邓铁涛治疗重症肌无力经验总结

1、 释病机,脾胃虚损,五脏相关

邓老潜心于东垣脾胃学说之研究已达20余年,对东垣脾胃之论既重继承,又重发展且善融汇各家之说,故对重肌无力之认识,有其独到之处。邓老熔《难经》虚损之说与东垣脾胃学说于一炉,认为重症肌无力与脾虚有关,但又与东垣所论之一般中气不足不同,而是因虚损致损,实为脾胃虚损。因脾胃居中焦,乃后天之本、气血生化之源、气机升降之枢。脾胃健运则饮食水谷能化生精微,源陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,内而五脏六腑、奇恒之府,外而四肢百骸、肌肉皮毛筋脉,皆得其养,形体始壮,神气乃昌。然或先天禀赋不足,或饮食饥饱失节,或形体劳倦内伤,或疾病失治误治,或病后失于调养,均要导致脾虚,甚则由虚致损。《难经.十四难》曰:"脏真濡于脾",此五脏相关之理也,先哲多引而未发。邓老独提出五脏相关学说,并论之甚详。邓老认为:从五脏相关之观点分析,重症肌无力的病机主要为脾胃虚损,此乃主要矛盾,亦为矛盾之主要方面。脾胃虚损则气血生化之源不足,肝乃藏血之脏,开窍于目,化源匮乏,肝血不足,肝窍失养,故重症肌无力除眼睑下垂外,常见复视斜视,是为脾胃虚损累及于肝。肾主藏经,"五脏六腑之精,皆上注于目而为之精"(〈〈灵枢.大惑论〉〉),今脾胃虚损水谷饮食不化生精微藏于肾,肾精不足,精明失养,则视物易倦。脾胃为气机升降之枢,气出于肺而根于肾,需脾于中间乾旋转运,使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则或枢机不运,聚湿生痰,壅阻于肺;或脾病及肾,肾不纳气,气难归根;甚或大气下陷,而出现气短不足以息,或努力呼吸,有似呼喘,或痰涎壅盛,气息将停,呈危在顷刻之肌无力危象。可见此时乃脾胃虚损,累及肺肾两脏使然。至若吞咽困难、构音不清,也莫不与此有关,个别重症肌无力患者尚有心悸、胸闷诸证。晚近的研究揭示重症肌无力可能伴有心功能损害,则是由于脾胃虚损、心血不足所致。

上述病机分析表明:重症肌无力之病机主要为脾胃虚损,由于五脏相关,脾胃虚损可进一步累及他脏。当然,心肺肝肾的病变,也可以反过来影响脾胃,形成相互影响,错综复杂的多维联系。然而其病机转化始终以脾胃虚损为中心环节,这就是辨证论治的着眼点。

2、 论证治,辨病辨证,执简驭繁

邓老强调,重症肌无力之辨证论治,必须既辨证又辨病,由辨病又再进一步辨证,通过辨证-辨病-辨证不断地深化。根据上述病机的认识,邓老认为重症肌无力辨证为脾胃气虚之证,辨病当属脾胃虚损之病,尤应注重"虚损二字",这对指导论治有重要意义。因虚损当补,虚损难复,需久治主能收工。在辨证辨病的基础上,进一步辨其五脏相关之证,以便抓住脾胃气虚这一主要矛盾,适当照顾其他兼证,打破脾胃虚损这个中心病理环节,使其他次要矛盾迎刃而解。至于重症肌无力病程中出现外感表证或危象等,次要矛盾上升为主要矛盾时,则又需权衡其标本先后缓急,随宜外理了。

邓老认为,不能辨证论治与辨证分型等同起来,有些人以为言辨证就必须分型,其实是一种误解。因为疾病的发生发展是千变万化的,并不能以几种分型印定眼目。即以分型而言,其本身也是不确定的。如果说,人们对疾病的认识,从辨证模糊到辨证分型是一种境界,那么,从辨证分型发展为抓主要证候(主要矛盾,其他随证治之)的辨证自由则是辨证的更高境界,是辨证分型的发展和升华,意味着从必然王国进入自由王国。解放初期,邓老运用脾胃学说治疗重症肌无力,认识还是模糊的,以后也曾作过辨证分型的探索。在几十年的临床实践中,邓老体会到应用〈〈难经〉〉虚损理论结合东垣脾胃学说,能更深刻地认识重症肌无力的病机,有助于抓住重症肌无力的主要矛盾,终于从辨证分型中超脱出来,进入了辨证分型自由的境界。这是值得重视的学术经验。

既然脾虚是重症肌无力的主要矛盾,根据《难经》"虚则补之"、"损则益之"、"劳则温之"之旨,脾胃虚损,五脏相关,当以补脾益气为治疗大法。邓老在长期的临床实践中体会到,用补中益气汤治疗重症肤肌无力本甚对症,但以通常之剂量,往往效果不明显。究其原因,乃对虚损这"损"字认识不足故也。有的人将重症肌无力分为若干个证型,各型又有不同方剂,表面上看起来很灵活,而实际上未抓住脾胃虚损、五脏相关之要点,邓老经过反复的实践、探索、总结,针对重症肌无力脾胃虚损之病机,摸索出以补脾益气治本贯穿始终,间用治标的一套治法,制强肌健力饮以统治之,并据五脏相关之理,随证加减以治其兼证。

