雪花医案第15期--鼻咽癌患者14年后消瘦缉凶

周XX,女,44岁,14年前因“发现右颈部肿块1月”,于湖南省肿瘤医院完善相关检查诊断为鼻咽癌(具体不详),并行放疗及2周期化疗(具体不详)。后患者间断复查,病情尚稳定,近半年体重突然下降10斤,由此入院。入院后立即锁定了几个引起消瘦的“犯罪嫌疑人”,头号“嫌疑人”:鼻咽癌放疗后复发。二号“嫌疑人”:肠胃炎进食少,营养不良。三号“嫌疑人”:甲亢。四号“嫌疑人”:结核等消耗性疾病。进院后询问病史,发现患者食欲可,每餐至少3两饭,大便可,一日一次。这么说二号“嫌疑人”的犯罪可能性最小,患者不是有鼻咽癌病史吗?马上把注意力集中到一号“嫌疑人”身上,查鼻咽部CT、胸片、腹部B超,肿瘤标志物,均正常,基本排除一号“嫌疑人”犯案可能,查胸片正常,结核抗体阴性,患者无发热盗汗等全身中毒表现,说明四号“嫌疑人”也很可能是清白的,这样目光马上集中到了三号 “嫌疑人”,可体查未见甲状腺增大,立刻查甲功检查,结果示FT4:4.18pmol/L TSH:5.84uIU/Ml,这怎么可能,患者没有甲亢,反而有甲减,甲减的临床表现应该是体重增加呀,难道这是一起基因变异的事件,还是有另外有凶手没有被我们考虑在“嫌疑人”中呢,但不管怎样,既然甲减,先给予优甲乐补充甲状腺素再说,仔细查看舌象,舌边红肿中开裂(见图一),一看就是肝郁脾虚的舌象呀,再看脉象,为弦脉,患者的消化功能不应该很好吧,再仔细询问,患者每餐3两不假,大便一日一次也是真的,只是每天的大便都是先结后溏,这提示患者可能有结肠炎,每天的吸收不好,建议肠镜检查,患者拒绝,没办法,先给予中药治疗呗,给予平胃散加保和丸加减方,方见下:
延胡索18克 神曲15克 茯苓15克 火麻仁20克 法夏12克 陈皮15克 莱菔子20克 厚朴12克 枳壳10克 蒲公英15克 玉竹12克 生地20克
口服中药一个月后患者体重增加5斤,大便正常,再无先结后溏的表现。查看舌象,舌边已无红肿,但舌中仍可见裂纹(见图二),治疗在原方上去厚朴、枳壳,加沙参20克、麦冬20克滋养胃阴,建议继续服药,继续追踪。
(临床工作需要严谨的工作作风,细致的工作态度,这就要求医生在临床工作中必须要绷紧自己的神经,稍微一放松,就可能在工作中出现漏洞,就有可能给患者带来经济上的损失,或是身体上的痛楚,甚至还有医疗纠纷的风险,所以在医患关系日益紧张的今天,临床医生大多是在绷紧神经的状态下完成一天的临床工作,但精神太紧张也容易出错,所以有的外科医生喜欢在手术间隙开开玩笑,放松自己,同时也缓解一下整个科室沉重的气氛,而我们内科医生,特别是肿瘤科医师,碰到晚期肿瘤病人要放松心情是万万不能的,可碰到一些治疗效果好的患者,或是肿瘤患者肿瘤以外的小毛病,我们倒是喜欢放松放松,像这位病友,鼻咽癌治疗后14年了,效果还满意,所以我们换一种心情,客串一把福尔摩斯,把医生治病的治疗思路,换成破案的推理思路{其实医生在日常的诊疗过程中经常会用到这种推理思路},这样即放松了一下我们脆弱的小神经,又帮患者解决了问题,还过了一把侦探瘾,虽然谈不上什么成就感,但也算是自娱自乐吧。)