从孙思邈看医德

凡职业道德在医务界的,就是医德。全衔应称医生的职业道德。

谈到道德,中国人言之最早。《书・盘庚上》:"施实德于民",嘱普天之下第一人王帝尚且要施德于人。《易・乾》:"君子进德修业",把道德置于业务之上。《大学①》第一句就是"大学之道,在明明德"。所以这个德在包括儒家在内的炎黄子孙心中早就深深地扎下了根。

佛教的德,《法华经・序品》:"于诸佛所植众德本",《无量寿经①》:"消除诸漏,植众德本。"用佛门的话来讲,有了善根,不怕没有德。因为德是建立在坚不可拨的身、意、口三业之善根上的。孙思邈把佛教精神渗透到儒教中来,这个特点明显地反映在"先发大慈恻隐之心"(见《要方・大医精诚》)。他把佛家"与乐为慈,拨苦为悲"的《法华经》的"大慈大悲,常无懈倦"与《孟子・公孙丑上》的"皆有怵惕恻隐之心"巧妙地既硬凑而又协调地揉在一起。如此者还有"圣人之道,以慈济物"(见要方・胆腑・万病丸散》)等多处这样的手法。

道教的德,又不同于儒、释。《庄子・德充符》:"德充于内,应物于外",《庄子・天地》再进一步解释谓:"德人者,居无思,行无虑,不藏是非美恶"。用现代语来说,就是没有占有欲思想。《要方・大医精诚》中"邀射名誉,甚不仁矣","又到病家,纵绮罗满目,勿左右顾盼。丝竹凑耳,无得似有所娱。珍羞失荐,食如无味,��兼陈,看有若无"等等,都是道教教育出来的德,孙氏兼搜并蓄地移植过来。

孙氏吸收三教德的标准合而为一,形成了他具有完整和特色的医德。所以有人称他为"我国伟大的医学伦理学家",我看并不过份。说来或许不会使你相信,第一个人提出医德问题的,不是医生而是南朝・梁(502-557年)人杨泉②。在他的《物理论・论医》中谓:"夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明达理,不可任也;非廉洁淳良,不可信也。是以古之用医,必选名姓之后,其德能仁恕博爱,其智能宣畅曲解,能知天地神只之次,能明性命吉凶之数,处虚实之分,定逆顺之节,原疾疹之轻重而量药剂之多少,贯微达幽,不失细小,如此乃谓良医。"孙氏的医德思想,与此也十分符合,是否孙氏也读到斯文,那就无法考证了。

《素问・金匮真言论》明确提出:"非其人勿教,非其人勿授。"意思是对不适合为医者的人,不能把技术传授他。什么是不适合为医者的人,就是无道德者。

(一)两篇《大医》论

所称两篇《大医》论,是指《要方》第一、第二篇文章:①《大学》为《四书》之一,为儒家经典,相传春秋时(公元前505-前436年)曾参所撰。①《无量寿经》2卷,为净土三部经之一。

②杨泉,生卒失考,字祖德,魏晋间哲学家。辞官不仕,从事著述,今仅存残篇《物理论》。他上继王充学说,下启范填思想,是一位比较唯物主义的古代思想家。

《大医习业》(根据江户医学影北宋本)

凡欲为大医,必须请素问、甲乙、黄帝针经、明堂流注;十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对;张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张笛、靳邵等诸部经方。又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬;并须精熟如此,乃得为大医。若不尔者,如无目夜游,动致颠殒。次须熟读此方,寻思妙理,留意钻研,始可与言于医道者矣。又须涉猎群书,何者?若不读五经,不知有仁义之道;不读三史,不知有古今之事;不读诸子,睹事则不能默而识之;不读内典(原文作内经,误矣。今更正为内典),则不知有慈悲喜舍之德;不读庄老,不能任真体运,则吉凶拘忌,触涂而生。至于五行休旺,七曜天文,并须探赜,若能具而学之,则于医道无所滞碍,尽善尽美矣。有许多学者认为《大医习业》,是医学教育中医德教育的指南针。他强调培养和造就合格的医学人才之前,必须首先接受医德教育。而且孙氏更注意到加强业务学习,也是作为医德的后盾。一个业务水平不高的医生,光凭一个德字,是无法治病救人的。因之他要求业务的精通,就要以素问、灵枢、明堂・流注、本草、药对及张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张笛、靳邵等诸家学说来奠定结实的基础。旁通的龟五兆、周易六壬、阴阳相法来帮助思维。还要涉猎群书、五经三史、诸子百家来扩大视野。更主要的是不能"不知有仁义之道"!为什么要有仁义之道?孙氏又用佛家说教来解答谓"人为阳善,人自报之,人为阴善,鬼神报之。人,皆应于天"(见《翼方・养性・养性禁忌》)。此言的后半,又接近了董仲舒的天人合一论,这也说明孙氏的思想,结合儒、释、道三者为一体了。

《大医精诚》(根据江户医学影北宋本)

张湛曰,夫经方之难精,由来尚矣。今病有内同而外异,亦有内异而外同。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆者!

凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍烂,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若已有之,深心凄枪,勿避��,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼。其有患疮痍下痢,臭秽不可瞻视,人所恶见者,但发惭愧凄怜忧恤之意,不得起一念蒂芥之心,是吾之志也。

夫大医之体,欲得澄神内视,望之俨然,宽裕汪汪,不皎不昧。省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽日病宜速救,要须临事不惑,唯当审谛覃思,不得于性命之上,率尔自逞俊快,邀射名誉,甚不仁矣。又到病家,纵绮罗满目,勿左右顾盼。丝竹凑耳,无得似有所娱。珍馐迭荐,食如无味。��兼陈,看有若无。所以尔者,夫一人向隅,满堂不乐,而况病人苦楚,不离斯须,而医者安然欢娱,做然自得,兹乃人神之所共耻,至人之所不为,斯盖医之本意也。

夫为医之法,不得多语调笑,谈谑喧哗,道说是非,议论人物,炫耀声名,皆毁诸医,自矜已德。偶然治瘥一病,则昂头载面,而有自许之貌,谓天下无双,此医人之膏育也。所以医人不得恃已所长,专心经略财物,但作救苦之心,于冥运道中,自感多福者耳。又不得以彼富贵,处以珍贵之药,令彼难求,自炫功能,谅非忠恕之道。志存救济,故亦曲碎论之,学者不可耻言之鄙俚也。

有些学者又认为《大医精诚》,是阐明医术与医德的辩证关系。考精诚两字,孙氏是现现存存地取《庄子・渔父》:"真者,精诚之至也。不精不诚,不能动人"的精诚之至也而得。但其深奥的涵意还不尽于此。精是《论语・乡党》:"食不厌精",是要求业务的精通细致,精益求精。诚是《礼・乐记》:"著诚去伪,礼之经也",是指医德的真诚者实。孙氏强调这两者,必须兼而有之。不精则必然"今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆者"。不诚则是"含灵巨贼",反足以置人于死。只有"勿避��,一心赴救"之诚,才是"苍生大医"。用现代语来说,是病人有一线生机,医生要冒万分风险来抢救。

这里还有一种医德,虽然不属于对待病人的态度问题,乃是医生自己品德问题,不得在病人面前大吃大喝,高谈阔论,自我吹嘘炫耀,低毁别的医生,打击别人,抬高自己!

还有一个不为人所注意的是,医生因病投药,不该乱开贵重处方。现代的"人情方",是孙氏所无法看到的,如其孙氏而生活在现在,对此不知作何想法。

中医在几千年来,瓜瓞绵联不替者,医术与医德,也就是"精"与"诚"的一直起着相互促进的作用。在我国古代那一代不是以先进的医术促进了医学道德的产生和发展。反过来,凭高尚的医德,鞭策医术的更形提高而造福广大人民。两者相互因果、相互促进、相互作用,把整个中医事业的德泽常存,证明了孙氏"精诚"论点在中医事业中的巨大推动作用。

(二)五个规范

孙氏除提出了"精""诚"两大纲领之外,还罗列出具体的规范五条。

对医德的要求,有了权衡的准绳。他的五个规范,为:1.与病人要心连心首先强调"先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想"。有了这一个思想感情,然后势所必然地"见彼苦恼,若已有之,深心凄怆"而"勿避��,昼夜寒暑,饮渴疲劳,一心赴救"了。这是医德的核心,如能做到这点,则医生的心已与病人的心连在一起了。

后世《医说》(1224年)的"医者当自念"、"人身疾苦,与我无异。勿问贵贱,不择贫富,专以救人为心";《医学入门》(1575年)的"病愈而希望求贪,不脱市井风味者,欺也";《古今医鉴》①(1576年)的"今之明医,心存仁义,不论富贵,施药一例";《万病回春》②(1587年)的"凡病家延医,乃寄之以生死,理当敬重,慎勿轻藐";《医彻》③(1808年)的"惟心之既挚,则危之之际,痛痒悠关,""伊之属望既殷,非我救之而谁哉";《医医病书④》(1831年)的"有德者,必有不感之心"①《古今医鉴》16卷,明・龚信撰。其子龚廷贤作续编。

