痛经证治

一、痛经定义。
凡在经期前后或正值经期,发生于小腹部及腰骶部疼痛,严重时伴有面色苍白、汗出、恶心呕吐、四肢厥冷甚而晕厥,以致影响工作和生活,并随月经周期而发作者,称为经来腹痛或痛经。大多妇女在经前或经期有不同程度的小腹不适,为正常的生理现象,一般不视为痛经。

二、总论
女性以肝为先天,肝主血,痛经主要由胞宫气血运行不畅所致。月经以血为本,以气为用,冲任血盈,溢于胞宫,出于阴道,是为经水。经血的运行与聚散,均赖于气。若气血充沛,气顺血和,则经行通畅无阻,自无疼痛之苦。如气虚血少则血海亏虚,气滞血瘀则经行不畅,便可引起痛经。

三、分类
痛经分为虚证和实证两大类。实证主要有气滞、瘀血、寒凝、郁热四种情况,各证间又互有兼夹。虚证可分为气血虚弱、肝肾亏损、冲任虚寒。按现代医学可分为原发性痛经(功能性痛经)和继发性痛经(器质性痛经),前者盆腔器官正常,多见于未婚未育妇女,后者多有盆腔器官器质性病变(如炎症、子宫内膜异位等),以中医八纲辩证论治,常有良效。
痛经治疗以调理气血、通经止痛为要旨,首先要通,通则不痛。虚则补而通之,实则行而通之;寒者温而通之,热者清而通之。

三、证治方药
以下方药,需于经前5天开始服用至经前1至2天,经净后继续服用5天,重者需要连服数个月经周期(吾尝诊一眩晕患者,乃肝肾亏虚兼脾阳不足之症,因煎药不便,嘱以成药杞菊地黄丸、归脾丸、桂附地黄丸综合调理,连服数月方愈,后其告吾曰,其困扰多年的白带异常亦随之而愈,可见亏损之症,非数日可痊,需较长时间培补方能见功)。

(一)气滞
1、症状:经前3—5天即开始,小腹胀坠而痛,经量多少不定,经色黯红或紫,有血块,经行不畅,经行时胀痛自减。伴胸胁不舒,乳房胀痛,情绪不安,烦躁易怒舌质正常,舌苔薄,脉弦。
2、分析:经血欲行而气机郁滞,肝木失于条达而疏泄失职,故见小腹胀痛,经行不畅之症。治以行气和血,通经止痛。
方用:柴胡疏肝散合青囊丸加减。
柴胡10克,川芎12克,制香附12克,乌药10克,青皮6克,陈皮6克,白芍10克,枳壳6克,甘草10克。
加减:
小腹痛甚加川楝子6克、延胡索10克理气;
经量多去川芎、香附,加茜草10克、益母草6克调经;
血块多有瘀者,加蒲黄6克、赤芍10克凉血化瘀。
兼热者,加丹皮10克、山栀10克清热;
兼寒者,加茴香10克、吴萸12克温散。

(二)瘀血
1、症状:经行l一2小时,或第2—3天,小腹剧痛难忍,呈痉挛性疼痛,或阵发性加剧,拒按。痛甚可伴呕吐,四肢冷,面色苍白。月经色黯红或褐色,有血块或膜样组织,血块下后痛可有所缓解。舌黯或有瘀点,脉涩。
2、分析:产后恶血排泄不净,或经行瘀血残留,或素有瘀血病症,累及胞宫。瘀血阻滞胞宫,经行涩滞不通而致本症。治以活血化瘀,行气止痛。
方用桃红四物汤合失笑散加减。
桃仁10克,红花10克,生蒲黄6克(包),五灵脂10克,当归15克,赤15克,川芎10克,牛膝15克,茺蔚子10克,泽兰15克。
加减:
小腹冷痛者,加吴萸15克、肉桂10克、小茴香10克温寒;
血块紫红有瘀热者,加丹皮10克、丹参10克清热化瘀;
兼气滞者,加香附12克、乌药12克理气。

(三)寒凝血滞
1、症状:经前数日及经期小腹冷痛,甚而绞痛、刺痛,按之痛甚,喜热熨而痛稍有缓解。甚则冷汗,四肢冷。月经后期,量少,涩滞不畅,色黯褐或如黑豆汁,有血块。可有少腹癥块。舌黯紫有瘀点(斑),苔白润或滑腻,脉沉弦或沉紧。
2、分析:久居湿地或经期感寒,饮食生冷,致寒湿内侵胞宫,血海经血下泄不畅,致成本症。治以温经散寒,通络止痛。

方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。
当归15克,桂枝12克,白芍15克,细辛5克,吴萸10克,生姜10克,甘草10克。
加减:
少腹冷痛,四肢冷者,加附片30克(先煎1小时)、干姜15克、肉桂10克温寒;
腹痛拒按,经黯有血块者,加蒲黄10克、五灵脂10克化瘀;
经色如黑豆汁,加艾叶15克、香附12克调经;
兼形寒畏冷,头痛身痛者,加羌活15克、防风15克、藁本10克祛寒。

