《零起点学中医》学习笔记05——第五讲望闻问切【神圣师工】

望而知之谓之神;闻而知之谓之圣;问而知之谓之师;切而知之谓之工。
通过对外在表象的观察,来推测内在本质变化的方法,在生活中经常用到。
同样的方法,用在人体上,就形成了中医诊病最常用到的望、闻、问、切这四种方法。
通过对面色、舌象的观察,通过对患者声音的聆听,对病情发展的询问,以及对脉象、包块、皮肤等的切按,
中医可以据此判断出人体内发生了怎样的变化,应该如何进行调治。
中医是一门实践性很强的学科,四诊方法更是需要不断在实践中操练才可以真正掌握。
中医要入门,请先从身边的实践开始,发现问题,思考问题,寻求解法,付诸实践;一法通,百法通。
四诊要运用,少不得生活中的悉心体会,多观察,勤辨析,用心体验,熟能生巧。
理论可以学习,能力只能练习。

一、望诊——望而知之谓之神
神与形相对,色与泽相合,形与态相应。
神藏于内,形见于外;查色可辨虚实寒热,观泽可判善恶死生;形主静,态主动。
(一)望神
神是深藏在心中的,而眼睛是心灵的窗户。【眼 --> 心 --> 神】
神通过眼这扇窗户,来感知世间万事成物;医生通过眼这扇窗户,来体察神强弱盛衰。
刚毅果敢的人,眼睛里带着威严;温良恭谦的人,眼睛里带着和蔼。事实上,动物眼中,一样流露着神的讯息。
神出现异常时,会出现一系列表现。如:焦虑、恐惧、烦躁不安;突然昏倒,不省人事。
神无形,但它的工作却是十分繁重。一天这中,神只是在熟睡后,才会得以休息,但连篇的梦魇还会经常打扰神的安宁。
神很忙。在神忙碌的身影背后,有一位非常贤良的妻子,时刻不离神的左右,在最大程度的为神提供营养支持。这位贤妻,名叫精血。
我们每天摄入的饮食物,通过消化吸收,最终转变为精血,贮藏在五脏,来支持神的工作。【精化气,气充神】
夜幕降临,昏昏入睡后,神停下脚步,回到家中,心就是神的家。【心藏神】
妻子精血呈上可口的饭菜,神尽情享用,补充一天工作所消耗的能量。【心主血脉】
神也会生病的。
当妻子精血体弱,无法提供充足的营养支持时,神会不安,因为亲人染疾,表现出来的就是焦虑、恐惧。
当妻子暴戾,牢骚不断,喋喋不休时,神会烦躁,因为家庭不睦,表现出来就是声高气粗,烦躁易怒。
当痰火诸邪上攻,蒙蔽心窍时,神会重创不用,或者闭阻家中,或者无家可归,表现出来就是突然昏倒,不省人事。
(二)望色
望色历来是中医诊法中的重头戏。
《内经》讲诊法,常常色脉并举,而色在脉前,足见古人对望色的重视。
五色是青、赤、黄、白、黑,与五行相对应。中医正是根据这五色,对人体内的状态进行推测的。
每个人的面色、肤色都有自己的基本色,称为主色,主色反映的主要是人的体质。
主色只要是正常健康的颜色,都会表现出两个特点:明润、含蓄。
明润相对是晦暗;一明一暗,一润泽;一枯晦。
含蓄相对是鲜明;含蓄则内敛,鲜明则外显。
当一个人的面色肤色发生了改变,往往就意味着某些疾病正在悄悄地发生发展。
当五色不是以常态的形式出现时,它们通常都代表着不同性质的疾病。
青色往往表示气滞、疼痛。肝主疏泄,肝病则气机畅达不利,气滞血瘀则疼痛生。
临床常见的疼痛,如心绞痛,患者多见面色青黑,手足青冷。
赤色往往表示热证。高热时、大怒肝火盛时,人常表现出满面通红。
局部痈疮的颜色,如果为红色,多属热盛,反之色苍白暗淡都,多属虚寒痰湿。
黄色往往表示脾虚,湿盛。发黄的面色,看上去就给人以虚弱的感光。
多属长期脾胃运化不利,气血化生无源,脏腑肌肤失于濡养所致。
此外,黄疸时出现一身面目俱黄的表现,中医认为主要与湿有关。
黄色为土之本色,脾虚、湿盛皆土之病。
白色往往表示虚证。气虚、血虚、阳虚,都可以出现面色发白。
