从师金针王乐亭教授学习针灸回忆录

从师金针王乐亭教授学习针灸回忆录(2)
——发扬内经“立已”的优良传统
作者:吴濂清


在老师家的门诊部,为病人针灸后记载病历时,要听老师宣讲刚才病人所用穴位,扎了若干支针的数目,将其记录在牌子上。我经常是如实记录,不做提问,除非不知道该穴的名称,或针数与穴位有不符之处。陈震宇大夫来诊所后,记录病历、穴位、针数就由他做了。他很认真,常对一些腧穴的位置提出疑义,对非传统穴位阿是穴总是盯得很紧。如胃肠病,将针扎在了天枢外侧了,肌肉关节痛,将针扎在了大腿的髀关下、伏兔稍上等部位时,陈大夫必问如何记录这些针穴名称及其新的定位,老师边抽着插在特制的木杆长烟嘴上的纸烟,边说“天枢大横之间,大腿正面伏兔上二寸,大腿外侧髀关下二寸”。又笑着说,“你对‘阿是’有成见?”“没有,没有。”陈震宇大夫对表哥的反问赶紧辩解。老师说,“我知道,你是念惯了伤寒论的经言,还不懂内经的经言。要知道‘阿是’在内经才是原创,《灵枢•经筋》篇叫‘以痛为腧’,药王爷孙思邈管它叫‘阿是’,你应该看看内经的原始记录,翻书看看吧”。

现将《内经》和孙思邈对“以痛为腧”和“阿是”的表述对比摘录如下:

《灵枢·经筋第十三》:“其病当所过者支转筋,筋痛。治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”。

《灵枢·五邪第二十》:“邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背,取之膺中外腧,背三节五脏之旁,以手疾按之,快然,乃刺之”。

《素问·缪刺论篇第六十三》:“邪客于足太阳之络,令人拘挛背急,引胁而痛,刺之从项始,数脊椎侠脊,疾按之应手如痛,刺之傍三痏,立已”!

唐·孙思邈:“有阿是之法,言人有病痛,即令捏(应为按)其上,若里当其处(即或〝疾按之应手如痛〞),不问孔穴,即得便快或痛处(即,〝疾按之,快然〞和〝疾按之应手如痛〞),即云阿是,灸刺皆验,故曰:阿是穴也[1]”。

内经的根据压痛取穴,写得形象具体,它们都是最早应用〝以痛为腧〞的记录,也就是阿是取穴法的记录。因为“以手疾按之,快然”,和“疾按之应手如痛”都有潜台词,其意思是按这里疼痛好些吗?或按这里疼吗?都会有是、否的答复。即,其答复应该是“是”或“不是”;若是而刺之,就是阿是穴。这其实是实践、复述了经言。孙氏讲取穴法时,同样又说,“又以肌肉纹理节解缝会宛陷之中,及以手按之,病者快然、如此仔细安详用心者,乃能得之耳[2]”。这和“以手疾按之,快然,乃刺之”,不是一样吗!只不过未冠以阿是名称而称“以痛为腧”而已。

若以孙氏之言和经筋篇、五邪篇、缪刺论篇等经言相比,孙氏模糊了经筋篇“其病当所过者”这一用穴的前提、原则,模糊了每一个阿是这一刺激点应属何经、何部位、何经筋?“阿是”之痛在何处、何位置,要具体表述记录。为避免只说“阿是”而忽略每一个阿是的具体定位,应该仍用“以痛为腧”的提法,明确记录痛在何处,要表述、记录“阿是”的准确位置。

老师又强调说,“药王说阿是,是想将〝以痛为腧〞通俗化,以推广其应用。内经的〝以手疾按之,快然,乃刺之〞,和孙思邈说的〝以手按之,病者快然〞,两相比对,说后者是重复前者之言应该没问题吧”。陈振宇大夫赶紧说,没问题没问题。

老师说,“我强调‘以痛为腧’不是否定用阿是,既是‘腧’就一定要记录其准确位置。我很重视腧穴,墙上的全身正、侧、背大照片,是我开业早期点穴绘制,对侧头部,颈部,耳区,和肩胛部诸穴都是用心考证后,才能绘制图上。”老师话锋一转又说,“陈大夫熟读伤寒,深精麻桂之奇功,现在是否已明腧穴之奥秘?内经治病有‘立已’之说,是什么意思?”

陈振宇大夫说,“立已”就是针刺后立即就好了,症状消失了。老师说,它彰显了什么?陈大夫紧接着答复,显示此穴能治此病。

“这样理解‘立已’算对,但又不完全对。要知道,内经有‘立已’,还有‘不已’之后的‘立已’,你读过吗?今天下小雨难得清闲,先给你们留个题目,下次,陈大夫点肩胛部诸穴,濂清点侧头部和颈部诸穴,说明如何取三经用一经,取五穴用一穴。濂清把《内经》拿来,先打开《灵枢·杂病》,你们看看对心痛、腹痛是怎么记录的。”

《灵枢·杂病第二十六》:

“心痛,当九节刺之,按,已刺按之,立已;不已,上下求之,得之立已”。

“腹痛,刺脐左右动脉,已刺按之,立已;不已,刺气街,已刺按之,立已”。

“这‘求之’、‘得之’,意味深长。再看看《素问·缪刺论篇第六十三》对五络俱竭尸厥的治疗记录,一刺后有四个后刺法,最后又说要立已。所以,它不完全是仅求立效,‘立已’是内经彰显了要为病人解除疾苦而竭尽全力,要得出祛病的腧穴和方法。所以针灸临床医生必须熟知内经讲究求‘不已’、‘立已’的篇章,不仅仅是一个疗效问题,它更是一种精神!一定要为患者解除疾苦,疾苦不解除就不罢休,就要千方百计地持续工作,这是内经时期治病的优良作风,我们应该将其视为优良传统”。老师的这一席话,陈大夫有点茫然,我频频点头称是。老师接着说:

“彰显‘立已’,体现了针灸医生治病时要有力求速效,要精益求精、治病必有求立已的精神,对此,不仅要知,主要是做。在我的门诊有没有立已的病例!急性扁桃体炎的针合谷和长针刺出血;急性下腰痛的针委中和郄上下的血络放血;太阳放血,针合谷治暴发火眼;中脘、气海、天枢、足三里治脘痛;中脘、气海、关元、三阴交治行经腹痛;哪一例没有‘立已’的疗效?你们不是临床印象不深,而是没有‘立已’的深刻认识。对于强调针灸‘立已’的疗效,有人说这是针灸医生要采儿(这是北京话,意思是要别人说自己有能耐),是江湖(意思是蒙人吹嘘的行为),贬低了针刺时求立效的精神实质。其实医治疾病求‘立已’,《内经》中好多篇章都有记录”。如:

《素问·刺热篇第三十二》:肺热病者,……刺手太阴阳明,出血如大豆,立已。

《素问·刺腰痛篇第四十一》:腰痛引少腹控(月少),不可以仰。刺腰尻交者,两髁胂上。以月生死为痏数,发针立已。

《素问·缪刺论篇第六十三》:

“邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀,胸胁支满,无积者,刺然骨之前出血,如食顷而已。不已,左取右,右取左”。

“邪客于足太阳之络,令人头项肩痛,刺足小指爪甲上,与肉交者各一痏,立已,不已,刺外踝下三痏,左取右,右取左,如食顷已”。

“耳聋,刺手阳明,不已,刺其通脉出耳前者”。

《灵枢·癫狂第二十二》:狂而新发,未应如此者,先取曲泉左右动脉,及盛者见血,有倾已,不已,以法取之,灸骶骨二十壮。

《灵枢·杂病第二十六》:心痛引背,不得息,刺足少阴;不已,取手少阳。

“经言的‘立已’,只要用心俯拾皆是。用‘立已’还可以检查自己用穴是否得当和验证自己的针灸处方。月经不调一律都扎三阴交吗?如因七情所伤,肝气不和而肝郁气滞的经行腹痛,先扎蠡沟能否立止腹痛;因寒湿凝滞而经期小腹冷痛,经色暗红,或有血块时,先取太白能否立止腹痛;经期延后量少,腰膝酸软,头晕耳鸣,气虚两虚的经行腹痛,取三阴交能否立止腹痛;如果得到疗效,你就掌控了这些腧穴的用法。当然治病用穴要有所依,寒湿凝滞小腹冷痛取太白,因其是五腧中的土穴,又是足太阴的原穴,用穴自是无误。先针肢体穴再针腹部穴位,其目的针灸医生要心知肚明。从求〝立已〞而能获真知,对〝立已〞之言,一定要大彻大悟,不要怕什么〝要彩儿〞之说。求立效的〝立已〞,肯定是内经针灸学的优良传统,决不是〝要彩儿〞,更不是〝江湖〞!根据我的体验,有〝求之〞、〝得之〞,〝不已〞、〝立已〞的探求,和〝以痛为腧〞的应用,才发展和丰富了针灸学的腧穴。否则,就没有今天如此众多的有效穴位,你们信吗!读经,不能仅把着眼点放在心痛〝立已〞、腹痛〝立已〞等的相关效应点的针刺腧穴上,要看清它们深层次的意义。以后,你们若有时间、有意愿,不要死背书,对有关内经腧穴的诸层面应详细记录,定要深入研究”。是的,当时作为学生就是只知多掌握些什么穴能治什么病,我们面面相觑,频频地点头。老师接着说“你们还是好好钻研内经吧”。

回想起这一教导时的情景,在脑海里又泛起了在52年夏天傍晚,和老师出诊治疗急性胃肠炎的事。患者黎某,男性,30岁,恶心、呕吐、腹泻半日有余,曾去诊所诊治服药,现呕吐止,恶心、腹痛、腹泻未解。晚饭也未能进食,因喝茶水都恶心、并干呕不止。针前,因腹痛不止又去排黄色稀便一次,便后,要求赶紧针治,否则恐怕憋不住。老师诊脉检查后,要我给患者扎足三里,并说进针后行捻转法,平补平泻,观神施术。少顷,疼止,诉仍恶心,说咽自己的唾液时还有点恶心。老师令扎内关,手法如前。少顷,恶心止,神安。老师又针中脘、气海、关元、天枢,针后很快入睡。家属招待老师到外屋喝茶,叙述患者午饭后吃凉粉、瓜果过多的经过,以及病后诊病的情况,说患者是中学老师懂点西医是信西医的,但也知道针灸治病快,没想到针灸的疗效这么快这么好。老师又叮嘱了以后的饮食、治疗各方面的的注意事项,直至身体保健。患者醒了,他足足睡了40分钟。老师令先起腹部五针,肢体针稍上提,让患者坐起后,问他的自我感觉,说好极了。老师令拿点热茶,说喝一口试试,患者说不恶心了,老师说,那就多喝两口。少顷,患者说不但没再恶心,感觉肚子倒有点空了。家属开心地笑了。老师令起针。

在回家的路上,老师说知道什么叫“立已”和它的意义了吧,肢体穴和头背胸腹穴都是针灸学的大舞台,唱好了都不容易,要多用心,多钻研。为此,我想多说两句。我的第二个恩师是针灸内科专家杨济生(当时中医无职称,是他去当时苏联应诊时由市卫生局授予的头衔),曾任北京友谊医院中医科主任,用针刺治病必求立效。如,用外关治铁道部文工团杂技演员颈部的扭挫伤痛,立即减轻,行手法后完全消失。曾用下关穴治好了老妇人的多年的足跟痛,三里治腹痛,三阴交治痛经,都必求立效。所有用穴,虽有腧穴名称也必在其上下左右求索,要有“疾按之应手如痛”或“以手疾按之,快然,乃刺之”。二位老师给我最深刻的印象就是用穴一定要有酸麻胀的反应,穴虽有名也要求索而“得之”。杨老师有一句箴言:扎针别像烧香,往香炉上一插立住就行了。我的感悟是,针刺后必须运用手法,和只要有能求立已的条件,就必定要求,求是为今天的病人求效,为今后的病人免灾。

现在,我很思念挂在诊室北墙上的那三幅老师亲自点制的人体腧穴挂图,它是恩师刻苦钻研的见证,勤奋工作的见证,也是无穴胜有穴的见证,更是为针灸学发展而奋斗的里程碑。老师,安息吧,我虽已退休,还会为针灸学的发展尽力的,完成您对针灸“可以无惑于天下”的夙愿。



吴濂清 2014/6/24(敬告:因近来身体患病,纪念诞辰的第三篇、第四篇将有所后延)

从师金针王乐亭教授学习针灸回忆录(3)上
——读内经热病诸篇的感悟
作者:吴濂清


【主要内容】 通过大成、内经的背诵要求,和老师对四街等腧穴的重视,以及后来各种疾病的穴方组成,证明了只有熟读内经,才能加深对诸篇章的理解。如,热病诸篇中的巨阳、太阳和某脏的热病者,这几个关键词,只有用心读才能从中参悟到先贤对经脉、腧穴、疾病认识的发展过程、对热病进行完整的分型和理论探讨,而得到对经脉有经脉论和脏腑经脉论的认识,也领悟到老师强调用针灸治病必须遵经的学术思想。

学习针灸的初期,除经常接受老师检查大成诸篇章的歌赋背诵外,在门诊记录病历时,要主动讲出某病人的针刺穴位,以检测对穴位的识别能力。后来老师又强调对大成中针灸直指部分的内经诸大论要熟读牢记,以后再读内经时,结合相关篇章,还要一起全篇背诵。如大成有记录内经热病的文章,灵枢有寒热病第21、热病第23,素问有热论篇、评热论篇、逆调论篇等,但主要是《灵枢•热病》《素问•热论篇》和《素问•刺热篇》。老师说“对内经只有竖读、横读、熟读,才能知晓各篇特点,通晓文章的各个方面,也才能有所悟。仲圣据内经的热论,而立伤寒热病六日依次传经辨证之言。若只会背〝伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强〞,和〝肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热〞,不行;只知〝人有四肢热,逢风寒如炙如火者,何也〞?也不行”。老师看了看身后放满了各种医书的书架,又说,“还要读瘟疫论、温热经纬、温病条辨等。求知要精、要广。现在先读好大成、内经,为什么?如此能在实践中感知,一生中领悟”!话锋一转,老师说,“关于读书的事都说完了,就看你怎样念了”!

