仝小林:黄连为主药系列经方在糖尿病辨治中的运用

黄连治疗糖尿病由来已久,《名医别录》首先记载有黄连“止消渴”。《本草经集注》中提到:“俗方多用黄连治痢及渴”,宋代《太平圣惠方》治消渴病的177首方剂常 用的10味药中,黄连就居于前三味;《普济方》第177卷消渴门中收载复方约64个,其中含有黄连的处方为13个,可见黄连在古代消渴病治疗中应用广泛。 笔者将以黄连为主药的系列经方运用于糖尿病发展的各个阶段,取得较好疗效,现将临证体会简介如下,愿对同道有所裨益。
常用黄连系列经方
《伤寒论杂病论》含有黄连的方剂共14个,其中常用于糖尿病临床治疗的为葛根黄芩黄连汤、小陷胸汤方、半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤。
1.大黄黄连泻心汤
大黄通腑泻浊,能清胃肠之实热,导中满。黄连清热燥湿,清胃肠实热燥肠胃之湿。黄连单用易使燥屎内结,配伍大黄通腑则防此弊端,又能增强清热之功。二者相辅相承,“釜底抽薪”以清胃肠之实热。
2.葛根芩连汤
葛根,其味辛性凉,既可解肌热,又可清肠热,还可升胃肠津液,《名医别录》言葛根能“疗消渴”,现代研究证实葛根具有降低血糖的作用。“黄芩,其性清 肃,所以除邪;味苦所以燥湿;阴寒所以胜热,故主诸热”(《本草经疏》),与黄连配伍增强其清热燥湿之功。黄连、黄芩与甘润之葛根、甘草配伍,能收“收苦 燥之益而无苦燥之弊也”(《本草思辨录》)。
3.小陷胸汤
小陷胸汤为清热涤痰之首选方。半夏为化痰之要药,“消心腹 胸隔痰热结满”(《别录》)。瓜蒌实甘寒滑润,善涤痰结,“又能洗涤胸膈中垢腻郁热”(《伤寒证治准绳》),为涤痰消浊之佳品,利大肠,又能疏肝泄热、润 肠通便;既助黄连清热泻火,又助半夏化痰开结,兼润便导下。《医宗金鉴》载:“黄连涤热,半夏导饮,瓜蒌润而下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结。”小陷 胸汤,清热涤痰以消膏浊,辛苦行气以除中州之满。
4.干姜黄芩黄连人参汤
人参健脾益气,干姜温中行气,二药配伍作用于脾以温中健脾;黄芩、黄连清热燥湿,作用于胃以清胃热。两组药物寒温并用、补泻兼施。
5.半夏泻心汤
苦寒之芩、连与辛温之半夏、干姜配伍,辛苦相配,寒温并用,为辛开苦降法的典范,“苦寒能清热除湿”,“辛通能开气泄浊”,“辛以开之,苦以降之”,“以苦降其逆,辛通其痹”(《临证指南医案》),又合人参、甘草、大枣健脾益气。
6.乌梅丸
乌梅酸温,敛肝木而助厥阴之气生,而风消火灼之虑消于无;生津养阴以止消渴;黄连、黄柏清热燥湿,黄柏尤长于清利脾肾之湿热。又乌梅配连、柏,苦酸以制 甜。当归补血而柔肝,活血通络以养肢末,人参、细辛、蜀椒、桂枝、干姜、附子温中散寒,又温通经络之力尤甚,为治疗下寒证而设。全方寒热并用,攻补兼施; 又辛甘合用可化阳,酸甘相合可坚阴。如此,阴阳得以调和,寒热更可平定。
黄连系列经方应用要点
《素问·奇病论》曰: “此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”笔者认为肥胖2型糖尿病以中满内热为核心病机,病起食 郁,因郁而热,热耗而虚,最终由虚至损,形成糖尿病发生、发展的郁热虚损4个阶段。具体过程为:过食肥甘,脾胃功能受损,食滞中焦而成中满;脾土壅滞,日 久化热,波及脏腑,或与痰湿胶合,表现为胃热、肠热、胆热、肝热、痰热、湿热等;病情迁延,热耗气伤阴,发展到虚的阶段,此过程多见虚实夹杂,表现为脾虚 胃热、脾虚胃滞、上热下寒等;热、虚阶段进一步发展,损伤络脉,出现糖尿病的并发症,则发展至损的阶段。根据各阶段病机特点及证候表现,辨证选用经方,常 常用治糖尿病热、虚的阶段。