气虚的白,就像下白面的馒头;阳虚的白,就像纯色的刨冰;血虚的白,像陈旧的白纸。
黑色往往表示肾虚。黑色为肾之本色,脏虚则本色见。
青春期小男孩,身体精瘦,面色焦黑泛黄,眼窝处尤其黑色明显。
原因多由生活失于节制,通宵刻苦钻研网络游戏,肾精极度消耗所致。
(三)望形
从形体可大致分为:胖、瘦、适中三种。
一般来说,偏胖的人,多属阳虚、痰湿体质;偏瘦的人,多属阴虚、火热体质。
所谓“肥人多痰湿,瘦人多虚火”。
锅中盛水,锅底生火,火令水温,蒸汽徐出;水不断续,火不断添;气化不灭,生生不息。这就是人体的生理过程。
阳虚,则锅底之火力不足,水温不够,蒸汽不出;随水续入,水温更低。于是,锅中水量增多,温度却越来越低。从而形成痰湿、肥胖。
阴虚,则锅中之水量不足,水温过高,蒸汽大出;水入即化,难以成形。于是,锅中不温升高,水量却更少。从而形成虚火、体瘦。
(四)望态
形主静,态主动。
引起人体动作异常的最常见的邪气,是风邪。
帕金森手足震颤,头部摇晃,与风吹杨柳之态相仿。中风后昏迷不醒,半身不遂,口眼歪斜,也狂风过合房毁树折相似。
(五)望舌
舌诊是今天中医临床最常用到的望诊方法。
舌象大体包括舌质和舌苔两部分。
舌质倾向于代表人体的正气,而舌苔倾向于代表体内的邪气,但也有例外。
舌头外面一层薄薄的、白色的苔状物,就是舌苔;舌苔下隐隐见到的淡红色舌体,称为舌质。
A. 观察舌质,着点三点:
(1) 大小
正常的舌体大小适中,不胖不瘦。
胖大的舌头,多表示阳气的不足;瘦小的石头,表示阴血的不足。与“肥人多痰湿,瘦人多虚火”相似。
(2) 颜色
正常舌质颜色淡红,表示气血充盈调和。
舌质色红,表示有热;红色越深,热越盛。
舌质色淡白,表示阳气不足;颜色越淡,表示阳气越虚。
舌质色黯,表示气血运行不畅;颜色越黯,甚至呈淡紫色,表示血行不畅越严重。
(3) 津液
正常舌表面津液适中,不多不少。
津液过多,表示阳气不足。最来重的津液多,呈水状,舌头伸出,津液即下流,是阳气大虚之象。
津液偏少,口舌干燥,多是由燥邪或火邪伤津而成。
B. 三种病理舌象
(1) 齿痕
齿痕就是舌两侧出现的牙印,往往与胖大舌同时出现,即舌体胖大,舌边有齿痕。多表示脾气虚,湿盛。
如果齿痕明显,舌体却并不胖大,甚至偏瘦,则表示气血之不足。
(2) 裂纹
一种比较细小琐碎,多表示阴血不足;一种位于舌体正中,纵深向大裂纹,表示气虚。
(3) 瘀点
舌体上出现的瘀血点,小的称点,大的称斑。表示体内有瘀血停滞。
如果见到瘀点,一定请患者将舌向上卷起,看看舌下络脉的情况。
舌下络脉位于舌底根部,左右各一,色青黑。
瘀血停滞时,此脉往往粗大怒张,可以根据其粗细,判断体内瘀血的严重程度。
C. 舌苔的观察,主要从薄厚、颜色和质地三个方面着手。
(1) 薄厚
正常舌苔薄薄的一层蒙在舌全上。
如果舌苔增厚,往往表示体内有实邪停聚。
感冒初起时,邪气尚浅,舌苔较薄;随着邪气入里强盛,舌苔会逐渐增厚。
(2) 颜色
正常舌苔色白。
寒邪侵袭时,苔色也是白色。苔色黄,则表示有热;黄色越深,热越重。
外感风寒邪气初起,舌苔薄而色白;随着邪气入里化热,恶寒消失,身热明显,咳嗽加重,舌苔也会随之变得黄厚。
(3) 质地
正常的舌苔薄白湿润,不密不疏。
最常见的异常质地的舌苔,叫做腻苔。
舌苔细腻致密,融合成片。可薄可厚,可白可黄。通常表示体内有痰湿停聚。
D. 很有代表性的异常舌苔——地图舌
舌苔布满整个舌面,从而出现成块的剥落现象,使整个舌苔看上去像地图一样。
这种舌象,常表示胃气胃阴的不足。
舌与消化道直接相连,舌苔的成片剥落,可以推知肠道表层结构出现异常,消化力随之不足。