强肌健力饮由黄芪、五爪龙等药组成,方中重用黄芪甘温大补脾气,尤妙在五爪龙一味粤人呼之"南芪",该药具北芪之功而性缓,补而不燥,于重症肌无力需大补脾气者,尤为相宜。此方来源于东垣补中益气汤,但又与补中益气汤有所不同,东垣原方药量偏轻,着意在升发脾阳,使脾得健运而补中气,强肌健力饮中黄芪之用量较大。乃专为脾胃虚损之病机而设,由于药量不同,虽然只增五爪龙一味,而益气之力成十倍增加,故为统治重症肌无力之主方。凡重症肌无力见眼睑下垂、复视斜视、四肢无力、咀嚼乏力、吞咽困难、或肌肉萎缩者,均可以此方治之。临床实践证明疗效甚佳。在临床运用时,可根据具体病情,略作加减。

复视斜视明显者,为脾胃虚损,兼肝血不足,可加何首乌(制)以养肝血,或加枸杞补肾以养肝。

伴抬颈无力或腰背酸软者,为脾虚及肾,加枸杞子、菟丝子以补肾,或狗脊以补肾壮腰。

腰酸、夜尿多者,加杜仲、桑螵蛸,固肾缩尿。肾阳虚明显者,酌加巴戟、淫羊藿。

口干、口苦者,加石斛以养胃阴。

吞咽困难,或吞咽不适者,以枳壳易陈皮,加桔梗,一升一降,以调畅气机。

舌苔白厚或白浊,为脾湿不化,加茯苓、苡仁以化湿。

咳嗽痰黏,加浙贝以化痰,或以三蛇胆贝末冲服,甚者可予猴枣散。

烦躁失眠或夜寐多梦者,加酸枣仁养心,夜交藤安神。

以上乃治重症肌无力之常而非其变。对于其变证,邓老也有丰富这经验,治疗常收到预期效果,兹略举一二。

2、 1重症肌无力兼外感

证见鼻塞流涕、咽痒咽痛、咳嗽痰黏,此时本缓而标急,当先治其标。邪之所凑,其气必虚,邓老认为重症肌无力乃脾胃虚损,纵有外邪,亦是乘虚而入,但补其中,益其气则外邪自退。一般不必妄自攻邪,攻则虚者愈虚,变证丛生矣。邓老常用轻剂之补中益气汤原方,酌加希莶草或千层纸或浙贝,二至三剂即可获效,为本病兼外感者立此一法。

2、 2重症肌无力危象

证见呼吸困难、痰涎壅盛、气息将停、危在倾刻,邓老常临危不惧,除嘱加强吸痰、吸痒等措施外,急插胃管鼻饲中药,或以中药灌肠,配合三蛇胆川贝猴枣散化痰,甚者辨证后以苏合香丸或安宫牛黄丸点舌,短暂使用以治其标,常使病人转危为安。曾参加7例8次重症肌无力危象之抢救,除1例由于呼吸衰竭死亡外,其余均获成功。

3、 遣方药,重用黄芪,独具特点

邓老不仅对重症肌无力之辨证有独到之处,在遣方用药方面,也极具特点:

3、 1重用黄芪

邓老用黄芪重达120克。因问其故,邓老谓:重症肌无力乃脾胃虚损之病,虚损犹坑堑,修复不易,故需重用黄芪以补之。东垣补中益气汤非不对症,但黄芪量轻,力量单薄则虚损难复。强肌健力饮从东垣补中益气汤变化而成,重用黄芪,量重则力宏,故临床效果甚佳。黄芪本作黄耆,李时珍曰:"耆,长也。黄耆色黄,为补药这长,故名。本经列为上品,一主补丈夫虚损,五劳羸瘦。"张元素谓黄芪甘温线纯阳,补诸虚不足,益元气、补脾胃。邓老善于吸取前人经验,融合自己的临床体会,倡重用黄芪以治重症肌无力,极具个人特色,这是邓老运用强肌健力饮的主法之一。

3、2补气必须行气

邓老经常强调:要用唯物辨证法思想指导临床实践,遣方用药亦然。在运用补气药时,需佐以少量之陈皮或枳壳行气,因补气则气滞,反佐行气可防止此弊,但行气之药量宜轻不宜重,重则耗气,反于病无补,故陈皮用量不过3g,仅为黄芪用量之1/40~1/20,这又是邓老运用强肌健力饮心法之一。

