制川乌草乌中毒经过。
2014-12-09 10:26 楼主
👤医渡有缘人
中毒之事,实在令人难开口,现想起仍令我心有余悸。但是又不想同道有此遭遇,故写出,警示。实事求实。 ! 事经过,同事见我有风湿腰痛,言其药方出于道教,其妻风湿性膝关节炎,喝此药酒治好,有制川乌草乌各18克,当归乌梅牛膝羌活杜仲等药。便信以为真。先酒泡一剂,每次饮几十克,效微。另一剂买来沙锅,煎1个半小时,吃后感觉有效,没有中毒。所以胆子大了。同时又怕中毒,故买来甘草100克绿豆1斤,防中毒。第三剂买制川乌草乌各30克,等药,煎药1个半时,吃了大半,约15分钟,便头晕,心跳大,便知中毒。马上煮甘草绿豆汤吃,减缓,但还是心悸。同事开车送我到市人民医院,急救科医生说我是西医,不懂中药中毒解毒。听此言,失望。而后做心电图,验血正常。回家后,又吃甘草绿豆汤。第天午时,心砰砰跳,又回家吃甘草绿豆汤,晚又吃。感觉治风湿有点效,治病心切。10天后,又煮第一剂药酒,所剩不多,整整煮了2小时,药汤约有2斤多,我只是先试试,吃了约十几克药汤,约几分钟后,心又砰砰,马上喝醋,缓解,又马上煮甘草绿豆汤,缓解,晚又吃。至此算是领教了川乌草乌之毒,余药丢掉。久煮2小时,并没有解其毒,对于久煮制川乌草乌解毒之说,不认可。故写出,警示同道。
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2014-12-10 19:34 4楼
附子的用法
云南名医吴佩衡用附子经验,发现其对一般性虚寒证,附子用量通常为20～ 100 g,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,
则为60～ 250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上。潘清海认为寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季适当减量)。许信国认为
常规剂量不能取效,辨证确为虚寒之“附子证”者,可逐渐递增至 30~60 g。顾玉蓉、张云鹏都重用附子治疗痛痹(含类风湿性关节炎),其剂
量均为30 g。张广玉治风寒湿痹重用附子,剂量为15~30 g或更多。周嘉善治痹证寒湿重者,常用附片30～45g。王彦伯认为量愈大其毒性愈
大,故以不超过100 g为宜。赵树珍认为以不超过30 g为宜。黄全法根据阳虚程度,掌握在30~120 g之内,夏季应以30 g以下为宜,且不可随
意加大剂量。温诚荣认为重用附子的剂量,一般以60~150 g为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25～30 g,重症
可至50~60 g,少数危急重症可至100 g以上。杜仲平在治疗过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见
阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g。潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”:睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡
,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。关于什么是超(大)剂量应用,《中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量
为3~15 g,那么大于15 g无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量。但各医家超(大)剂量的频度不一样,是否有一个
比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效,尚不清楚。
1.3煎服法煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候,欲要保证用药的安全,就必须严格煎服方法。温诚
荣L2J认为必须做到:①久煎:先将附子直火煎煮2 h以上,直至药液不麻舌为度,再加入他药合煎。②加姜:凡重用附子,可根据病情加干姜
或加生姜同煎,加姜煎可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次,但每次药液不必1次顿服,可多
次分服,但应日尽1剂。④使用大剂量附子,时间不宜过长,尽量做到三五剂见效收功,若要继续使用,可逐渐减量。周康应用大剂量附子时
,并未先煎,而是先冷浸l h,然后与他药同煎20~30 min,煎成药约为250 mL。王彦伯认为用量无论多少,务必先煎。20g以下,不少于 0.