二、闻诊
听而知之谓之闻,嗅而知之也是闻。
中医的闻诊,主要指耳听的方法。
咳声表浅,有力,属实证;咳声深沉,少力,属虚证。

三、问诊
(一)系统问诊——对患者一般状况的常规了解
古人有《十问歌》传世,实际上就是把问诊常规编成歌赋形式,便于初学者掌握。
最常见的几项内容有:饮食、二便、睡眠、诊治经过。
饮食
中医治病与西医不同,核心的策略是帮助患者,开展以患者为主体的自救行为,所谓“病为本,工为标”。
既然患者自身的修复能力是主体,那么保护、扶助人体的气血,就是医生首先要考虑的问题。
而气血的来源,主要在于饮食物。
中医自古就崇尚“保胃气,存津液”的治疗原则。就是保护好患者的脾胃,不要过度消耗人体的气血津液。
问诊先问饮食状况,就是希望了解患者当前的胃气强弱,定下用药的基调。
能食者胃气盛,不能食者胃气弱。
对于邪气偏盛的患者,胃气强则可急攻,胃气弱则须减量。
对于虚损的患者,胃气强则可考虑峻补,胃气弱则必须缓图。
胃气不但承担运货水谷的重要职务,药物的消化吸收也必须依赖于胃气。
胃气不足,又攻伐太过,则胃气更损。胃气不足,则补益之药难得运化,从而出现虚不受补的现象。

二便
二便对人体健康的意义十分重大。如中风患者,神昏3日不醒,五天未大便,急以大承气下之,得便而后神清病转。
人体通过二便,将代谢谢废物排出体外。
如果排出不得,废物滞留在体内,再好的药物也难以发挥其治疗作用,当务之急是通利二便。
如果二便过于通利,出现腹泻,小便过频等现象,又必须及时处理,不让体内的精微物质过分外泄。
当然,不论通利还是固摄,治疗的方法都不仅仅是简单的,见便秘就用大黄、番泻叶攻下,见腹泻就重要补益固涩药来止泻。如此,则常令虚者更虚,实者更实,出现误治。

睡眠
睡眠对神来说,意义非常重大。
人只要处于清醒状态,神就在工作;思考问题,神就在繁忙地工作。人体的一切活动,都离不开神的总统协调。
如果忙碌一天的神,在晚上仍然得不到充分的休息和滋养,长此以往,神的能力就会越来越差,神管理的脏腑也有可能出现功能异常。
由神的异常导致的症状有:焦虑、恐惧、失眠、异常发热感、头痛、大便失常等。
失眠大体可以分为三类,一是入睡困难,二是睡眠浅梦多,三是早醒后无法继续入睡。
入睡困难,多属心火所致。神欲入心,但心中有热(多思辗转即是热象),神喜清净,入心不得,从而出现入睡困难。
睡眠浅梦多,多属肝血虚所致。神入心,魂入肝,神魂多并行出入。肝血不足,魂无法得到充分的滋养,在体内游荡不安,就是做梦。
早醒后无法继续入睡,多属肾精不足。老年人经常出现这类表现,就是年老肾精亏损所致。