3.3学东垣,注意气血关系

气为阳,血为阴,阴阳相济,则气血相生.吴鹤阜云:"有形之血不能自生,生于无形之气。"而无形之气又必须假有形之血为依托,始能昌旺,所谓有形化生无形,即阴阳互根之理。邓老用药,常遵东垣制方法度,注意气血相生、阴阳互根之关系,在用大剂黄芪、党参补气时,常配一定量之当归或鸡血藤养血,或丹能以活血养血,俾气血相生,肌肉得以濡养。且补气药属阳,性多偏燥,当归质润,可制其偏,实一举而两得。

3.4善用广东草药

邓老治重症肌无力,喜用且善用广东草药,如五爪龙、千斤拔、牛大力等。五爪龙为桑科榕属佛掌榕之根,性味甘平(一作辛甘微温),功能益气健脾,补虚疗损。有人称之为南芪,以代北芪之用;但其性缓,补而不燥。在多种慢性病(如冠心病等)中,凡需补气者,则五爪龙为邓老常用之品。重症肌无力用之,不仅可增强黄芪大补脾气之功,而且又不至过温阳致燥,确为佳品,千斤拔为碟型花科千斤拔属蔓生千斤拔之根,性味甘平,功能补肝肾、壮筋骨,重症肌无力四肢乏力者多用之。牛大力为蝶形花科鸡血藤属牛大力之根,性平味甘,功能补虚益肾,理劳疗损。二药均为性味平和之品,又具补虚益肾之功,且价谦易得,可减轻慢性病人之经济负担,故邓老常用。

4.树信心,强调久治可以治愈

重症肌无力是顽固有慢性病,病情缠绵,经常反复,故患者常忧忡忡,心理压力极大;而医者也感棘手,以致一些西医认为此病只能临床缓解,终身带病。邓老在几十年的临床实践中。体会到重症肌无力只要治疗恰当,坚持久治,是可以治愈的。邓老早年经治的病人,有的结婚生子,至今二三十年未见反复。邓老强调:治疗此病必须树立患者医者之信心,《素问.阴阳应象大论》云:"思伤脾。"病者忧思不解,不仅可以直接伤脾,而且可以致肝气郁结、横逆脾土,加重已有之脾胃虚损。医者的心理状态也能影响患者。邓老临诊常欢颜劝慰,

向患者解释重症肌无力脾胃损伤之病机,使其对疾病有正确的认识和心理准备,树立战胜疾病的信心;告诫病人不宜看忧郁悲衰的报章杂志,宜阅读愉快幽默的文章;叮嘱患者在症状消失以后,还须坚持服药1~2年,以防复发,争取彻底治愈。一些对治疗丧失信心的患者,都为邓老乐观精神所感染,积极配合治疗,由于注意心理治疗,调动了两个积极性,不少顽固病例都逐渐得到康复。

5.临床验案

例一, 温某,女,25岁,1989年4月7日入院,住院号52987。因全身无力,伴复视,视物模糊4个月入院。患者于4个月前因反复患"流行结膜炎"后,渐觉全身乏力,行走易跌倒,上下公共汽车困难,伴视物模糊、复视,病情以午后及夜晚为甚。偶有咀嚼乏力。无吞咽困难及呼吸困难。3月13日本院肌电图检查:注射新斯的明前肌疲劳试验左三角肌平均衰减20.3%,左小指展肌平均衰减13.3%,注射新斯的明后1小时复查,左三角肌平均衰减13%,左小指展肌平均衰减11%,肌疲劳试验和新斯的明试验均阳性。入院诊断:重症肌无力(成人Ⅱa型)。中医证见全身乏力,视物模糊,咀嚼乏力,舌淡红,有齿印,苔薄白,脉细弱。诊断为脾胃虚损,辨证为脾胃气虚,法宜健脾益气,予强肌健力饮,方中黄芪用至120g。治疗112天,全身乏力、视物模糊及复视等俱消失。于7月27日出院。7月31日复查肌电图,肌疲劳试验阴性,肌电图检查结果与临床观察结果一致。出院后继续以强肌健力饮巩固治疗,恢复正常上班。

例二, 沈某,女,18岁。1989年7月14日入院,住院号为54923。因吞咽困难、构音不清4个月入院。患者于3月起出现吞咽困难,每餐时间约1~2小时,时有饮水反呛,继见讲话带鼻音,自感发音困难,甚则讲话断断续续。近来四肢无力,尤以活动后为甚。淡红,苔白,脉细弱。6月1日本院肌电图结果,肌疲劳试左眼轮匝肌平均衰减14.3%,左三角肌平均衰减15%,左腓肠肌平均衰减12.8%。入院诊断:重症肌无力(成人Ⅱb型),中医诊断:脾吸虚损,辨证为脾胃气虚,法当益气健脾,予强肌健力饮,北芪用至90g,病情日渐好转,北芪用量减至60g,最后45g。住院43天,吞咽困难、构音不清均消失,仅时感乏力。8月23日复查肌电图,肌疲劳试验左眼轮匝肌和左腓肠肌均无衰减,左三角肌平均衰减4%,疲劳试验阴性,于8月25日出院。出院后继续服强肌健力饮巩固治疗,现继续在大学二年级学习。