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九、从临床案例一则谈仲景的遣方用药思路
余 泽 运
经方,以疗效卓著而著称。作为一个临床中医,学习经方的主要目的,是为了提高临床疗效。故而对仲景遣方用药思路的研究,掌握仲景的辩证用药规律,是学好经方及灵活应用经方的关键。下面举本人近期临床案例一则谈学习仲景著作的思路和经方应用的体会。
案例、梅核气(癔球症)
孙某,女,34岁。2014年8月25日诊。
主诉:失眠多梦,胆小心悸,咽部异物阻塞感5天。
患者3年前曾患癔病,经笔者治愈。平素胆小易惊,敏感,5天前夜间外出看见不明物体,疑是鬼神作祟,顿时心惊胆颤,当夜即失眠,恶梦纷纭,并感咽部有异物感,吞咽不利,如有物堵塞,但吃饭及咽东西正常,心慌心悸不能自主,夜间不能独处,必有人陪伴方可。今天急来就诊。
刻诊:中等偏瘦身材,面白晰微带青黄,自诉胆小易惊,心烦口苦,常无故生气,每到黄昏后不敢外出,睡觉不踏实,常做恶梦,自感咽部有异物感,吞咽不适,但不影响吃饭喝水,胸胁不适,饮食、二便正常。查舌质淡苔薄,脉弦缓。
诊断:梅核气(癔球症)。《金匮要略.妇人杂病脉并治》篇说:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。用半夏厚朴汤合柴胡加龙牡汤。
半夏30g,茯苓30g,厚朴20g,苏梗15g,生姜25g,柴胡25g,黄芩15g,桂枝15g,党参30g,生龙、牡各30g,磁石30g,大黄8g,大枣10枚。
3剂,水煎服,每日1剂。
8月28日二诊:上药服完,咽部异物感减轻,睡眠好,恶梦减少,心情有愉悦感,胆小易惊感减轻,夜间已敢独自外出,患者自诉病已好转十之七八。嘱上方再服3剂以巩固疗效,服完即可停药。后经随访,愈后未发。
按:本案表现有两组症状:一组为胆小易惊、敏感,咽部异物感的痰气郁结证;一组为口苦、心烦,两胁不适,夜多恶梦的少阳枢机不利兼痰热内扰证。故方选半夏厚朴汤开郁化痰散结以治痰气郁结的咽部异物感及胆小易惊证;合柴胡加龙牡汤和解少阳,清热化痰,重镇安神以治疗口苦心烦,两胁不适、夜多恶梦证。黄煌教授认为:半夏厚朴汤主治症有两大特点,一是病位多在咽喉,二是病性多为自我感觉的异常,指出:“半夏厚朴汤证多是以精神不舒为主”。并提示“半夏茯苓是很好精神镇静剂”。柴胡加龙牡汤见于《伤寒论》第107条“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”。《皇汉医学》说“本方证以胸满烦惊为主,其余皆是客症”。烦、惊、谵语更可引申至癫、狂、痫诸精神病症状。笔者常以本方治疗抑郁症、精神分裂症、癔病、神经官能症等而表现有烦惊谵语兼少阳枢机不利者。
笔者认为,仲景学说来源并传承于《汤液经》,属于医方派。《内经》属于医经派,他们不属一个体系,二者没有传承关系,不能相提并论。学习、研究经方,要从仲景原著原文中前后对照参考分析,才能掌握、理解仲景的原意。不要用《黄帝内经》的经文去解释(《伤寒》《金匮》),否则便会越解越乱,越解越偏离仲景原意。研究《伤寒论》、《金匮要略》,本人赞成王幸福老师的说法,即“用仲景的立场、观点、方法……而不是用我们现代人的立场、观点、方法去研究或臆想。最好的方法就是把《伤寒论》(或《金匮要略》)还原到当时的历史背景下,从原著中的条文方子里进行逻辑思维和排列,从而得出正确结论。如从类方的比较、方后药物的加减来体会用药之法、药物含义。
广州市名老中医,当代经方大家黄仕沛先生对仲景用药规律颇有研究,据黄老的总结,本人体会,仲景组方用药有以下特点:1、组方原则以临床为依据:以麻黄汤为例,麻黄汤主治“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘”。用麻黄发散风寒治恶寒发热身痛,杏仁宣肺降逆治咳喘,桂枝降逆定悸,一助麻黄发汗解表,一为监制麻黄发汗而诱发心悸,甘草清热解毒,调和诸药,防麻桂辛热等。2、传承于《汤液经》:读《汤液经》与仲景著作对照观察可知,《汤液经》的小阳旦汤即桂枝汤,大阳旦汤即黄芪建中汤,小阴旦汤即黄芩汤加生姜,大阴旦汤即小柴胡汤等。再以方剂主治为例进行比较:如大阴旦汤主治“凡病头目眩,咽干,喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热者”,而小柴胡汤主治“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,”。可见,仲景是在《汤液经》的基础上,从临床实践出发,把小柴胡汤的适应证、宜忌、临证加减等进行系统总结,使之理法方药俱全,更能切合临床实用。3、选药来自《神农本草经》:《伤寒论》《金匮要略》两书共用药物156味,其中《伤寒论》仅用药93味,而这93味药中,载于《神农本草经》中的占81味。4、用药精专:仲景用药特点是一证一药,很少一证多药,重叠使用。用药重病重证,有是症用是药,咳则五味子、干姜、细辛;腹痛白芍,寒痛附子;急则大黄,缓则甘草。5、急、重用简:仲景于急症、重症的治疗,用药精专,药重量宏,直达病所,解决主要矛盾。其用于抢救急危重症的四逆类、承气类、陷胸、十枣、瓜蒌薤白类、大建中等都是药味不多,量大力专,单刀直入,直捣病巢。6、寒热并用:仲景方寒热并用在其诸多方中都有体现,如治疗病机寒热错杂的半夏泻心汤、生姜、甘草泻心汤、麻黄升麻汤、柴桂干姜汤、黄连汤、乌梅丸等。也有阴盛格阳而起反佐作用的白通加人尿猪胆汁汤等。总之,在仲景著作中寒热补泻并用的比比皆是,如人参配柴胡、黄芩、黄连、知母、石膏;干姜、附子配大黄、黄连、黄芩;麻黄、桂枝配石膏、知母;柴胡、黄芩配桂枝、干姜等。王幸福老师总结的好:“用药重病重症,不重分型功用,是汉方的特点,也是时代的背景”。这一点今人学伤寒不可不知,千万不能用后人的思想去揣测古人的思路,否则就会在学习《伤寒论》的路上,南辕北辙,越学离张仲景越远。
本人认为:应用经方最实在、最捷径的方法是“方证对应”,即有是证,用是方,药随证变。单一病证、单一病机(如太阳中风表虚症用桂枝汤)用单一方;复合病证、复合病机用复合方(如太阳中风表虚证兼咽部异物感的用桂枝汤合半夏厚朴汤)。只有这样,才能使经方发挥其最佳之疗效。