先“闻”而后“问”——从一个复杂病例谈病人之感觉

先“闻”而后“问”
——从一个复杂病例谈病人之感觉
王昆文

感觉是症状的一部分,有时甚至是主要的部分,作为一个临床医生怎么能够不重视呢?
2003年我在新生国药店坐堂应诊,有一位何姓病人(男,五十余岁)来诊。他第一次来找我看病时,把他的病情写在一张纸上递给我。他写的字比较大,一张16开大的纸基本上写满了。其原文是:
“病症:咽炎、胃下垂、神经衰弱、肝结石、肝郁、体弱。
病情:
1.头部:头昏、重、痛,心难,看物目眩,头嗡嗡响,耳鸣聋塞,牙痛,眉毛痛痒,眼看火不清(起圈),生稀眼屎,时常鼻干,出气不匀,脸木,口谈无味,时苦,后脑时痛,头不清醒,失眠,多梦,抽噎,深呼吸舒服,长期鼻不通。
2.颈部:下颈痒,有子,颈筋时胀痛,喉左方挡,咕咕响,喉或痒痛,两肩酸胀,颈筋弹麻,颈犟直。
3.胸部:胸痛,心前区痛,胸周围有子,小咳(早上干咳、欲呕),心过速、心跳重、快慢不均,心惊、悸,无精神,无力,心烦意乱。
4.胃肠部:不思食,多口食胃胀,打报(按:欲呕的意思),饿(时)胃响,时痛,呕气多,屁少,十二指肠痛,腹胀气多,右腹时小痛,右胯内侧痛,大便二稀解不出,小便时黄。
5.四肢:筋痛,这痛那痛,肉跳,手抖,小腿冷,腿软无力。
6.遗精,早泄,尿急。”
从这张纸上写的病情可以看出,何某是一个慢性虚弱病患者,病情较重而且复杂,其全身不适的感觉就36种之多,这还仅是其症状的一部分,但无疑是占据主要的部分。他把其感觉及其它症状归纳为六部分,分别为:头部14种(包括头、目、耳、鼻、牙、口),颈部5种(颈、肩、喉);胸部3种;胃肠部9种(胃、腹、大便下坠);四肢5种;最后一部分是属于肾病的症状(遗精、早泄、尿急)。
可以说,他的病情从头至足皆有反映,全身多处备受病痛的折磨,甚以为苦。笔者将其归纳为以下几个字,即:痛、晕、重、痠、麻、僵、痒、鸣、颤、胀、塞、悸、烦、软、眩、淡、苦、糊,等,这些都是自觉的症状。对此,中医该如何辩证?应该说颇为棘手。不过总的来看,应是属于气血两虚而瘀滞,兼有湿热,风邪窜络,病已伤及肝、脾、心、肾诸脏,治之非易。治法宜先调理肠胃,以扶脾为主,并佐以养心益肾疏肝,清热补虚,通络熄风,缓以图之。所谓治内伤如相也。
这位病人后来又诊过两次,将他的病状又写在一张小纸上给过我,所写的与上次大同小异,基本未变,但以后就未再来诊治。
体会:
首先,我要感谢这位患者把他的病状(主要是全身不适的感觉)如此详细而较全面地告诉了我。一方面这是他对自己病情的重视,希望给医生提供一个较全面的信息,以便于医生诊断;另一方面也说明他知道自己病情的复杂性和较难诊治,所以予先就把病状分门别类地写好,唯恐有什么遗漏。临床上,像这样的患者确不多见,一年半载内恐怕有时也难遇到一、二位。在多数情况下,病员对自己病情的介绍都比较简约,这相当于后来所谓的“主诉”。——这里我顺便要指出,“主诉”其实应当是属于中医四诊中的“闻诊”的范畴。
望、闻、问、切,这四诊中的“闻”是闻什么?我认为首先就是要倾听(而且是认真倾听)病人自己的感受(或感觉),这是患者感到难受或不适而需要你医生为他解除的。正如有学者指出:“人体在处于正常健康状态的时候,对于身躯的构建,比如哪里有什么,哪里没有什么,人是没有感知的。当一旦有所感知了,那一定是哪个地方出了问题”。至于“问”那是在“闻”之后你医生还需要向病人了解而提出来的问题,它与病人自己的主诉(主要是感觉)是有区别的。你所问到的,未必是患者最希望告诉你的他个人的痛苦感受。所以,中医在看病时,往往应是“闻”在前而“问”在后,即病人先向你介绍他本人的感受(或感觉),然后你再根据所闻向他询问,进一步了解一些有关方面的问题。没有“闻”,何来“问”?不“闻”而即“问”,往往有点茫然或盲目性,或者有点无的放矢,可能问得不着边际。