5 h,20 g以上不得少于1 h,否则有中毒之弊。黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附子的
等量,或 1/2,或2/3)文火久煎90～120 min后,将滤出液同他药再煎20~30 min,此为头煎。二煎如上法,时间可适当缩短。两次药液混
合,早晚各1次饭后温服。连续服用7 d时,须停药2～3 d,以防蓄积中毒。赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上,至不麻口为度。丁振
声在重用附子治疗寒痹时,佐以 3:1的干姜或生姜,先煎60 min,认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海认为18 g以上应先煎,先煎时间
可根据所用克数,按每克先煎沸1 min累加。即15～30 g时,先煎30 min;45 g,先煎45 rain;60 g时,先煎60 min。张广玉认为15~30 g
,混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余药同煎;30 g以上则用上法煎2 h以上。顾玉蓉在重用附子(30 g)为主治疗寒重型类风湿性关节炎时
,与干姜10 g先煎30～60 min,后下诸药再煎20～30 min,认为附子量大而不中毒,关键在于炮制、久煎减毒。帅焘总结云南吴佩衡先生的
经验为:“凡有附片之方剂,必选用较大之煮药器,加多量开水,以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者,煮熟二至三小时;如加量,则应增
加煮沸时间……煮熟后,由他人先试尝药液少许,总以不麻口为度,可免服后中毒。试尝后半小时内,如不麻口,再入余药煮十分钟,即可服
用“。董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒,开水煎煮10 min后便为糊状,尝之已无麻味。认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间,又节约了药
物用量。凌华根据潘清海报道:汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响,药材体积越小,与溶媒(水)接触的机会越多,有效成分就越
容易被浸出,并指出:药材碎后的粒度以2~4mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良,即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另
煎煮除外)捣碎为散,用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳),文火煮沸30 min左右,连煮2～3次,每4 h服1次;附片用量10～ 200 g,共
观察224例,1532人次,无1例发生中毒反应。严肖玲认为先煎能减低毒性,但不影响疗效。9～12 g先煎50min;15~20 g,先煎1.5 h;25
～30 g先煎2.5 h;35～50 g先煎3 h。杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是:lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可;15～20 g煮45
min以上;20～30 g需煎煮60～90 min;30 g左右煎煮90 min;50 g左右煎煮120 min;60 g以上必须煎煮180 min。已故老中医王子泉认为
消除附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种,只要按照下述方法煎煮服用,就不会发生问题:①煎煮用具最好
用药罐或砂锅,如果容量不够,亦可用洁净的铝锅。煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,
切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮 1~2 h就已足够,如是盐附子、乌头,或附
子剂量达到200 g以上,就要煎煮2～3 h,然后取出少许放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其他药物同煎了,否则,还要再煮一段
时间。③服药的碗一定要干燥,勿沾冷水,服药前后,勿进生冷及酸涩食品,勿当风受凉。总之,改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作
性的,易于规定。根据以上医家经验,已找到一些有效方法,对此继续加大研究,使其更加完善和可靠,笔者认为很有必要。
1.4配伍附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要,临床历来有此报道。温诚荣在重用附子时方中必加姜:凡重用附子,可根据病
情加干姜或加生姜同煎,因加姜可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效,还认为复方尽量药味精简,力求药专力宏
。刘朱岩对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5种中药配伍进行研究,认为均有抑毒增效的功能;另外,常用的此类药对还有附子伍白芍
、附子伍芩连、附子伍粳米、蜂蜜。翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲总结附子与解毒药的配伍:温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉
桂、炙甘草等同煎;寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道群等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜,温
经散寒多配生姜。配伍比例大多是l:1或3:2。即附子30 g,生姜30 g,或附子30 g,生姜20 g。
遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色:①配生姜、干姜,辛以散寒;乌附与姜的
比例一般为1:l或2:l,用回阳救逆者,选用干姜;用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜,甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1:2或2:3
;白蜜与乌附的比例一般为1:1或3:2。③配乌梅、甘草,酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否,与药物剂量虽有一定关系,但其关
键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒,还须注意:一是要剂量大,应与乌
附之量构成比例。二是使用方法宜活,既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅,也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外,在配伍
抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩,如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用,总生物碱含量确实减少。此外,金银
花、绿豆亦可解毒。
2讨论
没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中,有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效,后逐渐加大剂量至数倍以上
方取效。如温诚荣治疗中风后遗症l例;翟连俭运用黑附子治验4则;丁振声治疗坐骨神经痛1例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个
人经验,但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题:①附子超大剂量应用客观依据是什么,即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用
。②附子大剂量应用其剂量副度相差很大,是否可以制定比较统一客观的剂量?以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量)