老师的点书、如何读书?所说这一番话时的情景,一生难忘。经过退休后的再竖读、横读、熟读,对内经记录热病的文章,终有所悟。灵枢的热病篇,素问的热论篇、刺热篇,是在有丰富临床经验的基础上,以经脉论对热病进行了分型,提出了六日传经和脏腑热病,既总结了临床经验又充实了经脉自身的内涵,而有了脏腑经脉论,为后世研究热病提供了理论依据。

1.热论篇六日传变是以经脉论病的典型

从内经三篇探讨热病的文章——热病、热论、刺热,经归纳后可以看出,这是古人较系统地研究热病,用经脉理论探讨热病,和论述内经时代之热病的临床实际分型,是经脉理论、针刺治法的珍贵文献。通过对热病的分析也向后人展示了在内经的这一特定时间段,针灸学的经脉理论有早期的经脉论和以后的脏腑经脉论。

1.1经脉传变是以经脉有何病候方式阐述疾病

所谓早期的经脉论是以经脉病候方式及其循行论病,如《素问•热论篇》以六经之病候方式表述疾病,其巨阳病候:“巨阳受之,故头项痛,腰脊强”,因其脉是“诸阳之属也,其脉连于风府”;阳明病候:“阳明受之,……故身热目疼而鼻干”,因“其脉侠鼻络于目”;少阳病候:“少阳受之,……故胸胁痛而耳聋”,因“少阳主胆,其脉循胁络于耳”等等,都要陈述经脉名称,再用经脉循行阐释其病形,病名冠以经脉名。其治法也都是“治之各通其脏脉”。在其它篇章,如刺疟篇的“足太阳之疟,腰痛头重,寒从背起,先寒后热,……刺郄中出血”。“足少阳之疟,令人身体解[亻亦],寒不甚,热不甚,恶见人,……刺足少阳。足厥阴之疟,令人腰痛少腹满,小便不利,如癃状,非癃也,……刺足厥阴”等,其写作形式与热论篇是一致的,都是经脉名称加其特有病症。

这样的以经脉名称为病名,以经脉的循行阐释病形,以其循行部位或所属腧穴为治疗的首选是其一大特色;还有以某脉的“是动”和人迎寸口虚实的脉动程度对比,诊断是何经脉之病,直言病在何脉,并以该经脉名为病名,甚至以经脉决死生,都是早期经脉论的特色。

1.2经脉论以经脉之虚实诊病、治病、论病

经脉论初期曾有以脉的脉动,人迎、寸口跳动之比,诊断是何经脉之病,还以人迎、寸口跳动之比论死生。如:《灵枢·经脉第十》记载,“脉之卒然动者,皆邪气居之,留于本末;不动则热,不坚则陷且空,不与众同,是以知其何脉之病也”。故认为肺手太阴之脉如果有异常跳动,会发生“是动则病肺胀满,膨膨而喘咳……”等。《灵枢•杂病第二十六》也曾有何病症可用何经脉刺治的写实性的纯朴无华的治疗记录:

“嗌干,口中热如胶,取足少阴。
膝中痛,取犊鼻,以员利针,发而间之。针大如氂,刺膝无疑。
喉痹不能言,取足阳明;能言,取手阳明。
疟不渴,间日而作,取足阳明;渴而日作,取手阳明。
齿痛,不恶清饮,取足阳明;恶清饮,取手阳明。
聋而不痛者,取足少阳;聋而痛者,取手阳明”。

这样写实性的记录,是早期经脉论的珍贵文献,往往为以后的文献采用。如嗌干,足厥阴曾在多处有此记录,可后来《灵枢·经脉·肾足少阴之脉》将其写进“是主肾所生病者,口热舌干,咽肿上气,嗌干及痛……”。喉痹,既为三焦手少阳之脉的“是动则病耳聋浑浑谆谆,嗌肿喉痹”病候之一,又是大肠手阳明之脉的是主之症,它还是足阳明络脉丰隆的病候之一。齿痛,是大肠手阳明之脉的“是动则病齿痛,颈肿”的病候之一。聋被写进“少阳终者,耳聋”,和小肠手太阳之脉的“是动”。内经针灸学爱好者、研究者对这类文章应该给予特别关注,万丈高楼从地起,它记载的是“不穿靴不戴帽”的针灸学的疾病治疗史。还有以经脉的人迎、寸口论病治病的经文记录:

《灵枢·终始第九》“谨奉天道,请言终始,终始者,经脉为纪,持其脉口人迎,以知阴阳有余不足,平与不平,天道毕矣。……
人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳。人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明。人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。
脉口一盛,病在足厥阴,厥阴一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少明,二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴,三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢明为内关,内关不通死不治”。
素问也有与上文相同的记录,《素问·六节藏象论篇第九》“故人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛已上为格阳。寸口一盛,病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格,关格之脉羸,不能极于天地之精气,则死矣”。
《灵枢·经脉》则是在每条经脉的“是动”、“是主”之后,都有“为此诸病,盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之。盛者寸口大三倍于人迎,虚者则寸口反小于人迎也”。
(以各经脉脉动之“盛”、“虚”,诊断何经脉有病,并据此在该经脉做治疗、行补泻,以该经脉命病名。这是经脉论在内经的这一特定时间段,对疾病的病名、诊断、治疗所做的高度概括。)

不说病在何脏腑,而说病在何经脉,这是在内经时期某一时段程式化的标准的诊断、治疗、疾病命名的方式。还有以“太阴主内,太阳主外(《灵枢·营卫生会第十八》)”,“寸口主中,人迎主外(《灵枢·禁服第四十八》)”等病候、主治的概括式文字记录。《灵枢•刺节真邪第七十五》所记录的:“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。六经调者,谓之不病,虽病,谓之自己也。一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结也”。陈述了如何检查经脉用于诊断疾病、治疗疾病的方法,阳性反应“应动者”的“取之而下之”,各经脉“调”否对疾病的意义,它与经脉篇可以说是遥相呼应。这些,纯是以经脉论病,说明了当时对经脉、脏腑的认知度,本篇有两个对“解结”的诠释,应该更有启示作用。

1.3 经脉论认为从罹患疾病到死亡的原因是经脉的“气尽”