因此,闻诊具有特别的内涵和意义,它绝非目前中医教科书上所说的那样仅仅包括“听声音”和“闻气味”两方面。如《中医诊断学》上对闻诊的介绍就过于简约,仅有短短的4页(而有的《中医学基础》讲闻诊只有2页)远远少于其余的望、问、切诊,而且将闻诊中一个很重要的内容即病人的主诉(多数时候是病人自身的感觉或感受)给遗漏了。这个“感觉”往往是病人前来就医的原因,一切诊疗活动就由此而展开。多数情况下,一般的常见病,多发病,病人的声音和气味都不会有明显的改变和异常,此时的闻诊主要就是要倾听病人自己的陈述,尤其是他自己的感觉。
临床上,只有善于闻诊,才善于问诊,闻诊应当作为问诊的核心。王孟英问张雨农司马“公其久不坐嚏乎”,就是由其谈及“体气羸惫情形”时才发出此问的。喻嘉言说“如疑难证,着意问对,不得其情;他事间言,反呈真面。”这就是善于闻诊者。
再以扁鹊治虢太子暴厥一病为例作说明,先前扁鹊所“闻”者,仅有中庶子对虢太子“暴厥而死”过程的简单介绍,扁鹊还未见到虢太子其人,当然就谈不上“听声音和嗅气味”的问题。可见扁鹊此时所“闻”的,仅是别人的代诉(是一种在特殊情形下的“主诉”),但是扁鹊的高明之处就在于它从这个“闻”中就一下子嗅出了问题和端倪,立刻就指出 太子还没有死,仅是出现了尸厥的假象。所以,扁鹊说自己是“闻病之阳,论得其阴;闻病之阴,论得其阳”,可见这个“闻”的对象是“病”(当然也包括病人自身的感觉或感受),而不仅仅是声音和气味。
其次,从患者何某自己所列出的6个病症(即咽炎、胃下垂等)来看,显然是不太准确的,可能还没有抓住疾病的实质与全貌,也并非这几个病名所概括的那么简单。像如此复杂的病症,若是由现代医学来诊治的话,不知道要经过多少个临床科室(如内科、神经科、呼吸科、心血管科、五官科等),要经过多少种仪器的检测,得出多少种数据,而最后也未必能够完全“确诊”。因为现代医学所重视的首先是各种影像,数据或指标,而不是病人所叙述的“感觉”,其作出诊断的依据也是前者而非后者。
由于西医具有越来越明显的实体化特征,“明明有身体方面的症状,因为无法落实到具体的实体,便无法作出诊断,从而也就无从治疗”。再加上西医分科太细,在如此复杂的病症面前,更容易如盲人摸象一般,把握不住整体及其要害,看不到这些病症之间的联系,因而,即使是其所谓的“确诊”,也往往是需要打问号的。假设这位何姓病人不把他身上有关病情的诸多感觉(或感受)告诉医生,或只告诉了一小部分而不充分,甚至把一些重要的方面给遗漏了,那么再高明和有经验的医生也未必能作出符合实际的诊断,哪怕你具有不错的望诊、问诊和切诊的本领,哪怕你使用了一切现代化的检测仪器和设备。
总之,病人的感觉永远是实在的,而不是虚的,其感觉反应的灵敏度、准确性和广泛性,远非现代的各种检测仪器所能比。因此,它应当成为我们临床中医诊断的依据和判断疗效的重要标准。也就是说,“感觉”远比现代医学所称的各种理化检测的“指标”重要。中医如果忽视了病人的感觉,也就失去了辩证论治的有力证据,失去了处方用药的目标。