,其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少?③附子为剧毒中药,实验已经证明,煎煮附子确实能使其中
毒性较大的乌头碱类生物碱分解为其他成分,从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一,哪些经验较成熟可靠尚
不知道。比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计,发现中毒者竟有11.3%。另外,附子煎煮中,多只考虑其制毒效应,对附子不同
功效的发挥考虑得较少;还有就是在煎煮制毒过程中,多考虑延长煎煮时间,对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点,
复方才是中医治病和中药发挥药效的依据,但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。
3展望
附子为常用中药,据“万方数据库”统计,其在 500张常用著名方剂中的使用频率为13.20%,排第 9位。近年附子超大剂量的应用更
拓宽了其临床应用范围,同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎、心脏传导阻滞等)的治疗带来诱人前景。本篇由于篇幅所限,仅从临床
角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨,还有许多问题没有涉及。总之,笔者认为采用大面积的临床文献调研,结合生药、炮制、现代药
理药化研究成果,充分利用现代数学方法和计算机技术,对附子超大剂量应用进行系统整理研究,是目前中医和中药、临床和理论研究都亟待
解决的一个问题。
“应用附子的十禁三问”与见微知著商榷并诚
研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,
其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦
躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,ECG示多发性室性早搏,严重者可突然死亡。
中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。
附子应用要坚持十禁三问
十禁:1.面赤不用;2.舌质红、苔黄不用;3.谵语烦躁不用;4.尿少色赤不用;5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附
子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾
患及心肌疾患病人勿用;7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问:即问病人服附子后,1.睡眠如何?2.尿量多少?3.动静状态。简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安
状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。
实实高论,后生受益。然兄贴中所言“6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝
楼、贝母、白蔹同用。”,余有不同之见,不知当否,因提出与兄商榷,以期明理。同时也希望诸同道一畅胸怀,各抒已见,共同明确附子的
使用宜忌,俾附子之用有规矩法度。
1、有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用 我认为这在很多时候却是附子的应用的证,如临床常用的茵陈术附汤,真武汤则常常出现在这类疾
病的治疗过程中。《景岳全书》谓其“能除表里沉寒,厥逆寒噤,温中强阴,暖五脏,回阳气,除呕哕霍乱,反胃噎膈,心腹疼痛,胀满泻痢
,肢体拘挛,寒邪湿气,胃寒蛔虫,寒痰寒疝,风湿麻痹,阴疽痈毒,久漏冷疮,格阳喉痹,阳虚二便不通,及妇人经寒不调,小儿慢惊等证
。”其中之“暖五脏、回阳气、胀满、阳虚二便不通”等适应证当可见于当今心、肝、肾疾病的极期,现代研究认为“附子强心、抗炎、增强
免疫功能”的作用。【参见《中药药理学》(利益奎主编,中国中医药出版社 p108)】此亦似与心、肝、肾疾患无明显相背,见微兄之论以
何为据,望明示。
2、关于妊娠期的应用,余认为当本“有故无陨,亦无陨也”之旨。
3、对于“房室传导阻滞”当不为禁忌。临床所见此类病症除“病窦”之“慢-快综合症”外均见心率缓慢,亦即见迟脉,多属阳虚阴盛之候,
附子正当用之。余前不久亦曾用麻黄附子细辛汤(炮附子30 麻黄10 细辛10)治疗同事伏某见六脉沉微之房室传导阻滞效果很好。《中药药理
学》(同上)谓其有抗心律失常作用,对实验动物有“改善房室传导,加快心率,恢复窦性心律”的作用。
4、至于十八反之说,王延章主编《重审十八反》(中国中医药出版社)中有详尽论述,认为其可以同用且疗效卓著。本人临床中只用过甘草
、海藻配伍治疗寒疝(急性睾丸炎),消肿止痛,见效迅速,亦未见任何不良反应。至于其他未曾试用过,还望贤达详申。
一已管窥,以砖盼玉! 运用附子治疗消化系统疑难病的体会 (转)
云南名医吴佩衡用附子经验,发现其对一般性虚寒证,附子用量通常为20～ 100 g,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,
则为60～ 250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上。潘清海认为寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季适当减量)。许信国认为
常规剂量不能取效,辨证确为虚寒之“附子证”者,可逐渐递增至 30~60 g。顾玉蓉、张云鹏都重用附子治疗痛痹(含类风湿性关节炎),其剂
量均为30 g。张广玉治风寒湿痹重用附子,剂量为15~30 g或更多。周嘉善治痹证寒湿重者,常用附片30～45g。王彦伯认为量愈大其毒性愈
大,故以不超过100 g为宜。赵树珍认为以不超过30 g为宜。黄全法根据阳虚程度,掌握在30~120 g之内,夏季应以30 g以下为宜,且不可随
意加大剂量。温诚荣认为重用附子的剂量,一般以60~150 g为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25～30 g,重症
可至50~60 g,少数危急重症可至100 g以上。杜仲平在治疗过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见
阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g。潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”:睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡
,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。关于什么是超(大)剂量应用,《中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量
为3~15 g,那么大于15 g无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量。但各医家超(大)剂量的频度不一样,是否有一个
比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效,尚不清楚。
1.3煎服法煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候,欲要保证用药的安全,就必须严格煎服方法。温诚
荣L2J认为必须做到:①久煎:先将附子直火煎煮2 h以上,直至药液不麻舌为度,再加入他药合煎。②加姜:凡重用附子,可根据病情加干姜
或加生姜同煎,加姜煎可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次,但每次药液不必1次顿服,可多
次分服,但应日尽1剂。④使用大剂量附子,时间不宜过长,尽量做到三五剂见效收功,若要继续使用,可逐渐减量。周康应用大剂量附子时
,并未先煎,而是先冷浸l h,然后与他药同煎20~30 min,煎成药约为250 mL。王彦伯认为用量无论多少,务必先煎。20g以下,不少于 0.