《灵枢·经脉第十》认为:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通”。该篇还曾强调“五阴气绝”的十二经之败(请参阅原文),这和《灵枢·终始第九》、《素问·诊要经终论篇第十六》的“十二经脉之终”,都是说人罹患疾病后是因为经脉的“竭”、“终”而死的观点是一致的。为了认识经脉论在内经这一时段的真实记录,特引证《灵枢》、《素问》的原文如下:
《灵枢·终始第九》(经脉终绝时之症状)
“太阳之脉,其终也,戴眼,反折,瘛疭,其色白,绝皮乃绝汗,绝汗刚终矣。少阳终者,耳聋,百节尽纵,目系绝,目系绝一日半则死矣,其死也,色青白乃死。阳明终者,口目动作,喜惊妄言,色黄,其上下之经盛而不行,则终矣。少阴终者,面黑,齿长而垢,腹胀闭塞,上下不通而终矣。厥阴终者,中热嗌干,喜溺,心烦,甚则舌卷卵上缩而终矣。太阴终者,腹胀闭,不得息,气噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,上下不通则面黑皮毛憔而终矣”。
《素问·诊要经终论篇第十六》(经脉终绝时之症状):
“帝曰:愿闻十二经脉之终奈何?岐伯曰:太阳之脉,其终也,戴眼反折,瘛瘲,其色白,绝汗乃出,出则死矣。少阳终者,耳聋,百节皆纵,目寰绝系,绝系一日半死,其死也,色先青白,乃死矣。阳明终者,口目动作,善惊妄言,色黄,其上下经盛,不仁,则终矣。少阴终者,面黑齿长而垢,腹胀闭,上下不通而终矣。太阴终者,腹胀闭不得息,善噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,不通则面黑,皮毛焦而终矣。厥阴终者,中热嗌干,善溺心烦,甚则舌卷卵上缩而终矣。此十二经之所败也(此句应为回应“五阴气绝”的十二经之败)”。
(按:《灵枢·终始》和《素问·诊要经终论篇》都有十二经脉之败,仅六经排序不同,内容相同;《灵枢·终始》以太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴论经终;《素问·诊要经终论篇》以太阳、少阳、阳明、少阴、太阴、厥阴论经终,而称“此十二经之所败也”两篇排序不同,个别句内有字增减,请读者详参原著。
篇名基本相同、主要内容相近,一在灵枢,一在素问,也发人深省,颇可启发冥想幽思,故均摘录于此,请多参悟,谢谢!)
《素问·三部九候论篇第二十》甚至提出若有太阳戴眼即可决死生:“戴眼者,太阳已绝,此决死生之要,不可不察也”。文中没有谈论脏腑虚实或因某器官衰竭是致死之因的记录,热论篇的热病“三日乃死”,也是因为阳明“三日其气乃尽,故死矣”。所以,在经脉论的前期,脏腑与脉只是“胃足阳明之脉”式的结合,不是“足阳明胃经”、“胃经”式称谓的结合;有关疾病诸方面的表述,实际都是以经脉为主。《素问·刺腰痛篇》记录的也是太阳、阳明、少阳、少阴、厥阴五条经脉名的腰痛,和九条脉:解脉、衡络脉、会阴脉、阳维脉、散脉、飞扬脉、昌阳脉、同阴脉和肉里脉命名的腰痛,在治疗时除直取本脉名称的部位,无一例有与肾或其他脏器相关的陈述,可以说也是以经脉论病治病,不言脏腑的典型。

1.4经脉论早期对经脉与脏腑的认识

在经脉论的初始期,即脉与脏腑结合的初期,由于对脏腑认知不足,文献中曾有:
“是故五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣(只言无气,不言病形)。是故用针者,察观病人之态,以知精神魂魄之存亡得失之意,五者已伤,针不可以治之也(《灵枢·本神第八》)”。
雷公曰:人不病卒死,何以知之?黄帝曰:大气入于脏腑者,不病而卒死矣(入脏就可有病,有病就有形,无形,何也?见《灵枢·五色第四十九》)。
《素问·阳明脉解篇第三十》岐伯曰:厥逆连脏则死,连经则生。
《素问·气厥论篇第三十七》肝移热于心,则死。
邪入脏腑必死,罹患疾病而死认为是脉气的终、绝,各经脉厥逆也死,这是在内经的全程时间段的早期的以经脉立论的特点。为此特再请参阅《素问·厥论篇45》有因经脉厥逆而死的死亡记录,表明其理论仍是入脏者死、经绝(竭、终)者死的延续:
“三阴俱逆,不得前后,使人手足寒,三日死”。
“少阳厥逆,机关不利,机关不利者,腰不可以行,项不可以顾,发肠痈不可治,惊者死”;
“手心主、少阴厥逆,心痛引喉,身热死,不可治”。
以上四点是先贤在内经时段的早期对经脉认识的特点:不言脏腑病形,只讲经脉病候、主治及循行,有的篇章甚至以有何病症,即直言取何经部位、用何种刺法,表达了早期经脉论的古朴形式的记录:
臂阳明有入頄遍齿者,名曰大迎,下齿龋取之。臂恶寒补之,不恶寒泻之。
足太阳有入頄遍齿者,名曰角孙,上齿龋取之,在鼻与頄前。方病之时其脉盛,盛则泻之,虚则补之。
足阳明有挟鼻入于面者,名曰悬颅,属口,对入系目本,视有过者取之,损有余,益不足,反者益甚。
“热厥取足太阴、少阳,皆留之;寒厥取足阳明、少阴于足,皆留之。
舌纵诞下,烦悗取足少阴。
振寒洒洒,鼓颔,不得汗出,腹胀烦悗,取手太阴。刺虚者,刺其去也;刺实者,刺其来也。”(上均见《灵枢·寒热病第二十一》)
“耳聋无闻,取耳中;耳鸣,取耳前动脉;耳痛不可刺者,耳中有脓,若有干耵聍,耳无闻也。
耳聋,取手足小指次指爪甲上与肉交者,先取手,后取足;
耳鸣,取手足中指爪甲上,左取右,右取在,先取手,后取足。
足髀不可举,侧而取之,在枢合中,以员利针,大针不可刺。病注下血,取曲泉。”(上均见《灵·厥病第二十四》)
这种直言以何病症用何经脉治疗,它和“邪在肾,则病骨痛阴痹,……取之涌泉、昆仑,视有血者尽取之(《灵枢·五邪第二十》)”;“肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出,憎风,……取其经,少阴太阳血者(《素问·藏气法时论篇第二十二》)”;它们的写法不同、论述方式不同,后者是以脏腑经脉论治。
据上也应看出,从“舌纵诞下,烦悗取足少阴(《灵枢·寒热病第二十一》)”,到“少阴之厥,则口干溺赤,腹满心痛(《素问·厥论篇》)”。它们虽然都是以经脉论治,可形式已经不同,对某经脉厥逆病症的陈述,已经接近某脏(腑)者的陈述方式,学者应从这细微的字里行间感受到针灸学坚实的前进脚步!所以,从各方面分析,热论篇是属于经脉论的早期篇章,从对热病认知度的角度看,它很难和《灵枢·热病》相比。

