雪花医案番外篇--一例低血糖反应缓解恶性高血压的病例分析

刘XX,女,62岁,2014年10月4日因“发现血糖高10余年,确诊为糖尿病肾病并肾功能衰竭1年余”入住我科,入院完善相关检查诊断为:1.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾衰竭(尿毒症期)CKD5期 肾性贫血 肾性高血压2.冠心病(心肌缺血病型) 心脏扩大 心功能IV级,行血液透析(1次/2-3天),并给予厄贝沙坦150mg QD+硝苯地平控释片30mg BID口服控压,诺和锐三餐前5分钟皮下注射控制血糖,开始情况尚可,2014年10月17日无明显诱因血压突然升高到230/140mmHg,患者头晕头痛、呕吐、视物模糊,并有全身浮肿心衰表现,查小便常规示蛋白+3,给予硝普钠缓慢静滴后血压降到170/90 mmHg,患者以上症状稍缓解,但不能停用硝普钠,停用后很快又升到230/130mmHg,考虑恶性高血压,请肾内科会诊后调整降压药,给予拜新同和氯沙坦钾口服降压,并给予血液灌流清除中大分子毒素,但血压仍不能控制,仍需硝普钠维持降压,好在患者隔日行血液透析,不要考虑硫氰酸中毒的问题。2014年11月4日上午10点15分患者突然面色苍白,冷汗淋漓,意识模糊,体查血压180/100mmHg,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心律100次/分,律尚齐,心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,较前无明显变化。根据临床表现高度考虑低血糖反应,立即查随机血糖示2.2mmol/L,马上给予50%葡萄糖20ml静推,继以10%葡萄糖滴注,患者逐渐意识恢复,脸色也渐渐红润,2014年11月4日上午10点45分复查随机血糖示4.8mmol/L,患者血糖恢复正常,奇怪的是血压也降到150/85mmHg,停用硝普钠后血压也一直未升高。近几日仅给予拜新同和氯沙坦钾口服控压,血压最高不超过160/90mmHg,患者病情好转于2014年11月9日出院。
(这位患者为糖尿病肾病并肾功能衰竭,本不应该住到我科,可患者是我高中语文老师的妻子,可以说是我的师母,由于老师的信任和师母的要求,最后患者还是住进了肿瘤科。糖尿病出现低血糖反应在临床很常见,但糖尿病低血糖反应后恶性高血压得到控制确实很新鲜,我查了很多资料未看到相关报道,就可能原因我粗略分析如下【纯属个人观点,如有分析错误的地方还请各位指正】:恶性高血压多见于中青年,但也可以见于老年,该患者舒张压持续17天≥130mmHg,需要硝普钠维持降压,肾损害突出,持续蛋白尿,并有全身浮肿心衰表现。患者又有糖尿病肾病并肾功能衰竭的基础疾病,病理上本来就表现为肾小动脉纤维增生坏死,所以应该诊断为恶性高血压,而不是因为小血管强烈收缩引起的高血压危象。患者在2014年11月4日发生低血糖反应时体内应激性的分泌肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素和生长激素等升糖激素,其中肾上腺素的分泌使患者出现肾上腺素能症状:面色苍白,冷汗淋漓,并启动肾素-血管紧张素系统,血管收缩,心脏后负荷增大,心肌耗氧量增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加,加强了肾脏对钠和水的重吸收,此时血压应该迅速升高,可实际情况是血压未见异常升高,雪花分析可能是肾上腺素使汗液分泌增多,并使患者皮肤血管收缩,皮温迅速下降,使得患者冷汗淋漓,组织内及血管内体液丢失对冲了血管紧张素的升压作用,而体内血管紧张素的堆积又使机体应激性的分泌血管扩张剂(如乙酰胆碱ACh),我们在此时给予50%葡萄糖20ml静推,继以10%葡萄糖滴注,体内血糖迅速升高,机体调节使肾上腺素分泌迅速减少,而体内血管扩张剂继续分泌,使得血压反降,打破恶性高血压的体内平衡,并在体内建立了一种暂时性的常压平衡,根据这种分析,如果有什么诱因打破患者的常压平衡,患者还可能出现恶性高血压。)