雪花医案第28期--广泛期小细胞肺癌是否应行化疗

何XX,男,64岁,半年前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳少量白色泡沫样痰,闻刺激性气味时咳嗽加重,无痰中带血,无畏寒发热,无头痛胸痛。2014.5.26到湘雅二院查CT示:右肺中叶占位性病变,考虑中央型肺癌并右肺中叶不张、纵膈多发淋巴结转移可能性大,建议进一步检查。左上肺多发小结节,性质待定,建议定期复查。左肾上腺肿块性质待定:转移瘤?其他性质?肝脏多发占位性病变,血管瘤?转移瘤?建议进一步检查。行支纤镜检及活检,2014.5.30湘雅二医院病理诊断:(右中肺叶粘膜活检)组织5粒,针头、芝麻大。分化差的癌,因组织挤压严重,需要来我科做免疫组化进一步分类确诊(CK、LCA、CD56、CK7、CK5/6、CK18、Ki-67、TTF-1)协助诊断。2014.6.6补发免疫组化检查后:(右中肺粘膜活检)组织5粒,镜下见分化差的肿瘤免疫表型:CK(+),LCA(-)、CD5/6(-)、CK7(-)、CK5/6(-)、Ki-67(>50%+)、CK18(+),支持高级别神经内分泌肿瘤:肺小细胞肺癌。湘雅二院考虑患者右肺小细胞肺癌肺内、肝、肾上腺转移,广泛期,已到非常晚期,谨慎推荐化疗,患者及其家属拒绝,给予对症支持治疗出院,出院后患者咳嗽、胸痛气促症状进行性加重,2014年8月无明显诱因出现痰中带血,并逐渐转变为咯血,活动后气促明显,为求治疗于2014.9.19第一次入住我科,查肺部CT示:肺癌治疗后复查,与2014.5.26日外院片对比,右肺中叶软组织肿块较前稍进展,左肺上叶新见小结节影,建议追踪观察(见图一)。B超示肝、肾上腺转移可能。2014.9.20立即给予TEP方案化疗(紫杉醇90mg d1、8 VP-16 0.15 d1-3 顺铂40mg d1-3),化疗前3天患者无明显化疗反应,但仍然咳嗽、痰中带血、胸痛气促,查舌象舌红苔白,脉弦数,根据祖国医学考虑肝郁化火、迫血妄行、肝火犯肺,给予疏肝散加减方口服疏肝理气、凉血止血、清肺止咳,具体见下:
白茅根15克 侧柏叶15克 大小蓟各15克 白及12克 川贝12克 桔梗12克 甘草6克 白芍18克 柴胡10克 陈皮12克 法夏12克 五味子15克 前胡15克
口服3剂后痰中带血明显好转,顺利完成第一周期化疗,坚持口服上方,痰中带血逐渐消失,2014.10.10行第2周期化疗(方案同前),患者无明显化疗反应,调整中药,去陈皮,加蜈蚣2条,坚持口服中药。2014.10.31来院复查,患者诉无胸痛咯血,咳嗽气促明显好转;患者女儿诉其父在家小跑一段后仍能面不改色。查肺部CT示:右肺门区肿块及右中肺阻塞性炎症较前明显好转,左肺上叶小结节稍高密度灶基本吸收(见图二)。复查B超示肾上腺肿块消失,肝脏多发占位性病变较前无明显变化。再次追问病史,患者女儿诉其父曾于2006年查出有多发性肝血管瘤病史,所以雪花认为患者肝脏多发占位性病变不一定是转移瘤,继续治疗,定期复查。
(小细胞肺癌最容易转移,很多病人在临床开始有症状时就已经全身广泛转移,现代医学认为广泛期的小细胞肺癌预后是极差的,化疗可减轻症状,但能否延长患者的生存期存在争议,所以湘雅二院谨慎推荐化疗也在情理之中,因为当时患者除咳嗽咳痰外并没有其他不适,患者家属拒绝化疗,等胸痛咯血气促症状出来,患者及其家属才意识到此病非治疗不可,来我院化疗2周期并口服中药,效果明显。雪花认为,对于广泛期小细胞肺癌,在中药扶正减症的前提下,化疗还是应该鼓励的,因为小细胞肺癌进展相当迅速,想单用传统中药去控制速度上赶不上,此时唯一的方法就是杀死癌细胞,以暴制暴,有人可能会说中药中砒霜、钩吻、箭毒木等中药也可以毒杀癌细胞,说的不错,但在目前紧张的医患关系大环境下,最好禁用剧毒中药,以身试毒者后果自负。)