5 h,20 g以上不得少于1 h,否则有中毒之弊。黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附子的
等量,或 1/2,或2/3)文火久煎90～120 min后,将滤出液同他药再煎20~30 min,此为头煎。二煎如上法,时间可适当缩短。两次药液混
合,早晚各1次饭后温服。连续服用7 d时,须停药2～3 d,以防蓄积中毒。赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上,至不麻口为度。丁振
声在重用附子治疗寒痹时,佐以 3:1的干姜或生姜,先煎60 min,认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海认为18 g以上应先煎,先煎时间
可根据所用克数,按每克先煎沸1 min累加。即15～30 g时,先煎30 min;45 g,先煎45 rain;60 g时,先煎60 min。张广玉认为15~30 g
,混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余药同煎;30 g以上则用上法煎2 h以上。顾玉蓉在重用附子(30 g)为主治疗寒重型类风湿性关节炎时
,与干姜10 g先煎30～60 min,后下诸药再煎20～30 min,认为附子量大而不中毒,关键在于炮制、久煎减毒。帅焘总结云南吴佩衡先生的
经验为:“凡有附片之方剂,必选用较大之煮药器,加多量开水,以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者,煮熟二至三小时;如加量,则应增
加煮沸时间……煮熟后,由他人先试尝药液少许,总以不麻口为度,可免服后中毒。试尝后半小时内,如不麻口,再入余药煮十分钟,即可服
用“。董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒,开水煎煮10 min后便为糊状,尝之已无麻味。认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间,又节约了药
物用量。凌华根据潘清海报道:汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响,药材体积越小,与溶媒(水)接触的机会越多,有效成分就越
容易被浸出,并指出:药材碎后的粒度以2~4mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良,即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另
煎煮除外)捣碎为散,用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳),文火煮沸30 min左右,连煮2～3次,每4 h服1次;附片用量10～ 200 g,共
观察224例,1532人次,无1例发生中毒反应。严肖玲认为先煎能减低毒性,但不影响疗效。9～12 g先煎50min;15~20 g,先煎1.5 h;25
～30 g先煎2.5 h;35～50 g先煎3 h。杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是:lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可;15～20 g煮45
min以上;20～30 g需煎煮60～90 min;30 g左右煎煮90 min;50 g左右煎煮120 min;60 g以上必须煎煮180 min。已故老中医王子泉认为
消除附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种,只要按照下述方法煎煮服用,就不会发生问题:①煎煮用具最好
用药罐或砂锅,如果容量不够,亦可用洁净的铝锅。煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,
切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮 1~2 h就已足够,如是盐附子、乌头,或附
子剂量达到200 g以上,就要煎煮2～3 h,然后取出少许放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其他药物同煎了,否则,还要再煮一段
时间。③服药的碗一定要干燥,勿沾冷水,服药前后,勿进生冷及酸涩食品,勿当风受凉。总之,改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作
性的,易于规定。根据以上医家经验,已找到一些有效方法,对此继续加大研究,使其更加完善和可靠,笔者认为很有必要。
1.4配伍附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要,临床历来有此报道。温诚荣在重用附子时方中必加姜:凡重用附子,可根据病
情加干姜或加生姜同煎,因加姜可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效,还认为复方尽量药味精简,力求药专力宏
。刘朱岩对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5种中药配伍进行研究,认为均有抑毒增效的功能;另外,常用的此类药对还有附子伍白芍
、附子伍芩连、附子伍粳米、蜂蜜。翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲总结附子与解毒药的配伍:温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉
桂、炙甘草等同煎;寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道群等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜,温
经散寒多配生姜。配伍比例大多是l:1或3:2。即附子30 g,生姜30 g,或附子30 g,生姜20 g。
遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色:①配生姜、干姜,辛以散寒;乌附与姜的
比例一般为1:l或2:l,用回阳救逆者,选用干姜;用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜,甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1:2或2:3
;白蜜与乌附的比例一般为1:1或3:2。③配乌梅、甘草,酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否,与药物剂量虽有一定关系,但其关
键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒,还须注意:一是要剂量大,应与乌
