临床“腹泻”话深浅 ――急性腹泻病案的中医处理两例报道及分析

临床“腹泻”话深浅――急性腹泻病案的中医处理两例报道及分析

临床中,腹泻的病案非常常见,下面列举两个病案给同道,以资参考和共同学习

病案一:
患者,女,41, 2014年10月2日,晚上同朋友餐馆聚餐后,当晚半夜腹痛明显,无腹泻。第二天早上月经点滴而出,腹痛停止。但出现水泻,泻时无腹痛,无里急后重感,只是每次如厕时即水泻不止,捎带腥臭,无粘液。自服黄连素后无好转,一日已经水泻八、九次,舌淡,苔白,脉浮弦无力,无咳及流涕,纳差,又自服附子理中丸,服后至晚腹泻稍止,出现发热,体温38摄氏度,身痛,因担心晚上再腹泻,于晚间11点去医院看急诊。急诊测量体温为38.9 C,血液检查白细胞不高,中度贫血,大便有少量白细胞,与输液葡萄糖盐水,并静点氧氟沙星。一夜并无腹泻,体温回复正常,月经量正常。第三天早上(10月4日)出院。回家后,中午开始呕吐,吐出物是昨天中午和晚上完全没有消化的食物,并复又出现水泻不止,伴有手足冷,腹冷。舌淡,脉浮数无力。根据上诉症状,急与附子理中汤

淡附片30g 党参30g 干姜30g 白术30g 炙甘草30g

服后腹部、手足逐渐回暖,水泻停止。继服两剂巩固疗效后,转服附子理中丸善后。

病案分析:
本病初起为脾胃虚寒引起的霍乱证。初期服用附子理中丸后已经好转,误用西医抗生素治疗,导致疾病加重,病入少阴,出现四逆,下利清谷不止的四逆汤证,病情非常危急,所幸及时回阳救逆,没有继用抗生素,否侧后果不堪设想。

《伤寒论》引文如下:
381問曰:病有霍亂者何?答曰:嘔吐而利,此名霍亂。
382問曰:病發熱、頭痛、身疼、惡寒、吐利者,此屬何病?答曰:此名霍亂。霍亂自吐下,又利止,復更發熱也。
385 霍亂,頭痛,發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。

类似病案参考:(以下引自《湖南省老中医医案选》1978:24)
老中医医案:陈某,50岁,住大西门。陡然腹痛,吐泻大作。其子业医,投以藿香正气散,入口即吐,又进丁香、砂仁、柿蒂之属,亦无效。至黄昏时,四肢厥逆,两脚拘急,冷汗淋漓,气息低微,人事昏沉,病热危急,举家怆惶,求治于余。及至,患者面色苍白,两目下陷,皮肤干瘪,气息低弱,观所泻之物如米泔水,无腐秽气,只带腥气,切其脉,细微欲绝。余日:此阴寒也。真阳欲脱,阴气霾漫,阳光将熄,势已危笃。宜回阳救急,以挽残阳。投大剂四逆汤,当晚连进两剂,冷服。次早复诊:吐利止,厥回,脉细,改用理中汤加附子而康。
按语:(原按)是岁霍乱暴发流行,死者不计其数,时医投藿香正气散、六和汤之类罔效,以四逆、理中得救者数百余人。作者业医以来,目击霍乱流行二届,一为光绪三十年乙巳岁,一为民国二十四年乙亥岁。该病所发,来势猛烈,发病急聚。有人上午还在做事,下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因,均属阴寒为患,治宜照仲景师法。清•王孟英着《霍乱论》,分寒热二种,治此者,宜慎辨。

在撰写此文时,看到下文,特别全文引用“百草居”中“临证荟萃”板块,网名“梦幻人生”的医案:"生死关头谈四逆"全文如下。作者以初出茅庐的年轻中医,即能够为了患者,不拘一格,大胆采用四逆汤挽救病人的生命,实为一个中医人应该具有的品格。提出来与大家共勉,请继续努力,必成大医。