2.学习内经针灸学,要研究“巨阳”

“巨阳”是内经显示时空的因素之一。内经这一部医书占有中国医学的历史时段,是相当长的特定时段,因此对某一名词的出现,应予以深究。热论篇有巨阳一词,可能来自《帛书》。查考以巨阳言脉者,是《帛书•阴阳11脉》将《帛书•足臂11脉》的足泰阳脉改为(足)巨阳脉的。《帛书·足臂11脉》有臂泰阳脉、臂少阳脉、臂阳明脉,《帛书·阴阳11脉》将臂三阳改为肩、耳、齿三脉,没有手巨阳。但《素问·五藏生成篇第十》讲诊病的要领强调“五决为纪”时,还有手巨阳一词的记录。谓:“诊病之始五决为纪,欲知其始,先建其母,所谓五决者五脉也”。将五对经脉的组合:“足少阴,巨阳”;“足少阳、厥阴”;“足太阴,阳明”;“手阳明,太阴”;“手巨阳,少阴”,称为“五决者五脉”。因此,巨阳一词除表明是《帛书•阴阳11脉》和《灵枢·经脉》相互交接时期,遣词用句在《素问》的延续外,还表明巨阳一词也可能是经脉论初期,在“脉”与经脉一词的应用尚未规范的情况下,可能有一个过渡时期,而有多样名词在这一时段应用。手巨阳的出现支持了这样观点,类似这样的文章还有《素问·刺腰痛篇》,它有九个在古时称谓的脉:解脉、衡络脉、会阴脉、阳维脉、散脉、飞扬脉、昌阳脉、同阴脉、肉里脉,和五条经脉并列,分别治疗不同类型的腰痛。可后来九条脉的名称或者消失了,或者其名称虽在,但更换了原来的内涵,如阳维脉-属于奇经八脉之一了;篇中有九脉,并有太阳经脉等五脉,没有巨阳脉,这可能就是过渡期间诸说荟萃的体现。拙著“脉、经脉共治腰痛的针灸盛况”对此曾有分析。若再联系缪刺论篇,共有八条经脉的十二条“之络”,也可能是在所谓过渡期间展现的络脉的新旧交替。八条经脉名称有十二条络脉,同一经脉名称有两条络脉,其病候却是不同的,如,“邪客手阳明之络,令人气满胸中,喘息而支胠,胸中热”,另一手阳明之络是“令人耳聋,时不闻音”。《灵枢·经脉》的络脉,就有了自己的络脉名称、循行、病候、主治。现仅以手阳明络脉偏历为例:“手阳明之别,名曰偏历(络脉名称),去腕三寸(络脉位置),别入太阴,其别者,上循臂,乘肩颙,上曲颊偏齿;其别者,人耳,合于宗脉(络脉循行)。实则龋聋,虚则齿寒痹隔,取之所别也(络脉的病候主治)”。上述是见于文字记载的可以比对的脉、经脉、络脉的发展状况,也可算是过渡期的荟萃吧。内经为针灸学保留了大量的宝贵资料,手巨阳这一名词的出现也告诉了我们,它是曾经缺失的某些资料中的一部分。因此,可以形象地说内经是针灸学的经脉、络脉、腧穴和刺灸法的的神农架、资料库,内经确实是针灸学的传世之作!

《黄帝内经直解》作者高士宗及其追随者所认为的:“《素问》论人身阴阳、血气,脏腑、经脉,而无治病之法[1]”,是极其错误的,现代针灸人应该用《灵枢》、《素问》对热病有病形的详尽记录,有针灸学的各种刺治方法,并用经脉说分型阐释,以这样的翔实文献,批判这种错误言论,并肃清其流毒,还内经的本来面目于世。

热论篇均用巨阳。刺热论篇均用“太阳之脉”,无论是表述色诊还是治疗都用太阳,全篇无巨阳。灵枢无巨阳一词的应用,素问有七篇文章应用。文献记录表明,有关巨阳的文章记录多是经脉之病。如《素问·五藏生成篇》讲脉、诸病与色脉(诊)的关系,但其重点仍有经脉的病候:“是以头痛巅疾,下虚上实过在足少阴。……咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明太阴”。《素问·疟论篇》“阳明虚,则寒慄鼓颔也;巨阳虚,则腰背头项痛(这和《素问·热论篇》〞巨阳受之,故头项痛腰脊强〝颇近似)”。《素问·厥论篇》“巨阳之厥,则肿首头重,足不能行,发为眴仆”。这有巨阳一词的七篇文章,都没有各脏腑病形和巨阳在同一篇文章中共现的记录。若再联系刺热篇的某脏热病者,和各自有关热病诸特点的陈述,巨阳在内经中,应该是代表针灸学某一时段的标志性用语。巨阳的起始点在《帛书•阴阳11脉》,因此,有巨阳的篇章就极有可能是脉演变成经脉后的早期篇章而在《灵枢•经脉》之前,都是以经脉论病、治病。这样,巨阳一词就为学习内经的爱好者、研究者,提供了考察内经各篇章的时间因素提供了一个依据。巨阳一词也应该是判断素问、灵枢某些文章时间先后的标志之一!所以,素问的某些文章不一定全是在灵枢之后!如热论篇、缪刺论篇、刺腰痛论等。若此,为研究内经找到一把时间钥匙,可以更好地认知、理解灵枢与素问,也提供理顺针灸学发展的一个时间标尺。

据上,论热篇和刺热论篇虽然毗邻,从针灸学的角度看,它们不是时空跨度很近的姐妹篇,后者是以“肝热病者”的脏腑经脉论形式论病,与热论篇在时间上相近的篇章是《灵枢•热病》。

从师金针王乐亭教授学习针灸回忆录(3)下
——读内经热病诸篇的感悟
作者:吴濂清

3.热论篇和热病的内容比较

从《灵枢•热病》和《素问·热论篇》的内容看,前者比后者的内容多,病形、治疗详而广,各证的预后也讲得清楚明白。《灵枢•热病》没有1—6日的各论,是因热病一、二日常可“自愈”,而重点阐述“热病三日”,和“热病七日八日”的变证,即“热病七日八日”后,将会有何症状应如何处理:
“热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足者”
“热病七日八日,脉口动喘而眩者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间。
热病七日八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脉代者,一日死。热病已得汗出,而脉尚躁,喘,且复热,勿庸刺,喘甚者死。
热病七日八日,脉不躁,躁不散数,后三日中有汗;三日不汗,四日死。未曾汗者,腠刺之”。(热病七日八日,有何脉症,热论篇是没有的。)