附之量构成比例。二是使用方法宜活,既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅,也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外,在配伍
抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩,如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用,总生物碱含量确实减少。此外,金银
花、绿豆亦可解毒。
2讨论
没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中,有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效,后逐渐加大剂量至数倍以上
方取效。如温诚荣治疗中风后遗症l例;翟连俭运用黑附子治验4则;丁振声治疗坐骨神经痛1例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个
人经验,但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题:①附子超大剂量应用客观依据是什么,即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用
。②附子大剂量应用其剂量副度相差很大,是否可以制定比较统一客观的剂量?以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量)
,其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少?③附子为剧毒中药,实验已经证明,煎煮附子确实能使其中
毒性较大的乌头碱类生物碱分解为其他成分,从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一,哪些经验较成熟可靠尚
不知道。比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计,发现中毒者竟有11.3%。另外,附子煎煮中,多只考虑其制毒效应,对附子不同
功效的发挥考虑得较少;还有就是在煎煮制毒过程中,多考虑延长煎煮时间,对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点,
复方才是中医治病和中药发挥药效的依据,但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。
3展望
附子为常用中药,据“万方数据库”统计,其在 500张常用著名方剂中的使用频率为13.20%,排第 9位。近年附子超大剂量的应用更
拓宽了其临床应用范围,同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎、心脏传导阻滞等)的治疗带来诱人前景。本篇由于篇幅所限,仅从临床
角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨,还有许多问题没有涉及。总之,笔者认为采用大面积的临床文献调研,结合生药、炮制、现代药
理药化研究成果,充分利用现代数学方法和计算机技术,对附子超大剂量应用进行系统整理研究,是目前中医和中药、临床和理论研究都亟待
解决的一个问题。
“应用附子的十禁三问”与见微知著商榷并诚
研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,
其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦
躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,ECG示多发性室性早搏,严重者可突然死亡。
中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。
附子应用要坚持十禁三问
十禁:1.面赤不用;2.舌质红、苔黄不用;3.谵语烦躁不用;4.尿少色赤不用;5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附
子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾
患及心肌疾患病人勿用;7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问:即问病人服附子后,1.睡眠如何?2.尿量多少?3.动静状态。简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安
状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。
实实高论,后生受益。然兄贴中所言“6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝
楼、贝母、白蔹同用。”,余有不同之见,不知当否,因提出与兄商榷,以期明理。同时也希望诸同道一畅胸怀,各抒已见,共同明确附子的
使用宜忌,俾附子之用有规矩法度。
1、有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用 我认为这在很多时候却是附子的应用的证,如临床常用的茵陈术附汤,真武汤则常常出现在这类疾
病的治疗过程中。《景岳全书》谓其“能除表里沉寒,厥逆寒噤,温中强阴,暖五脏,回阳气,除呕哕霍乱,反胃噎膈,心腹疼痛,胀满泻痢
,肢体拘挛,寒邪湿气,胃寒蛔虫,寒痰寒疝,风湿麻痹,阴疽痈毒,久漏冷疮,格阳喉痹,阳虚二便不通,及妇人经寒不调,小儿慢惊等证
。”其中之“暖五脏、回阳气、胀满、阳虚二便不通”等适应证当可见于当今心、肝、肾疾病的极期,现代研究认为“附子强心、抗炎、增强
免疫功能”的作用。【参见《中药药理学》(利益奎主编,中国中医药出版社 p108)】此亦似与心、肝、肾疾患无明显相背,见微兄之论以
何为据,望明示。
2、关于妊娠期的应用,余认为当本“有故无陨,亦无陨也”之旨。
3、对于“房室传导阻滞”当不为禁忌。临床所见此类病症除“病窦”之“慢-快综合症”外均见心率缓慢,亦即见迟脉,多属阳虚阴盛之候,
附子正当用之。余前不久亦曾用麻黄附子细辛汤(炮附子30 麻黄10 细辛10)治疗同事伏某见六脉沉微之房室传导阻滞效果很好。《中药药理
学》(同上)谓其有抗心律失常作用,对实验动物有“改善房室传导,加快心率,恢复窦性心律”的作用。
4、至于十八反之说,王延章主编《重审十八反》(中国中医药出版社)中有详尽论述,认为其可以同用且疗效卓著。本人临床中只用过甘草
、海藻配伍治疗寒疝(急性睾丸炎),消肿止痛,见效迅速,亦未见任何不良反应。至于其他未曾试用过,还望贤达详申。
一已管窥,以砖盼玉! 运用附子治疗消化系统疑难病的体会 (转)
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