生死关头谈四逆汤
八年前,我刚刚涉医,在乡下村级卫生院做一名护理人员,一天早上,来了一位妇女,抱着一位七个月的女婴,坐诊的老医生诊断为急性胃肠炎,婴儿严重脱水,手 足厥冷,昏迷不醒,叫我拿处方给她输液,我看处方,有氨苄青,654—2,碳酸氢钠,能量等,消炎,纠正脱水。输液过程中,患儿一直下利不止,据我观察, 输液四个多小时,一直下利不停,大概输进的液体,没有拉出的多,下午六点,妇女焦急的抱着孩子,医生叫她明天抱来继续输液。我心里暗想,拉的比输进的多, 患儿病情没好转,而且在加重,我当时在自学伤寒论,没用过经方,想给她用理中汤,觉得病重药轻,又想到四逆汤,可没用过不敢用,再说我当时人年轻,,患者 家属也不会相信我,万一挽救不过来,医生和家属都会怪我的药有问题,就这样,心里打消了中药治疗的念头。第二天早上,就听说这个患儿在凌晨两点死了!之后 我一直责怪自己,好长一段时间,闭上眼睛就会看到患儿当时的情形。想想,医生的医学水平太差,误人误己,于是,除了上班时间,苦心自学伤寒论。
大概过了一个月,又来一患儿,男,八个月,跟上次患儿情况差不多,也是原来那位医生处方,用药也跟上次差不多,输液五个多小时,输液过程中,都一直下利无 休止,患儿昏迷不醒,重度脱水,手足厥冷,体温38.7度,高热无汗,脉微细欲绝,医生和家属措手无策,我终于鼓起勇气说,要么赶快转院,要么我开中药试 试。那时,乡下交通不方便,县城又远,患儿病情又重,家属像抓住了救命稻草,答应让我开中药。
下利无休止,阳气下脱,用四逆汤救亡阳,可是,高热汗出,又不敢用姜附,脑子里使劲回忆伤寒论,我想,高热无汗可能是阴盛格阳,也可能是里虚兼表证,伤寒 论阴盛格阳,用通脉四逆汤,里虚兼表证,急先救其里,也用四逆汤,于是,大胆处方:干姜10克,生附子15克,甘草10克,黄连10克,黄连味苦,可防止 药物格拒,引阳药入阴,黄连又可治胃肠炎,先煎附子半小时,余药后下,煮十五分钟。每次服三小勺,不效,两小时重复一次。家属抱着孩子匆忙回家煎药服,大 概过了两个小时,打电话告诉我,服药20分钟,全身大汗出,持续汗出十多分钟,高烧渐退,患儿神志已清醒,手足转温,汗出也渐渐止了,我一颗悬着的心终于 放下,告诉他两小时后再喂两小勺即停药,不能多服,清米粥调养。就这样,挽救了一个小男婴。
之后,凡遇到这种患者,就心里有数,从容处方,有远方县城医院治疗的患者,在输液无效,病情加重,医生家属措手无策时,经朋友,亲人了解到我,在电话中问 明病情,不管对方认不认识,我都会在电话中给他们处方,挽救了好多小生命,可是,一想起第一次那位失去生命的小女婴,心里一直耿耿于怀。
下面,我把治疗呕吐下利危重病的个人经验,公之于众,挽救更多的患者,也算是告慰那位小女婴的在天之灵吧。
呕吐,下利,伤寒论少阴篇,霍乱篇,讲述非常详细,危重病多见于三岁以下小儿,最易脱水亡阳,在辨证虚实寒热,医者迷惑辨别不清时,患者只要出现下利无休 止,下利清谷,四肢厥冷,别管他虚实寒热,急先救其阳气,用四逆汤,有发热身痛阴盛格阳时,四逆汤,或白通汤,通脉四逆汤,急追回已亡之阳气,防止药物格 拒,加猪胆汁,胆汁一时难得,用黄连替代也可。
需要说明一点,呕吐下利急证,一般都是阴阳两伤,有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固,在治疗时,先救阳脱,在阳气未追回,厥冷,下利未止之前,不能 加人参胆汁等补阴药,阴药会缓姜附之功,直接用姜附,单刀直入,以追回散脱之阳气,待厥利已止,微微汗出者,是阳气也回,无阴液以配之,此时再加入人参胆 汁等阴药,补阴以配阳,不然,无阴液以配阳,阳气还会外脱。
伤寒论中,通脉四逆汤加胆汁人尿,是吐无所吐,下无所下,阳气将亡,阴液将绝,四逆汤回阳,加胆汁人尿救阴液,胆汁人尿乃血肉有情之物,补阴最快,但现代 西医输液补阴液更快,只是未必能追回外脱之阳气。白通汤加胆汁人尿,是防止药物格拒,即所谓反佐,引阳药入阴,如无格拒现象,断不可加入而妨碍姜附之力。


病案二:

患者,男,37岁,2014年11月19日
头晚吃过期的香肠后,于次日早晨出现腹痛,呕吐,腹泻。呕吐严重且连续不止,甚至呕吐出胆汁,口渴,但饮后即吐。腹泻为水泻,色黄,无粘液。伴随恶寒发热,偏头痛。无汗出及背痛,无咳嗽及流涕,无口苦,舌红,苔白腻。右脉滑疾力弱,左脉沉滑数,脉率100次每分钟。追问病史,过去几天曾有流涕,背酸痛。小便调。

诊断:急性胃肠炎 太阳阳明合病

处方:葛根汤
葛根12g 麻黄9g 桂枝6g白芍6g 生姜9g 炙甘草6g 大枣6g 姜半夏12g一剂
水1000毫升煮至300毫升,分三次服用。嘱患者服药汗出后即停服。

患者服三分之一剂后微汗出,仍腹痛,再服三分之一剂汗出畅,腹痛腹泻停止,即停药,休息一天后,痊愈可以入常上班。

病案分析:
本病诱因为吃过期香肠,在诊断时,很容易误用葛根芩连汤,虽然腹痛腹泻严重,口渴脉沉滑数,舌红,一派胃肠热证,但仍恶寒,无汗出,太阳症状明显,所以选方葛根汤。口渴,饮后即吐,但无汗且小便调,也非五苓散。

伤寒论原文引述:
(三一) 太陽病,項背強几几,無汗,悪風,葛根湯主之。
(三二) 太陽与陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。
(三三) 太陽与陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。
(三四) 太陽病,桂枝証,医反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄連湯主之。

(七四) 中風發熱,六七日不解而煩,有表裏証,渇欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

总结:临床中腹泻虽然为常见病,但切不可因常见而忽视其多样的病因,导致用药错误,贻误病机,甚至影响病人的生死。