②《万病回春》8卷。明・龚廷贤撰。

③《医彻》4卷,清・怀抱奇撰。

④《医医病书》1卷・清・吴鞠通撰。

等等,都是紧步孙氏之意而加以发挥的。

孙氏不仅不是纸上谈兵式的谈谈而已,口上说了,还付之实际行动。一般人遇到大麻风病人,莫不避之不暇,而孙氏则对大麻风病人是"余尝手疗六百余人,差者十分有一,莫不一一亲自抚养,所以深细谙委之,且共语看"(见《要方・痔漏・恶疾大风》)。

《论语・雍也》:"伯牛有疾(麻风),子问之,自牖执其手。"孔子不避恶疾传染而与伯牛握手,这是为了"亲"。现在孙氏所接触的六百余人,不可能都是亲人,而他能"一一亲自抚养",就可以证实他的"皆如至亲之想"一言,是十足的兑现。

2.业务水平是医德的后盾《褚氏遗书①・审微》:"病有微而杀人,势有重而易治,精微区别,天下之良工哉。"他的意思是轻病庸医治之能死,然而即使重危病在良医的治疗下,亦能化险为夷。后《古今医统②・庸医连报》又作了补充性的解释谓:"医学贵精,不精则害人匪细"。这都说明医生仅仅有对病人一片热忱而没有一定业务水平来谈医德,也是司马相如举鼎③全属空话。真是《礼・表记》所谓:"口惠而实不至"的人,有什么用处。所以孙氏强调"今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆哉"!势必"虚者劳之,其弊万端","盈而益之,虚而损之,通而彻之,塞而壅之,寒而冷之,热而温之,是重加疾"而"徒有疗病之心,永无必愈之效"(见《要方・处方》,甚至"而望其生,吾见其死矣"!

心中有了病人,就应该努力提高自己的业务水平,精益求精,对诊疗工作极端认真负责。古代大医家不但自己身体力行,而且还要口诛笔伐,无情地鞭斥那些不学无术之徒。孙氏就是这样说:"按寸不及尺,握手不及足;人迎跌阳三部不参,动数发息不满五十,短期未知决诊;九候曾无仿佛,明堂阙庭尽不见察,所谓窥管而已。"(见《要方・治病略例》)因此,凡医术不高明,在辨证论治上任何那一个环节上失误,其后果是严重的。诚如张路玉所谓:"奕具战守之道,一子之得失,全局有关。医秉安危之机,一药之乱投,杀活所系。"(见《张氏医通・医门十诫》)故龚信慨然而叹,谓:"模糊处治,不察病原,不分虚实,不畏生死,孟浪一试,忽然病变,误人性命。"(见《古今医鉴・庸医箴》)

这一点《小儿卫生总微方论①》说得更为透彻地把孙氏思想阐明加注,谓:凡为医之道,必先正已,然后正物。正已者,谓能明理以尽术也。正物者,谓能用药以对病也。如此然后事必济而功必著矣。若不能正已,岂能正物,不能正物,岂能愈疾。今冠于篇首,以劝学者。

3.要有高度负责的精神①《褚氏遗书)10卷,南北朝・齐・裕澄撰,又名《尊生秘经》。有人说此书系萧渊所写而伪托褚氏的。②《古今医统》即《古今医统大全)100卷,明・徐春甫辑。

③司马相如(公元前179-前117年),字长卿,西汉辞赋家。以病丢官,常年患糖尿病,弱不禁风,故有"病相如"之称。力能举鼎,是项羽等大力士等人所为。

①《小儿卫生总微方论》20卷,作者无考,但知其为南宋以前的医学著作。书中较全面地总结了南宋以前的儿科成就。

《尤氏喉科》②里有这样一句与医德叛道而驰的话,谓:"此系危笃将殂,慎勿治之,以取谤怨。"(见《尤氏喉科・辨证》)这里所看到的是保持自己声誉而不关心病人死活的丑恶面目,应为人们所唾弃的。每当病人只要有一息之存,医生就应该全力以赴的抢救。一切为了病人,把自己的名誉得失置之度外,那里还容得你半点踌躇。所以孙氏强调要"不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜生命。见彼苦恼,若已有之,深心凄枪,勿避��,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救"来为危重病人抢救!倘若"苟心中不切,则视之易忽而审之不精,安能得病之本末,握而擒之"(见《医彻・心术》)的人,那是无法语之以医德。

