逼出来的马鞍山医改:集团化探路“管办分开”

逼出来的改革

经过几番比较,马鞍山市民陶钧最终还是和妻子决定在市妇幼保健院生孩子。“尽管我们集团内部的医院也有妇幼保健机构,但综合起来,市保健院在专业方面还是我们这个城市最强的,为了妻儿,我选择最好的医院。”陶钧说。

这看起来是一个奇怪的决定:按照正常的逻辑,生孩子本来就应该在妇幼保健院。

这正是陶钧马钢职工身份所带来的尴尬。尽管马鞍山市有人民医院、中医院以及妇幼保健院等市属医院,但马钢集团所属的马钢医院(2005年更名为马鞍山市中心医院)还没有实现与其他市属医院的医保并轨,如果要想通过医保报销,马钢职工只能选择在集团所属的马钢医院就医。陶钧的选择也就意味着孩子出生的花费都必须自负。

“我们一直都在呼吁集团医保与市属医保实现并轨,我们看病就医的选择余地也能大一点。”陶钧无奈地告诉记者。但从集团相关部门传出来的消息令人沮丧:一直在进行沟通,暂时还没有什么头绪。

一直以来,因为钢铁而建市的马鞍山市,马钢医院承担起了该集团近10万职工外加20万家属的医疗就医问题。这30万人几乎占到了马鞍山市市民总人数的一半,以至于在马鞍山市进行医改之前,马钢医院在该市医疗市场的龙头老大地位多年都未被撼动过。

即使通过改制从马钢集团剥离之后的马鞍山市中心医院,马钢集团职工医保还是只能通过这家医院报销,加上老国企医院长期以来形成的一些积弊,如服务意识相对差、医疗价格不合理等问题,使得集团内部员工对这种现状存有不满。

马钢保护性医保规定,也直接导致了马鞍山市属医院的发展长期面临停滞,医疗市场甚至萎缩。在改革之前的2008年,有一份该市的统计资料给政府敲响了警钟:截至2007年底,市人民医院、市妇幼保健院、市中医院以及市传染病医院等4家医疗机构中,除了市妇幼保健院的运行状况稍好之外,其他三家医院均负债经营。4家市属公立医院总负债16336.47万元,资产负债率为49.69%。马鞍山市人民医院已经连续三年亏损,市中医院更是累计负债2816万元,已到了资不抵债的地步。

马鞍山市靠近长三角经济区的边缘,属于安徽省经济发展比较靠前的地区,2008年城市居民人均可支配收入18330元。经济的发展直接带动了老百姓收入的提高,对于医疗服务水平和技术需求也提出了更高要求。

按说,这种经济状况下,城市的医疗市场应该不成问题。但马鞍山的区位也让当地的卫生主管部门忧心忡忡:马鞍山市到南京和芜湖均只需要半小时路程,而两地的医疗水平均超出马鞍山,那些非马钢系统的市民可选择的余地则不只是马鞍山的市属医院了。夹缝中的马鞍山公立医院,医疗服务半径受到多方挤压。

“市属公立医院的境况变得岌岌可危。不改革,生存都将面临困境。”时任马鞍山市卫生局局长何少锋后来说。

2002年,当时的马鞍山市委书记和何少锋在一次谈话中,明确提出“希望马鞍山能够打破现有机制进行改革”。

改革的突破口就选在了整合市属的医疗资源,将全市的医疗资源集中在一起,实行集团化管理。“在公立医院改革如火如荼的今天,到处都在搞医疗集团化,而在2007年前后,这种做法还是有很多争议的,马鞍山首吃螃蟹的做法自然也引起了高度关注。”今年的全国卫生工作会期间,当时全国医改试点城市名单尚未公布,安徽省卫生厅厅长在接受本报记者采访时就自信地表示,马鞍山的改革措施有望使其成为全国医改试点城市之一。

2008年6月,马鞍山市属5家公立医院被纳入正式组建的马鞍山市立医疗集团,时任卫生局局长何少锋走马上任医疗集团总院长,“这是一场从夹缝中逼出来的改革。”何总结说。

集团化探路“管办分开”

如何选定突破口?马鞍山市有关部门曾认真地分析了自己的实际情况。

“如果财政投入能增加,那么谈改革就没有意义了。”何少锋认为,新医改方案对公立医院改革的描绘只是一个方向而已。对此,“在国家财力有限的情况下,不可能寄希望于通过加大财政投入来解决所有问题。即便是财政投入增加了,医院内部的竞争机制也还是需要的。医院只有发展了才能体现公益性,如果自身发展不好,那么讲公益性是不现实的,大谈增加政府投入也是不现实的。”

2008年2月,马鞍山市委、市政府下发 《关于深化全市卫生事业改革和发展的若干意见》,并明确改革的第一步是组建马鞍山市市立医疗集团。

根据规定,市立医疗集团是马鞍山市政府直属正处(县)级事业单位,通过整合现有的市人民医院、市妇幼保健院、市中医院、市传染病医院以及市昭明社区卫生服务站等5家公立医疗机构,同时解除这5家医疗机构与市卫生局的隶属关系,也就是说卫生局不再是医院的老子。