诊疗过程
人是非常复杂、精微和宝贵的。任何医生都可能出现误诊误治的情况。
详细询问患者既往的诊治经过,了解以往医生的诊断、治疗思路,哪些有效,哪些无效,可以最大限度的为本次治疗提供有意义的参考。

此外,对于女性患者,经血、白带的情况都是必须问的。

(二)特定问诊——围绕主症的特定问诊,以掌握主症相关的具体信息
如问诊头痛患都,需要围绕头痛主症,进一步询问其疼痛部位、时间、性质、原因等。
对于各科疾病,专门的问诊内容太过庞杂,不可能一一讲到。大致有:
了解病程长短,以判断病情轻重;
了解病变部位;
了解疼痛性质;
常规问诊;
女性必问经带;

四、切诊
切诊包括的内容很丰富,比如感触皮肤温度,按循腹部包块,以及腧穴按压寻压痛点等。但今天更多人感兴趣的是脉诊。
中医脉诊历来被认为是中医四诊方法中最为精妙高深的一种。
古代悬丝诊脉的传说流传很广,就是对脉诊神秘化的一种表现。
脉诊法有很多流派,影响最大的,是按照李时珍《濒湖脉学》的27部脉诊断法。
(一)脉诊的基础知识
1. 诊脉前提
诊病是一项精神高度集中的工作。无论医生还是患者,都必须凝神静气,中医所谓“治神”就是这个意思。
如果刚刚经历车马劳顿,需要先行休息,等到气息平定,心绪坦然之后,方可诊脉。
2. 诊脉部位
诊脉部位,中医称为寸口,位于手腕内侧前缘桡动脉搏动处。
腕后高骨(即桡骨茎突)在确定具体诊脉部位时非常重要。
高骨前方动脉搏动处称寸;高骨后方动脉搏动处称尺;高骨正对的动脉搏动处称关。
3. 诊脉手指
医生通常用食指、中指、无名指,分别放在患者寸关尺三部上进行诊脉。
医生需要根据患者的高矮胖瘦,调整自己手指分布的距离。
诊脉时,以手指末端接触患者寸口脉,因为指端的感觉最为灵敏。
4. 诊脉三法
按照手指用力轻重的不同,诊脉分为浮取、中取、沉取三法。
所谓浮取,就是手指刚刚触及寸口皮肤,脉即可得;
如果浮取不得,医生手指加力按压,得脉即为中取;
仍取不得,手指继续加力,在筋肉深层方可得脉者,是为沉取。
所谓得脉,不一定感觉到脉动就是得脉了。
医生需要通过浮、中、沉三法,体察指下脉象最充盛有力的状态,是在浮、在中还是在沉取的层次出现,才可以称为得脉。
有些脉象如浮脉,浮取即得,但中取甚至沉取也可以得到;不过,总以浮取时得到的脉象最为充实有力,即属浮。
(二)中医诊脉,诊什么——浮沉、迟数、虚实、粗细
中医师将三个手指放在寸口上,究竟在体会什么呢?体会脉的浮沉、迟数、虚实、粗细。
1. 浮沉
浮沉是指脉象的深浅部位。
浮取即得,沉取反而脉动减弱,即为浮脉。浮脉常表示有外邪在表。
外感风寒时,脉象就是浮脉,可以体验下浮取即得的感受。
所谓沉脉,是浮取中取皆不可得,必须沉取深层才可得的脉象。
沉脉多表示里证,有力为实,无力为虚。
2. 迟数
浮沉是指脉跳次数。
古人发明的计量脉动次数的方法,是医生的一呼一吸,患者脉动四次,属正常。
少于四次,为迟脉;多于四次,为数脉。