(四)热郁血滞
1、症状:经前或经期小腹痛,有灼热感,以胀痛为主。经行不畅,经色紫黑,时有血块,经量多少不定,经前乳房胀痛,心烦易怒,口苦口渴,胸胁不舒,喜叹息。小便黄,大便偏干。舌红,苔薄黄,脉弦带数。
2、分析:肝郁久而化热,热郁久而化火,阻滞血海,经行不畅而生痛经。治以清热凉血,宣郁通经。
方用傅青主宣郁通经汤加减。
丹皮15克,山栀10克,当归15克,赤芍15克,柴胡10克,郁金10克,白芥子5克,香附5克,黄芩5克,甘草5克。
加减:
经行不畅者,加牛膝10克、丹参12克、益母草15克化瘀调经;
乳房胀痛加川楝子10克、橘叶10克、麦芽10克理气。

(五)湿热蕴结
1、症状:经前及经期小腹疼痛(两侧或正中),胀痛或刺痛,或有灼热感,且拒按,可引及腰部。月经先期或先后不定期,经量增多,色紫红质稠黏,味腥秽,时夹血块。平时白黄带下秽臭,质黏稠;时有发热,小便黄,大便干或不爽。一般有少腹癥积(慢性盆腔附件炎症)史。舌黯红,苔黄腻,脉滑数。
2、分析:经产或人流时胞宫空虚,湿热内侵,客于胞宫,瘀滞蕴结不化,经行气血不畅,致腹痛加剧。治以清热利湿,化瘀止痛。
方用龙胆泻肝汤合张锡纯活络效灵丹。
龙胆草10克,车前子10克(包),生地10克,赤芍15克,当归15克,丹皮10克,丹参15克,制大黄5克,苡仁5克,败酱草30克,炙乳香5克,炙没药5克,川楝子10克。
加减:
腹痛甚者加延胡索15克、五灵脂5克化瘀,
尿黄尿痛者加瞿麦12克、萹蓄10克清热除湿,
带下多者加苍术12克、黄柏15克、椿根皮10克止带,
热毒重者加蒲公英10克、红藤5克、银花10克、连翘10克清热解毒。

(六)气血虚弱
1、症状:经期或经后小腹隐痛,喜温喜按,或有小腹坠胀感。月经量少,色淡红,质清稀。而色无华,神疲乏力,头晕目眩,心悸怔忡。舌质淡红,脉虚细。
2、分析:素体血虚或久病体弱,气血不足,气虚不足以行血,血虚不足以盈经,气血不畅致生痛经。治以益气养血,调补冲任。
方用圣愈汤加减。
生黄芪30克,党参20克,当归15克,川芎5克,白芍15克,熟地 10克,阿胶10克(另烊冲),艾叶10克
加减:
小腹坠胀者,加升麻15克、柴胡12克升提;
畏寒肢冷者,加附片30克(先煎一小时)、桂枝15克温寒;
头晕目眩者,加首乌15克、女贞子12克、旱莲草12克养血;
心悸怔忡者,加龙眼肉15克、枣仁20克养心。
兼气滞胃纳不和,加陈皮15克、砂仁10克和胃,去阿胶、熟地;
兼血瘀而有血块者,去熟地、阿胶,加丹参15克、茜草10克活血。

(七)肝肾亏损
1症状:经行之后小腹空痛,喜按。月经后期,经量减少,色淡或黯。腰膝酸软,头晕目眩,心悸,耳鸣。舌淡红,脉细弱。
2、分析:禀赋不足,经产过多,精血内耗,肝肾损伤,血海不盈,胞脉失养。治以调补肝肾,充养血海。
方用傅青主调肝汤加减。
山药15克,阿胶10克(另烊冲),当归15克,白芍10克,山萸肉10克,巴戟天 15克,甘草10克。
加减:
头晕目眩者,加女贞子15克、旱莲草12克、潼蒺藜15克养血;
腰酸者,加川断15克、桑寄生20克补肾;
小腹两侧痛,加茴香12克、橘核10克理气。

(八)冲任虚寒
1、症状:经期或经后小腹痛,遇寒加剧,喜温喜按。月经后期,量少色淡,质稀。时亦有经前即脐下痛者,经色如黑豆汁者。腰背冷痛,四肢不温,形寒畏冷,面色苍白。舌质淡,苔白润,脉沉弱。
2、分析:肾阳不足,冲任虚亏,寒湿搏击,胞宫失养,血海不充。治以温补冲任,调经止痛。
方用傅青主温脐化湿汤加减。
白术30克,巴戟天20克,山药20克,茯苓15克,扁豆10克,莲子肉15克,白果10枚(打)。
加减:
痛甚者,加肉桂15克、炮姜15克、川芎10克、艾叶15克;
四肢不温、形寒肢冷者,加附片30克(先煎一小时)、干姜20克。