郝万山讲稿少阳病小结

少阳病的病位涉及到足少阳胆经,足少阳胆腑和手少阳三焦腑,它是少阳经腑受邪枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢,又说少阳主半表半里,是因为少阳胆腑疏泄功能正常,阳明之气可降,太阴之气可升,对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅,太阳阳气的布达就正常,对太阳的主表有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人体的一侧,脏腑虽然在人体的一侧,但是少阳阳气的作用部位却是在内影响了阳明、太阴,在外影响了太阳,表里内外都相关,所以我们就把这种特殊的脏腑特殊的经络,特殊的功能叫做半表半里,半表半里不是一半表一半里,而是既和表有关,也和里有关,因此我们不如直接把它叫做少阳主枢。
另外我们也谈到了少阳经别过心脏,和心脏相联系,因此少阳病枢机不利,除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外,还会影响心,常常出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后,它的临床特点主要有四个:一个是经腑同病,这是和太阳病、阳明病不同的地方,经脉受邪和胆腑郁热同时存在;一个是容易气郁,容易化火,这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有关;一个是容易化痰、化水、生饮,这是和三焦气机失调以后水道失调容易生痰生饮、生水有关,而痰饮水湿内生以后,反过来又会影响少阳气机的疏泄;第四个特点,容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和,也容易伴发心胆之气的不宁,你看看影响是全身的。
治疗少阳病用和解的方法,所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在一般情况下,我们用小柴胡汤这一个方子,解经邪、清腑热、畅气机、化痰浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了,攻补兼施,寒热同调,是一个极其好用的方子,所以在和解的基础上,如果兼有轻度的太阳表气不和,轻度的阳明里气不和,象心烦、喜呕、那就是胃气不和呀。轻度的脾络不和,象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁,出现了心烦,我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。
所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪,枢机不利的证候,可以治疗三阳同病,以少阳病为主的证候,可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证,可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热,或者阳明的不大便,但是一旦阳明燥热盛,太阴脾虚寒,心胆不宁,精神不安的时候,我们单独用小柴胡汤就不行了,或者兼有太阳表邪,邪气比较重的时候,单用小柴胡汤也就不行了,因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候,张仲景又给我们提供了许多,提供了不少在临床上很好用的方子,这些方都属于合方,柴胡桂枝汤是治疗少阳不和,兼有太阳表证,又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证,光用小柴胡汤,这个时候不行,要和桂枝汤合用,和枢机、解郁结,解肌祛风,调和营卫,疏通经脉,缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方,柴胡汤和桂枝汤同用。
当它兼有阳明里实的时候,光用小柴用汤也就不行了,所以要和枳实、大黄,再加芍药合用,这就是大柴胡汤,当然大柴胡汤还要把小柴胡汤中的甘草和人参去掉,它有和解少阳,清泄阳明的作用,治疗少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说,在《伤寒论》中除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外,它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证,那就是少阳胆腑的热实证,所谓少阳胆腑的热实证,过去的医家很少有人提到,它的临床表现就是呕不止,心下急,郁郁微烦,我之所以不说它是阳明腑实证,因为病位不在腹部,阳阳腑实证是腹满痛,绕脐痛,腹大满不通,腹满,腹胀满,病位不在心下。现在心下拘急疼痛,就是上腹部拘急疼痛,正相当于我们今天所看的胆绞痛,胰腺炎的上腹痛,甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛,同样也可以用大柴胡汤。
所以它的病位不在阳明,而仍然在少阳,是少阳病的心下支结的症状的加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕吐,不仅仅没有呕吐,在阳明病篇,关于阳明的禁下证中还提到,阳明病其人呕多不可下,所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现,那应当是少阳枢机不利,胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重,所以我们说少阳腑实证应当是指胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,胆热和胆中的精汁相结,而形成的胆腑的热实证,这个时候用大柴胡汤,清泄胆腑的实热邪气,让实热邪气从肠道外排,应当说是理所当然的一种合理的治疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用,用于治疗胆道结石的急性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎,甚至我在讲课时没有提到的那种急性的胃绞痛、胃痉挛,都是有效的,因为它的病位在上腹部。
至于大柴胡汤的其它适应证,我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到,我曾经在讲课的时候,提到了它可以代大承气汤用,它可以代调胃承气汤用,它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的,它还可以治疗病后复发热而脉沉实有力的。
有少阳不和兼有阳明里实用大柴胡汤,就应当有少阳不和兼有太阴脾虚,那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证,我们在上一次课的讲课的过程中,已经作了详细的讲解和介绍,它不仅有少阳不和兼有太阴脾虚,它也兼有津液不足和三焦失畅,我们临床用这个方子的时候,抓三个主证,一个胁痛,一个是口渴,一个便溏,在临床应用也非常广泛。
当然还有少阳不和,兼有心胆不宁的问题,那就是柴胡加龙骨牡蛎汤证。它有少阳不和,阳明有热,邪热弥漫三阳,心胆不宁,所以用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,畅利三焦,清泄阳明,镇惊安神。在柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子中,其它的药都比较稳妥,有一个铅丹是铅的氧化物,我上次课特意的提到它是有毒的,我们用的时候量不要超过10克,要布包煎,不要让药粉直接入口,而且不要长期的用,它有很好的镇惊安神的效果,为了稳妥起见,我们可以用生铁落来代替,可以用磨刀水澄清以后,煮这个药来代替它,这是用铁或者铁的氧化物吧,镇静安神,我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳,镇心胆,对于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的,有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的,也有用于治疗癫痫的,都有一定的疗效。
少阳病篇所涉及到的方子,使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤,因为那个证候今天临床上很难看到,大便通了热没有去,这组证候很难看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上,加一味芒硝来泄热的这种治疗思路,特别值得我们学习。用芒硝,中医虽然说它是软坚润下,实际上在甘缓药物的帮助作用下,用芒硝的目的主要在于泄热,泄热的机理我们在课堂中都已经谈过了。
关于少阳病篇的主要内容就是这么多。