迟脉多主寒,数脉多主热。
3. 虚实
虚实是指脉动力度。
主要反映人体气的充盈状况。气盛则脉动有力,气虚则脉动无力。
当精神饱满,气力充足时,往往干劲十足;而气不足时,四肢倦怠,连话也懒得说。脉也一样。
此外,脉象有力,也可能是一种邪盛的表现,无论寒邪、热邪,都可令脉有力。所不同者,寒则迟,热则数。
4. 粗细
粗细就指脉的形态。
正常脉象,粗细适中。
过于洪大有脉象,常见于实热证。细小如丝般的脉象,常见于阴血虚的患都。
气血充盛,则江河浩荡,在脉则充盈;阴血虚少,河流干涸,脉道不充,则脉细小。
几种常见的脉象
1. 弦脉
弦,即琴弦,只需要将手指放置琴弦上,即可感知此脉。
弦脉,是临床非常常见的一种脉象。当一个人心情不爽时,就经常会出现弦脉。
弦脉为肝病主脉。另主寒证,痛证。
2. 滑脉
往来流利,如珠走盘。这是对滑脉形状的经典描述。
滑脉大体有两种,一种与数脉相近,脉动次数快且流利,表示阳热或食积;若次数不快而流利,多表示痰湿内停。
3. 革脉
革脉是非常有意思的脉象,只要遇到一次,就会留下终身的印象。
浮取即得,且坚硬如鼓皮;但加力中取后,脉形中间一下变得空虚无物,而边缘仍坚硬依旧。
主病在“男子则亡血失精,女子则半产漏下”。
亡血,大出血;失精,严重遗精,或房劳过度;半产,即流产;漏下,即月经量大,淋漓不断。
阳气无形,需要依附于阴血物质上才不致耗散,所谓“血为气之母”。
现在阴血物质大量耗失,气无从依附,浮越于脉上,则见浮取之坚硬如鼓。但内部空虚,故按之则见中空。
(三)脉诊的意义
1. 判断病性
疾病的性质,不外乎寒热虚实。这些病性的差别,在脉诊上多可以进行判断。
寒则脉迟,热则脉数。气虚则无力,血虚则脉细;有实邪则有力。
2. 判断病位
病位可以从两个方面来理解:一是表里,二是脏腑。
外感表证,脉多见浮;内伤里证,脉常见沉。
另,左右手之寸关尺,各自有自己代表的脏腑器官。
左手寸关尺,代表心肝肾(阴);右手寸关尺,代表肺脾肾(阳——命门)。
心肝二脏,一主血,一藏血,所以左脉以候血之病;肺脾两脏,一主气,一生气,所以右脉以候气之病。
3. 判断病势
脉象从浮转沉,且症状加重,是表邪入里;脉象从沉弱无力,转起而有力,是正气来复。
通过对脉象的把握,可以判断疾病从表入里,从里出表的走向;疾病从实转虚,从虚转实的变化;以及从轻加重,从重减轻的趋势。
(四)如何诊脉
临证诊脉时,基本的步骤是怎样的呢?其实,诊脉没有一定之规。
(1) 首先三指用力均匀,浮取三部寸关尺;继续齐力中取。这样,可以发现浮脉和弦脉。
(2) 接下来,将注意力凝聚在一个手指末端,用浮、中、沉三法,在寸关尺每一部脉上依次探寻体察。
(3) 诊脉时间以探清脉象为度,一般单手不少于1分钟。
(4) 诊毕,再诊另一手,过程相同。
再次强调,中医是一门实践性很强的学科,四诊方法更是带有鲜明的实践特征,而绝不仅仅只是知识。
对四诊方法的掌握,必须依赖于亲自的实践和体验。