以及发热时的其它见症,如“热病先肤痛,窒鼻充面”,“热病先身涩,烦而热,烦悗,唇嗌干”,“热病嗌干多饮,善惊”,“热病面青脑痛,手足躁”,“热病数惊,瘛疭而狂”等的处理。还有死症的识别:“热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死”;“热病者脉尚盛躁而不得汗者,此阳脉之极也,死”;以及“热病不可刺者有九”等,这些都是热论所没有而欠缺的诸方面。《灵枢•热病》较全面的记录了热病的起始、常见证、变证、治疗、转归、预后的全过程。本篇虽没有伤寒六日传变说,但从内容上补充了热论篇对热病临床观察的不足,和对热病各种病况得当的处理,表明《灵枢•热病》对此证,有较之《素问·热论篇》更有深刻的认识和相当的处理能力。据上两相比较,可以说明热论篇缺少长时间的系统观察而临床经验积累不多,对疾病认知的深度和广度都不如热论,故其发表时间应在《灵枢·热病》之前。

附:热病二篇综录
(二篇,即《素问·热论篇》、《灵枢·热病》。注意:文章的文字都没有改动,仅《灵枢·热病》第一段“偏枯”至“不可治也”节删。余均用有关热病的整段文字,穿插在“热论”的相关段落之间,以显示它们对热病的认知程度,和二篇的时空相关度。或许能在重要名词的使用、写作方式、热病内涵的深度和广度,治疗实用性等诸方面的比对联系后,看到它们之间的相关点及其时空因素。
圆括号内文字是作者添加。)

《素问·热论篇第三十一》黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?不知其解,愿闻其故。岐伯对曰:巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。
人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。
帝曰:愿闻其状。岐伯曰:伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳,五藏六府皆受病,荣卫不行,五藏不通则死矣。

(《灵枢·热病》无一二日之说,不讲一二日自愈与否,直言热病三日;重点记述了热病的三日,七日、八日,无1——6和7——12日的病进、病衰过程。但,热病的应知七证和热病九不可刺,是对热病认识和治疗的真知):

《灵枢·热病》:
病先起于阳,后入于阴者,先取其阳,后取其阴,浮而取之。
热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足者。
身热甚,阴阳皆静者,勿刺也;其可刺者,急取之,不汗出则泄。所谓勿刺者,有死征也。
《素问·热论》其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。
帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其藏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。
(七日后如何?热论篇是“其不两感于寒者”有“病衰”之说。《灵枢·热病》则是表述七、八日可“浅刺手大指间”和“脉代者”,死,“喘甚者死”等。热论篇仅强调“两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,……三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死”。)

热病七日八日,脉口动喘而眩者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间。
热病七日八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脉代者,一日死。热病已得汗出,而脉尚躁,喘,且复热,勿庸刺,喘甚者死。
热病七日八日,脉不躁,躁不散数,后三日中有汗;三日不汗,四日死。未曾汗者,勿腠刺之。(上斜体黑字均见《灵枢·热病第23》)
帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰,而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰:善。治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。
帝曰:其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。帝曰:五藏已伤,六府不通,荣卫不行,如是之后,三日乃死,何也?岐伯曰:阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故不知人,三日其气乃尽,故死矣。
(注意:热病之死,是因为阳明三日气尽)。
凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。
(热病尚有应知的七种常见证和热病九不可刺,病形具体,刺法详尽。均见《灵枢·热病第23》,热论篇无。)
《灵枢·热病》(热病六经之外的七种常见证:)
热病不知所痛,耳聋不能自收,口干,阳热甚,阴颇有寒者,热在髓,死不可治。
热病头痛,颞颥,目掣脉痛,善衄,厥热病也,取之以第三针,视有余不足。
寒热痔热病,体重,肠中热,取之以第四针,于其腧及下诸指间,索气于胃络,得气也。
热病挟脐急痛,胸胁满,取之涌泉与阴陵泉,取以第四针,针嗌里。
热病而汗且出,及脉顺可汗者,取之鱼际、太渊、大都、太白,泻之则热去,补之则汗出,汗出太甚,取内踝上横脉以止之。
热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死;其得汗而脉静者,生。
热病脉尚盛躁而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉盛躁得汗静者,生。
《灵枢·热病》(热病九不可刺:)
热病不可刺者有九:
一曰,汗不出,大颧发赤哕者死;
二曰,泄而腹满甚者死;
三曰,目不明,热不已者死;
四曰,老人婴儿,热而腹满着死;
五曰,汗不出,呕下血者死;
六曰,舌本烂,热不已者死;
七曰,咳而衄,汗不出,出不至足者死;
八曰,髓热者死;
九曰,热而痉者死,热而痉者,腰折,瘛疭,齿噤啮也。
凡此九者,不可刺也。
(二篇由罹患热病到发展至死,也只说病形不说和脏腑关系)

4.脏腑经脉论是针灸学发展的必然

4.1某脏病者的表述是脏腑经脉论的特有模式

刺热论篇在表述疾病时,用某脏病者(请参阅表1)以显示其病形的属性,显然这是在对脏腑有了较深刻的认识之后。《内经》对脏腑的认识,可以从《灵枢·口问》、《灵枢·师传》、《灵枢·本脏》、《灵枢·肠胃第三十一》、《灵枢·平入绝谷第三十二》、《素问·灵兰密典》、《素问·刺禁论》等篇,及内经记载有针灸临床治疗记录的诸篇考察,以了解前贤是如何认识脏腑实体的。如此,才能看到古人对脏腑经脉的想法与实际应用,这样才能了解脏腑经脉的全部。民谚谓,针灸有效,现世现报;肾腧治腰,疗效很好,要是过深,后果难料!所以针灸医生一定要知道两个定位:一是针下的定位,一是疾病的脏腑经脉定位。前者是针刺腧穴的下方是何组织、是何脏器?必须认知脏腑等的具体位置,所以才有刺禁论;后者是要诊明是何脏腑、器官之病,定在何脏腑、何部位,才知与何经脉相关而取穴正确。正如《素问·调经论篇》所言,病“有余有五,不足亦有五,何以生之乎?岐伯曰:皆生于五脏也。……五脏之道,皆出于经隧”。重视针刺对象实体,这是本学科特点所决定的,所以内经才要强调:
“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之,其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少,十二经之多血少气,与其少血多气,与其皆多血气,与其皆少血气,皆有大数”。(《灵枢·经水第十二》)

(按:上文是针灸医生读内经时起码的着眼点,绝对不能动摇。当然,有知还要“明法”,处事有则,言之成理,持之有据,内经还有如下教导:)