4.不打击别人,抬高自己叶天士①、薛生白②,纵然文章千古,医誉万年,但终以叶氏的"踏雪斋"和薛氏的"扫叶山房"事而为两位大名医脸上抹了黑。用现代语来说,是"打击别人,抬高自己",也是医德大忌。

张路玉对此等丑人丑事曾予以无情抨击,谓:"游于艺者,咸赖声气之交通;�于谊者,尤为医林之切务。有互资相长之功,切磨相向之益。但今之道中,多于利而行,是不得不假借吹嘘之力。"(见《张氏医通・医门十诫》)雷少逸③对这种卑鄙行为更予以严厉批判,谓:"尝观世之同事,每多嫉妒,行行犹可,惟医道中最为甚焉。夫医以苏人之困,拯人之危,性命为重,功利为轻,而可稍有嫉妒哉!奈何今之医者,气量狭窄,道不求精,见一神其技者则妒之。妒心一起,害不胜言,或淫言百出,或背后破道。或前用凉药,不分寒热而改热;前用热药,不别寒热而改凉。不顾他人之性命,惟逞自己之私心。总使有道者晦,道行者不行,以遂其嫉妒之意。"(见《时病论・医家嫉妒害人论》)

以上不论张氏也好、雷氏也好,一句一字,都能扣人心弦而爽人肺腑。

欲知他俩的论点及洞察力从何而来?乃是从《要方・大医精诚》的"夫为医之法,不得道说是非,议论人物,炫耀声名,皆毁诸医,自矜已德"及"古来医人,皆相嫉害"(见《要方・序例・治病略例》)等警句中得来。孙氏为了恨透这批"相皆嫉害"的败类,故而不惜翰墨,挥其无情褒贬史笔把秦太医令李■①曝光示众(见《要方・序例・治病略例》),使这个千古罪人,在"述大典奋鸿之笔,藏名山骋直之词"②下无可遁形而遗臭万年。

5.痛病人之痛"现在看病、住院、找老中医也要开后门"的呼声,似乎已响彻云霄了。

南京电子管厂因恶性肿瘤而未到年龄的退休工人40份病退医院诊断证明书②《尤氏喉科》1卷。1957年上海卫生出版社版作尤乘所撰,实误。1983年江苏科技出版社版,为干祖望纠正真正的作者,为尤存隐。

①叶天士(1667-1746年),名桂,号香岩。先世自安徽歙县迁江苏苏州。与同时的薛生白,相互妒忌,乃名其书斋为"踏雪斋",因薛生白名雪。

②薛生白(1681-1770年),名雪,一号一瓢,清・江苏吴县人。与叶天士相恶,故名其书斋为"扫叶山房"。

③雷少逸(1833-1888年),名丰,一字存松,原籍福建浦城,随父辗转徙居浙江,先迁龙游,后居衢县。他是一位幼承家业,博学多能,长于诗文、善作书画、旁通星卜的一位名医。撰有《时病论》8卷。①典出《词林典腋・文事・史》,意思是流传百世的《史》书。

②同上。

中有39份是假的(见1982年3月25日第3版《人民日报》)。诸如此类,都是医生向病家伸手的最终产物。这种人间丑闻、医林败类,毋怪乎八百年后的张果就恨牙切齿地说"今之医者,急于声利,率用诡道以韧流俗,殆当穴坏挟刃之徒无异"(见《医说・医工报应》)。

孙氏在1300多年前,就谈到这个问题,如能遵守孙氏的"到病家,纵绚罗满目,勿左右顾盼,看有若无",否则即"人神之所共耻,至人之所不为"。我们为什么要如此?"盖医之本意也"。

孙氏提出的医德问题,既全面,又深入,的确切中时弊,效及将来,更使人惊讶的是,在两部《千金方》粹行之后(从682年算起)历距1307年后的《健康报》一篇署名本报评论员"做白求恩式的革命者"社论中痛心指出"首先选择医德医风这个群众敏感的问题为突破口,教育职工树立良好的职业道德。为群众服务的观念淡薄了,出现了一些医德医风'滑坡'现象"(见1989年7月22日第一版),与孙氏两篇《大医》遥遥呼应,何其伟大乃尔!