秦伯未教你如何运用中医治疗溃疡病

几年来,我运用中医的理法方药治疗了一些溃疡病病人,收到了比较满意的疗效。为了相互交流经验,进一步提高治疗效果,现就溃疡病的辨证、分型和治法等方面存在的问题,谈谈我个人的一些看法。

溃疡病或称胃及十二指肠溃疡病,是西医诊断的病名。西医确诊本病,主要根据病史、病状(如上腹部疼痛、恶心呕吐、反酸嗳气)、化验(如胃液分析、大便潜血)、X线和胃镜检查。从溃疡病的临床表现来看,特别在症状方面有较大的共同性,如疼痛一症,一般皆有长期慢性和进食缓解的特征。中医治病以辨证为主,主要是依据病人的临床表现相应地运用一套理法方药。因此,如何正确地分析与认识溃疡病的症状,乃是一个先决问题。

溃疡病的主要症状为上腹疼痛,一般多在中央或胸窝部分。中医把这部分的疼简称为胃脘痛,所以我认为,要从中医来认识溃疡病应当从“胃痛”一门中去探索。根据中医经验,胃痛的原因很多,分寒痛、热痛、气痛、瘀痛、食痛、虚痛等,各有特殊的表现。更重视虚、实、寒、热的辨别,总的原则和规律是:暴痛属实,久痛属虚,喜冷属热,喜温属寒等。胃及十二指肠溃疡病的疼痛多为久痛、发作在空腹,得食痛减,并有喜按喜温等特点,倘然把这些特点联系起来,可以初步得到一个概念:溃疡病的疼痛多属于胃痛中虚寒一类。

溃疡病患者还有其他许多症状值得注意,如:面色萎黄不华,全身疲乏困倦,行动感觉气短,比常人怕冷,手足不温,口淡或多清水,口不作渴,渴也不能多饮,饮喜热汤,以及大便多溏薄,舌质较淡等。参考了这些症状,结合疼痛的特征,更可清楚地认识到溃疡病根本上是一个脾胃虚寒证。

溃疡病患者还经常出现多食作胀,嗳气矢气,大便困难等症状,极似食痛、气痛和热痛等。但如果把它和整个表现结合起来全面考虑,往往与脾胃虚寒、消化不良和胃气不能和降有关。这就是说溃疡病可以因气、因食、因热等引起或合并出现,并不等于这些症状都以气、食等为主因,同样能在脾胃虚寒的基础上产生,应当区别标本。

临床上为了便于掌握和总结,有计划有步骤地进行研究,根据某一个病的症状表现,以中医理论和辨证分作不同类型并订出一套方药,是完全必要的。但就溃疡病来讲,有值得商讨的地方,如有的将之分为阳虚、气虚、气郁、血滞、痰饮、食积、胃寒、胃热等多种类型,是存在着一些问题的。因为溃疡病既然是胃痛中的一个特殊证候,不能再依胃痛分类,同时气郁、食积、痰饮等多不是溃疡病的主因,不能把他们各归划一型。中医辨证的目的是要明确病根,掌握本质,实践证明,这些症状只需在治本的基础上适当照顾,不必另起炉灶。

近年来有人认为溃疡病是一种全身疾病的局部表现,由于神经系统,主要是大脑皮层与皮层下中枢的平衡失调和皮层下中枢兴奋性增加,使胃及十二指肠壁的血管和平滑肌发生痉挛,组织细胞产生营养障碍,于是胃肠黏膜抵抗力减弱,被胃液消化造成胃及十二指肠溃疡病。与这理论相比,从中医观点来看又很容易把溃疡病当作木乘土,治疗上也会拘守在木乘土的范围,这也是应当重新考虑的。我认为中医所说木乘土的现象不妨说成是形成溃疡病的原因之一,但既已形成了溃疡病,从中医辨证已经由肝到胃,由实到虚,由第一阶段转变到第二阶段,这时就应以后一阶段为主。实际上表现的症状也与前一阶段有相当距离,治疗时当然应跟随证候转移,不能抓住一点不放。

至于肝脉多弦,溃疡病人亦多弦脉。我们曾经统计我院住院的23名溃疡病人,其中弦脉包括细弦、弦滑、弦大、弦迟、虚弦的19人,4人见细弱和濡细脉,但在这些弦脉病人中有肝症状如:胁痛、头胀、口苦、多梦的只有5人,可见弦脉也不完全属于肝病。前人曾指出弦脉有三个主证:肝病、痛证、阴寒证。溃疡病既为一个虚寒阴证,当然也能出现弦脉似可不用木乘土来解释。因此,今后如何更深入地正确地掌握中医基本理论,联系临床实践探讨溃疡病,是研究工作中值得重视的环节。

溃疡病的中医治法,从我们治疗的几批病例来看,经过辨证分析绝大多数是脾胃虚寒证,所以我的基本治法是温养中焦,选择了“黄芪建中汤”为主方,根据表现的不同兼症有所加减。黄芪建中汤的组成药物为:黄芪、桂枝、白芍、甘草、姜、枣、饴糖。此方建立在桂枝汤的基础上,桂枝汤的作用在于调和营卫;加重白芍为桂枝加芍汤,治太阴腹痛;再加饴糖为小建中汤,进一步治疗虚劳里急诸不足,详见《伤寒论》及《金匮要略》。

黄芪建中汤为脾病方剂,为什么选用于胃痛?有两个理由;中医认为胃与脾是表里,两者一阳一阴,一降一升,性质不同,作用是统一的,并且惯常把肠胃病中热性实性的病变属于胃,虚寒性的归于脾。这样从中医观点说来,胃及十二指肠溃疡病不仅属于胃,而且着重在脾。其二,我们所说虚寒是指脾阳虚弱,是在阳虚的基础上所产生的内寒,不同于外来因素的寒邪,所以用药也偏重在脾。这两点十分重要,因为中医治胃和治脾的方法有很大出入,一般治胃主通,治脾主补,治寒邪和虚寒也不同,治寒邪主温散,治虚寒主温养。以上说明了我们对于治疗溃疡病的总的看法是:应从胃痛一门里探索特殊性,主要病因为脾阳虚寒,治疗原则以温养中焦为主,适当地照顾兼症。

临床上用黄芪建中汤加减治疗溃疡病,我们积累了一些病例,疗效是比较满意的。由于本病的变化比较少,容易掌握规律,不再举例说明。现在仅将用药经验补充如下:

黄芪建中汤内生姜辛辣,刺激性较大,可改用炮姜炭,取其温中不暴并止虚寒出血。饴糖本为主药,对反酸有影响,有痰湿症状的更不相宜,可少用或暂时不用。甘草补中亦能壅气,如遇胀满饱嗳,亦当少用或停用。在这基础上,如血虚可加当归;出血可加阿胶,亦能补血;气短疲乏明显可加党参;足冷或全身特别怕冷可加熟附片。此外,因感寒或食生冷引起复发可加重桂枝或加苏梗、乌药;因脾虚生湿生痰可加姜半夏、陈皮;湿重亦可加制苍术;因恼怒痛剧或胁痛可加青皮、郁金;因多食伤食可加神曲等,并不限制。主要的一点是,溃疡病很容易因生气、受凉和饮食不适引起复发,从溃疡病本身来看,这些因素都是诱因而不是主因,既然是诱因,只要兼顾而不需要专治标,当然,标症严重的也应先治其标,但毕竟是暂时的措施,不能作为常法。

上面提出了我个人对溃疡病的一些临床体会,有很多不成熟的地方,特别是分型的问题,希望大家批评指正。