“黄帝问曰:余闻善言天者,必有验于人;善言古者,必有合于今;善言人者,必有厌于己(据上下文之意,其意思是,言他人之事,必能满足、实现其体验于自身)。如此,则道不惑而要数极,所谓明也(《素问·举痛论篇第三十九》)”。
“岐伯曰:圣人之为道者,上合于天,下合于地,中合于人事,必有明法,以起度数,法式检押,乃后可传焉。故匠人不能释尺寸而意短长,废绳墨而起平水也,工人不能置规而为圆,去矩而为方。知用此者,固自然之物,易用之教,逆顺之常也”。(《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》)
(按:前贤就是这样有观点、有方法逐渐认识脏腑的,若没有《灵枢》肠胃第三十一、平入绝谷第三十二,就不会有《灵枢·本腧第二》“胃者,五谷之府”,《素问·灵兰秘典论篇第八》“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”。有脏腑实体才有脏腑理论,才有藏象——实体脏衍生成象,学内经要悟出理论和实体、实践的因果关系,一和二的关系——物质第一,意识第二,不能倒置。学习内经的任务之一,就是要理顺内经列举的诸般临床病症、人体诸器官等和理论的关系。)

古人认知脏腑后,为什么对每一种疾病都从五脏的角度来认识分析疾病(请参阅表1)?这是对《灵枢·经脉》明确了经脉所属的病候“是动”、“是主”以后,对脏腑经脉本身再认识的探求。以“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”为例,对此观点曾有现代人认同,并写文章予以解释。但,对这一判断是不是也可以说,前贤没有确定咳究竟发自何脏?咳自身有无特异性?若脏腑都可以有咳之说成立,咳这一症状对脏腑而言就失去了个性。如《素问·风论篇》有一“劳风之病”的文章,就将风邪伤肺后有“咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸”之病,称为劳风,不说是肺风。认为只有主症“时咳短气”的,是“肺风之状,多汗恶风,色皏然白,时咳短气,昼日则差,暮则甚,诊在眉上,其色白(见《素问·风论篇第四十二》)”。咳论篇有把“咳则右胁下痛”认为是脾咳。但咳自何处始,痰从何处来?是否因咳嗽剧烈而致右胁下痛!咳的病位在肺,不在脾。故也只有“肺咳之状,而喘息有音,甚则唾血”,和“邪在肺,……上气喘,汗出,咳动肩背”,是肺自身的主要症状。其余脏腑之咳,多只描述与各脏器有关自身的主要症状。如“心咳之状,咳则心痛”、“胃咳之状,咳而呕”、“胆咳之状,咳呕胆汁”等(心痛、呕、呕胆汁,都是因肺之咳)。所以咳对脏腑而言还有无特性?应该深刻思考古人为什么对各种疾病都要以五脏来分型论病,是为证分型?还是为认知各脏该有何主要病候?如疟的病位在《灵枢·岁露论79》、《素问·疟论篇35》都认为是“邪客于风府,循膂而下,……卫气每至于风府,腠理乃发,发则邪入焉”,对病位、病因、病机、疟病分型等已做阐述分析,为何在《素问·刺疟篇》又有六经疟、五脏疟、胃疟等十二种分型和治法?六经疟与脏腑疟提法的同时出现,应该是以经脉论病和以脏腑经脉论病两种提法相互兼容的结果,同一篇文章中,才有胃疟和五脏疟并列(这是否是“或以肠胃为脏,或以为腑”观点的反复),胃疟又和足阳明疟并列;胃经疟、胃腑疟都有明显的经病候、腑病候特点。所以,“十二疟”在同一篇文章出现,只能是前贤对经脉和脏腑认知过程的见证。也显示刺疟篇是对经脉的病候,对脏腑功能、病候探讨过程的记录,是针灸学理论发展的里程碑。


在经脉论初期由于当时对脏腑认知不足,故文献中曾有:
“是故五藏主藏精者也,不可伤……(《灵枢·本神第八》)”。
“大气入于脏腑者,不病而卒死矣”(人无病能卒死吗?可见当时对经脉、脏腑的认知程度。此文见《灵枢·五色第四十九》)。
“厥逆连脏则死,连经则生”。(《素问·阳明脉解篇第三十》)
“肝移热于心,则死。”(《素问·气厥论篇第三十七》)

但是随着时间的推移,人们认识水平的提高,从“肝移热于心,则死”,到“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,烦悗善呕,头痛面赤,无汗;……刺手少阴、太阳”,表明已经知道心热病等脏病可以用针刺治疗。这是对脏腑认识的不断深化、提高的结果。文献曾有《灵枢·胃足阳明之脉·是动则病》的“洒洒振寒,……心欲动,独闭户塞牖而处,甚则欲登高而歌,弃衣而走”,和其所属的脏器功能并不完全匹配的记录。文献也有《灵枢·本腧第二》“胃者,五谷之府”,《素问·灵兰秘典论篇第八》“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”,以及《灵枢·邪气藏府病形第四》阐述的六腑病形:“胃病者,腹胗胀,胃院当心而痛,上肢两胁,膈咽不通,食钦不下,取之三里也(余略)”的记录。说明前贤已经逐渐认识了病候和脏腑的关系。所以文献中出现了“必审五藏变化之病”、“必审五藏之病形”的提法。但是,这些篇章都没有记录查出各脏脉异常后、各脏腑应有何病形。《灵枢•胀论第三十五》只陈述了“故五藏六府者,各有畔界,其病各有形状”,均未详述。内经中有脏病形的记录,见于《灵枢·五邪第二十》、《灵枢·胀论第三十五》和《素问》:脏器法时论篇、刺热篇、咳论篇、刺疟篇、痹论篇、风论篇等,请参阅下表:

各脏病形及其书写方式表表1

脏名/篇章
肺
心
肝
脾
肾

素问·脏器法时论篇
肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出。取其经,太阴、足太阳之外厥阴内血者。
心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,……取其经,少阴、太阳、舌下血者。
肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。取其经,厥阴与少阳。
脾病者,身重善饥肉痿,足不收……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。取其经,太阴、阳明少阴血者。
肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出憎风。……取其经,少阴、太阳血者。

素问·刺热篇
肺热病者,先淅然厥,起毫毛,恶风寒,舌上黄,身热。热争则喘欬,痛走胸膺背…
心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,烦悗善呕,头痛面赤,无汗……
肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,热争,则狂言及惊,胁满痛…
脾热病者,先头重颊痛,烦心颜青,欲呕身热……腹满泄,两颔痛
肾热病者,先腰痛(骨行)痠,苦渴数饮,身热,热争则项痛而强,……

素问·咳论篇)
肺咳之状,而喘息有音,甚则唾血
心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹
肝咳之状,则两胁下痛,甚则不可已转,转则两胠下满
脾咳之状,则右胁下痛,阴阳引肩背,甚则不可以动
肾咳之状,则腰背相引而痛,甚则咳涎

素问·风论篇第四十二
肺风之状,多汗恶风,色(白并)然白,时咳短气,
心风之状,多汗恶风,焦绝,善怒吓,赤色,
肝风之状,多汗恶风,善悲,色微苍,嗌干善怒,
脾风之状,多汗恶风,身体怠惰,四支不欲动,色薄微黄,不嗜食,
肾风之状,多汗恶风,面(疒龍)然浮肿,脊痛不能正立,