这实际上就是“管办分开”,但如何解决好管办分开后公立医院的发展问题,曾经是新医改方案设计者们面临的一个共同难题。

为了合理确定政府与事业单位作为不同组织在公共服务中承担的责任,马鞍山市决定通过“立体化、纵向化发展,形成以大型综合性医院为核心、专科医院为特色、社区服务中心乃至中心乡镇卫生院为依托的、不同层次的医疗联合体”。

市立医疗集团作为政府为社会提供医疗服务的执行机构,履行政府办医职能;市立医疗集团为独立事业法人,实行人、财、物的统一管理,市属5家医疗机构作为集团下属分支机构。这为今后进一步明晰产权,科学地建立公立医院法人治理结构提供了体制上的保证。

但这次改革之后,马鞍山市相关主管部门也遭遇了一些阻力,一些担心改革会影响自身利益的反对者开始在市里的一些公园里贴大字报,甚至有人直接通过自己的关系向卫生部告状。

何少锋承认这段时间承受了巨大的压力。“政事分开、管办分开是国家制定的医疗卫生体制改革的主线,借此可明确公立医院的职责是组织生产公共服务,而卫生行政部门则以依法监管方式,保证公共服务被提供以及提供的公平性。”离开卫生局局长的位置一年多后,何少锋对卫生行政部门定位的认识更为明确。

医院“去行政化”

成立了市立医疗集团,并不意味着改革就能成功,而是在集团化的平台下,如何认清阻碍发展的积弊和现实的困境,然后再去寻找有效的对策来改善。为此,马鞍山医改的制度设计者们从医疗集团内部开始“手术”。

首先市立医疗集团对原本基础薄弱的几家公立医院进行优化、整合,先后组建了药品器械采购管理中心 (以下简称药管中心)、临床检验中心和信息中心等三个中心。

药管中心将集团内5家医院的现有药械科划入管理中心,其人、财、物和相关业务由药管中心统一管理。5家分支机构的医院药械人员人事、工资等关系全部划至药管中心。药管中心是集团的分支机构,也是目前唯一一个拥有独立的法人地位的中心。

药管中心的成立,实际上就是要切断医生与药品回扣的灰色链,探索通过资本运作来增强自身的造血机能。

“药管中心对市立医疗集团4家医院检验试剂366个品种进行了集中招标采购,最终12家企业的195个主要试剂品种的中标价,相比2007年招标价有明显降低,2009年下半年的统计数据显示,其中国产试剂最高降价幅度达50%以上,而进口原装试剂也下降了5%至15%不等。”药管中心负责人介绍。

另外集团内实行去行政化管理,也是马鞍山医改的一个重要变化。“原来医院的处级干部都是由市委组织部考察任命,这次我市的公立医院改革不仅取消了医院的行政级别,而且还将医院院长的任免权交给了市立医疗集团。如果不取消医院行政级别,不在医院‘去行政化’方面做出实际变革,那么资源整合就是一句空话。”何少锋说。

马鞍山市人事局现在也认可了他们的级别管理。这样一来,只要是工作岗位需要,集团都可以对人力资源这块进行自主安排,能上也能下。

隐忧

马鞍山市卫生局的一位负责人承认,该市通过医疗集团化来推动公立医院改革,一开始是带有 “一定私心的”,即通过改革来盘活濒临困境的市属医疗机构,整合医疗资源来实现资源的合理化配置,打破马钢医院一家独大的局面。从改革的实际效果来看,改革初期的目标基本达到了。

据马鞍山市市立医疗集团财务部部长白敬清介绍,2009年上半年,市立医疗集团实现收入15987.63万元,同比增加1668.83万元,增幅为11.65%;净资产同比上升15.59%。市立医疗集团业务收入首次超过了马钢医院。

但马鞍山市立医疗集团总院长何少锋总有一种危机感。在他看来,目前,马鞍山市医院的经营状况,才刚刚走出谷底,还没有完全走出困境。“以绩效分配制度为核心的运行机制改革,也是刚刚跨出第一步,需要进一步拓宽,岗位绩效考核体系还需要进一步完善。医疗设施和装备仍然比较滞后,还需要在今后发展过程中多方筹资,来解决滞后的状况和发展的瓶颈问题,我们医疗质量管理,各项规范制度的建设,还需要进一步健全、服务理念、服务流程、流程再造还都是薄弱环节。”

另一个担忧则是改革能持续多久?马鞍山市委市政府是这次医改的直接推动者,在没有被确立为全国的公立医院改革试点城市之前,马鞍山的医改举措都是在该市市委书记市长亲自过问下进行的,也取得了比较明显的实效。

“但是一把手工程是否会因为一把手的升迁或离任而无法继续下去?从另一个层面上说,通过制度来保障改革政策长期不变也非常迫切。”马鞍山市卫生系统的多位人士在接受采访的时候强调。

而且在改革具体的举措中,如成立的药管中心,虽然直接将医院的药械进购权剥离出来了,但依然在市立医疗集团之下,如果把市立医疗集团当做一个总医院,药管中心实际上只是总医院的一个大药房,也就难以避免传统模式下的利益博弈问题。

“药品要想进入集团内的医院,还是得要公关,这就难免出现漏洞。”有质疑者认为,马鞍山的医药分开还应该更彻底一点。