1.热的阶段
热的阶段主要表现为胃肠实热证、肠道湿热证、痰热蕴结证。大黄黄连泻心汤清 泻胃肠热结,故用治胃肠实热证,辨证要点为口干口臭、大便秘结;葛根芩连汤清肠热、利肠湿,故用治肠道湿热证,辨证要点为大便黏滞不爽,苔黄腻;小陷胸汤 清化痰热,故用治痰热蕴结证,辨证要点为胸脘痞闷、苔厚腻。
2.虚的阶段
虚的阶段主要表现为脾虚胃滞证、脾虚胃热 证、上热下寒证等。半夏泻心汤辛开苦降,健脾气,消中满,故用治脾虚胃滞证,辨证要点为胃胀不适,或呃逆;若腹泻症状明显者,则用生姜泻心汤;干姜黄连黄 芩人参汤补脾气清胃热,寒温并用,故用治脾虚胃热证,辨证要点为乏力,口干;一般多用党参,热象重者用西洋参,虚甚者用红参;乌梅丸清上温下,故用治上热 下寒证,辨证要点为口干苦,腰以下怕凉。
黄连系列经方临证应用体会
1.消渴阶段不避黄连
肥胖2型糖尿病的发展过程正如《内经》所述,起于肥胖,经历脾瘅,终至消渴。故消渴阶段往往疾病进入中后期,多见虚实夹杂、寒热错杂证,甚者病性由热转寒。此阶段治疗本应以补益为主,但若血糖偏高,仍可于温补之中加一味黄连,只取其降糖之用,而弃其苦寒之性。
2.黄连致泻与止泻问题
黄连苦寒,苦寒者伤中,故黄连可致脾胃虚寒,出现腹泻等症状,而以生姜或干姜则可佐制黄连之苦寒,避免苦寒伤胃。同时,黄连燥湿,可厚肠止痢,故大量应用亦可致便秘、腹胀,而若以通下之大黄配伍,则可避免黄连厚肠之弊。
3.常用黄连药对
黄连与不同药物配伍后可用于糖尿病郁热虚损各个阶段。如黄连配伍黄芩,清胃肠火热,常用于热的阶段;黄连配伍知母或花粉,清热兼顾滋阴生津,用于邪热伤 阴;黄连配伍晚蚕砂,清热化浊,用于湿浊痰热胶结者;黄连配伍乌梅,清泄火热兼敛阴生津,防火毒伤阴;黄连配伍肉桂,清上热而温下寒,用于寒热错杂者。
4.黄连用量
《药典》规定的黄连临床剂量为2~5克,此剂量范围用于调理尚可,然若用于降糖,不免力量太小,杯水车薪。我们经过长期实践,摸索出黄连降糖的剂量应在 15克以上。一般,糖化血红蛋白(HbA1c)在6.5%~7%时,黄连用15克左右;HbA1c在7%~10%时,黄连用30克左 右;HbA1c>10%时,黄连用45克以上。笔者曾治一初发2型糖尿病,空腹血糖22mmol/L,餐后血糖34.99mmol/L,在未应用降糖西药 的情况下,应用90克黄连治疗2周后,空腹血糖降至7mol/L左右,餐后血糖降至9~12mmol/L。在应用大剂量黄连时,一般治疗周期为1~3个 月,同时以生姜15~30克或干姜6~9克佐制黄连之苦寒,而血糖控制达标后,即将黄连减量,并改汤剂为丸、散剂,黄连每日用量仅1~3克。
小结:黄连在糖尿病中的运用由来已久,以清热燥湿见长,针对糖尿病的中满内热核心病机及郁热虚损各阶段病理特点,通过配伍,选用大黄黄连泻心汤、葛根芩 连汤、小陷胸汤运用于糖尿病的初期热的阶段;干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、乌梅丸运用于糖尿病的中期虚实夹杂阶段。黄连用治降糖,剂量宜大;用治调 理,小量足矣;大剂量降糖,应用汤剂短期治疗;小剂量维持,以丸、散长期调理。黄连虽苦寒,然经配伍,苦寒之性可被佐制,而无虑其伤中之弊,作为糖尿病治 疗之要药。