灵枢·五邪
邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背
邪在心,则病心痛善悲,时眩仆
邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节时脚肿
邪在脾,阴气不足,则热中善饥。阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛
邪在肾,则病骨痛,阴痹。阴痹者,按之而不得,腹胀,腰痛……

灵枢·胀论
肺胀者,虚满而喘咳
心胀者,烦心短气,卧不安
肝胀者,胁下满而痛引小腹
脾胀者,善哕,四肢烦悗,体重,不能胜衣,卧不安
肾胀者,腹满引背,央央然,腰髀痛。



针灸学经脉论在内经时段的后期,以脏腑主病论病时,其记录都是以某脏病者+病症来表述,如“邪在肝,则两胁中痛(五邪)”;“肝胀者,胁下满而痛引小腹(胀论)”。其治疗是,“肾热病者,先腰痛胻痠,苦渴数饮,身热,热争则项痛而强,……刺足少阴、太阳”。各脏的治疗基本是用各该脏之经脉的属、络,即,肾-足少阴、太阳、心-手少阴、太阳,肺-手太阴、阳明,肝-足厥阴、少阳等。为了引起针灸界对内经一书中是否有经络论和脏腑经脉论之说,并应用于热病诸篇,除具体摘录了“十二经之败”、“十二经之终”外,又将脏病的实际表述方式和各证中各脏病形特点的有关资料摘录列表,请参阅。

上表中《素问·刺热篇》的“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,……刺足厥阴少阳。”,“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,……刺手少阴、太阳”等,和《素问·热论篇》的“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。……治之各通其脏脉”等。二者比较,就可明显地看出它们是用了不同的表述、不同的写作形式显示了各自不同的内容。所以,用某脏者、某脏病者表述该脏病形和以某脏者的属络经脉治病,是其最大特点。简之,经脉论是以经脉言病治病,脏腑经脉论是以脏腑言病、经脉治病。当然,不同的写作形式和有无脏腑病形也是认识内经文章特点和时间先后的条件之一。

4.2 刺热篇治疗特点与针刺治疗规律

上述经文说明在认知疾病的过程中,虽未到达彼岸,但从《素问·气厥论篇》的“肝移热于心,则死”,至《素问·刺热篇》“心热病者,……刺手少阴、太阳”,就已经知道脏腑疾病可以用针刺施治了。事物都是从不知到知,由简单到复杂。从内经记载的针治诸法看,针刺治疗学的发展大体上是由刺脉出血、手足末梢刺出血、刺各经“之脉”、再到腧穴主治。内经记录三篇热病的针刺治疗的不同方式,基本上也反映了经脉腧穴刺治发展的大致趋势:

《素问·热论篇》:“各通其藏脉“,“视其虚实,调其逆从”。
《灵枢·热病》:
“热病七日八日,脉口动喘而眩者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间”。
“风痉身反折,先取足太阳及腘中及血络出血;中有寒,取三里”。
《素问·刺热篇》:
“肝热病者,……刺足厥阴、少阳”。
“心热病者,……刺手少阴、太阳”。
“热病气穴:三椎下间主胸中热,四椎下间主鬲中热,五椎下间主肝热,六椎下间主脾热,七椎下间主肾热,荣在骶也,项上三椎陷者中也”。
(按,三篇治疗相比,后者增加了各经脉用于治疗时的脏腑属络关系,并增加了专用的“热病气穴”。《灵枢·背腧》的五脏之腧:肺、心、膈、肝、脾、肾之腧穴,依次在椎下3、5、7、9、11、14,“皆挟脊相去三寸所”,刺热篇增加的脊柱诸穴,《素问·气府论篇第五十九》只说“至骶下凡二十一节,脊椎法也”,无具体穴位名称及其各自具体位置。各“热病气穴”也没有命名,若和以后脊柱各部位的有名称的腧穴主治相比,更加显示了内经的伟大,它记录了经脉、腧穴进步的真实历程。)

《素问·刺热篇》的“三椎下间主胸中热,四椎下间主鬲中热,五椎下间主肝热”等,它们都有针刺位置而无腧穴名称,以后,有的针刺部位有了腧穴名称,但原有的针刺部位与后来相应位置的有腧穴名称的腧穴主治也不尽相同,如身柱穴,就改变为“咳嗽、气喘,癫痫,脊背强痛[2]”,针灸大成记录为:“三椎下……主脊背痛,癫病狂走,瘈疭,怒欲杀人,身热,妄言见鬼,小儿惊痫”。躯体部的脏腑腧穴,从灵枢的背腧篇和卫气篇看,是据本而求标,即先有下肢部“本”的是动,经循按后有“下虚则厥,下盛则热”之候,然后以手放在背部,“则欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也”,求得背部的阳性反应即是脏腑腧穴。显示了四肢腧穴的应用在先,也显示了背脏腧穴是在脊柱的有位置无名称的“热病气穴”之先;因此,“热病气穴”成一个关键词,它记录了很能说明腧穴名称、腧穴主治的增添演变过程,针灸治疗学的发展过程。经脉论这一概念的内涵,它随着针灸的发展而充实提高,它才有以经脉论病和以脏腑经脉论病的不同时期,这是客观事物的内在体现。据此也表明,事物矛盾的变化、发展是必然的,故学习内经的针灸学必须树立科学发展观。提出经脉论和脏腑经脉论是看到了内经记录了事物自身的发展轨迹。所以,研究内经,从概念到各治疗方法、论断等,都应当从细微演变处着手,比较差异、认知不同,才能向真知方向前进。

以上所悟,是为实现恩师金针王乐亭教授训导之言,学内经要“竖读、横读、熟读”,一切要契合内经之原旨,对三篇的感悟是:

1.从巨阳、太阳,心病者等这几个关键词的应用,考察了针灸学理论发展进程,以六经辨热病是在内经这一特定时段的以经脉论病治病的早期经脉论,也是从理论探讨热病的初期阶段。
2.古人的刺热篇,表明从“其入脏者死”到心热病等可以针治的认识,显示了先贤对脏腑认知过程的时间因素,也就衍生了一个新概念:脏腑经脉论。
3.先贤对刺热诸篇应用针灸学的经脉理论,在临床有丰富多样的针灸治疗实践的基础上,进行了热病分型和理论探讨,开热病理论探讨之先河。特别是《灵枢·热病》对热病进行了多方探求,详细地记录了临床所见、各证型的针刺治疗,都有详细的文字记录,对疾病史和经脉理论的研究有不可磨灭的贡献。
发热之证在内经时代也是常见病、多发病,三篇文章显示了古人对此病的重视和不断探求,体现了治病救人的精神永存。
4.以上是对热病诸篇的一管之见,对师言虽很执着,但因年迈智愚,对它们内在联系的认识有不周、不尽之处,恭请同门、同道指正。