运动神经元症(渐冻人症) ,中西医治疗 世界五大绝症第一病
2015-01-16 11:43 4楼
运动神经元病(MND)是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮层锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病。发病率约为每年1～3/10万,患病率为每年4～8/10万。由于多数患者于出现症状后3～5年内死亡,因此,该病的患病率与发病率较为接近。MND病因尚不清楚,一般认为是随着年龄增长,由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的,即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。
运动神经元病并不是运动员得的病,人体神经系统里有很多神经细胞,专业术语叫神经元,有些神经元管感觉,有些管运动,运动神经元病是负责运动的神经细胞出了问题,导致肌肉不能收缩,逐渐出现无力、萎缩。假如我们想做一件事,首先大脑会产生一个冲动,这个冲动顺着信号达到脊髓,由脊髓发出指令让我们的肌肉收缩完成动作,运动神经元病的问题出在脊髓支配肌肉的运动神经,当大脑传达指令下来,不能向下传导,想做动作做不了,长此以往,肌肉长期不收缩出现肌肉萎缩。
运动神经元病是变形病,所谓变形病起病比较隐形,病人说不清楚是什么时候得的,病情逐渐发展而且是进行性过程,临床上最常见的病人描述,是用手拿钥匙开门时钥匙握不住,开门时没有力量,往往从一侧上肢开始出现肌肉萎缩和无力,逐渐波及到对侧上肢,随着病情的进展,几个月后又逐渐波及到下肢,也许一年后出现吞咽、说话、喝水困难等障碍,非常像病人描述的,这个人被逐渐冷冻一样,所以这个病在台湾很形象的称为“渐冻人”
病因
MND病因尚不清楚,一般认为是随着年龄增长,由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的,即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。
1.遗传因素
目前已经发现了十多种与ALS发病相关的突变基因,其中最常见的是超氧化物歧化酶1基因(SOD1),其次是FUS和TARDBP,其余还包括ALS2、SETX、VAPB、ANG、OPTN、ATXIN2等。但是前三种基因与大部分ALS相关,而其余大量基因仅与少数ALS相关。所有家族性ALS的突变基因均可以出现在散发性ALS患者中,两组惟一的临床鉴别点是前者的发病年龄较小,大约比后者提前10年左右,而且散发性ALS患者的一级亲属罹患ALS及其他神经系统变性疾病的风险增高,因此不能排除遗传因素也在散发性ALS中起作用。这些与ALS发病相关的突变基因主要有SOD1、Alsin基因、TARDNA结合蛋白基因、肉瘤融合基因(FUS/TLS)、VAMP相关蛋白B型基因(VAPB)、血管生成素基因(ANG)、Ataxin-2(ATXN2)、泛素蛋白2基因(UBQLN2)、C9orf72相关ALS等。
2.环境因素
根据大量流行病学调查,人们发现了许多与ALS发病相关的环境因素,包括重金属、杀虫剂、除草剂、外伤、饮食以及运动等。但是总体来讲,这些因素之间缺乏联系,而且它们与ALS的发生是否存在必然联系以及它们导致ALS发生的机制也有待进一步证实。与ALS发病相关的环境因素主要有农业劳动与农村生活、电击伤、电离辐射、外伤、过度运动、吸烟、工业原料、重金属等。
临床表现
1.根据临床表现的不同,运动神经元病一般可以分为以下四种类型:
(1)肌萎缩侧索硬化症(ALS)。
(2)进行性肌肉萎缩(PMA)。
(3)进行性延髓麻痹(PBP)。
(4)原发性侧索硬化(PLS)。
不管最初的起病形式如何,ALS、PMA、PBP、PLS现在都被认为是相关的疾病实体。PMA和PBP通常都会最终进展为ALS。运动神经元病是否为单一病因、表型不同的疾病尚不完全清楚,但ALS肯定是其中最为常见和最易识别的表型。故在对该病的各种研究中也多以ALS代表MND这一组疾病。
2.ALS根据是否具有家族遗传性可以分为以下两种类型:
(1)散发性ALS(sALS),没有ALS家族史;
(2)家族性ALS(fALS),家族中存在1个以上ALS患者。根据遗传方式的不同,家族性ALS可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和伴X染色体遗传。
ALS多成年起病,散发性患者平均发病年龄56岁,具有阳性家族史患者平均发病年龄46岁。该病平均病程3～5年,但不同亚型患者病程也存在差异。一般而言,发病年龄小于55岁的患者生存期较长。此外,家族性ALS患者病程与散发患者不尽相同,且与特定基因突变相关。但无论何种类型ALS患者,最终多死于呼吸衰竭。
ALS临床以上、下运动神经系统受累为主要表现,包括肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤及肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。一般无感觉异常及大小便障碍。其中肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤为下运动神经系统受累表现;肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性为上运动神经系统受累的主要表现。为了诊断的需要,通常将全身骨骼肌从上到下根据部位分为四段,即:球部、颈段、胸段和腰骶段,依次寻找以上四个部分上下运动神经元受损的证据。
对于不同的患者,首发症状可以有多种表现。多数患者以不对称的局部肢体无力起病,如走路发僵、拖步、易跌倒,手指活动(如持筷、开门、系扣)不灵活等。也可以吞咽困难、构音障碍等球部症状起病。少数患者以呼吸系统症状起病。随着病情的进展,逐渐出现肌肉萎缩、“肉跳”感(即肌束震颤)、抽筋,并扩展至全身其他肌肉,进入病程后期,除眼球活动外,全身各运动系统均受累,累及呼吸肌,出现呼吸困难、呼吸衰竭等。多数患者最终死于呼吸衰竭或其他并发症。因该病主要累及运动神经系统,故病程中一般无感觉异常及大小便障碍。统计显示,起病部位以肢体无力者多见,较少数患者以吞咽困难、构音障碍起病。不同的疾病亚型其起病部位、病程及疾病进展速度也不尽相同。
认知功能受损是ALS的一个常见特征。额颞叶痴呆(FTD)是ALS患者常同时存在的疾病。据统计,约5%ALS患者符合FTD的诊断标准,而30%～50%的ALS患者虽然未达到FTD诊断标准,但也出现了执行功能减退的表现。对于出现认知或行为等高级皮层功能障碍,但未达到FTD诊断标准的ALS患者,若以行为改变为主要表现,称为“ALS伴有行为障碍(ALSBi)”,若以认知功能障碍为主要表现,则称为“ALS伴有认知功能障碍(ALSci)”。FTD患者的临床表现包括:注意力减退、执行功能障碍、计划及解决问题能力减退、流利性或非流利性失语、人格改变、易激惹、智能减退等高级皮层功能障碍,但记忆力通常不受累或受累轻微。目前,尚不存在可靠的针对ALS认知损害的筛选试验。言语流畅性是一个敏感指标,同时还要筛查额叶执行功能等。
检查
1.脑脊液检查基本正常。
2.肌电图检查可见自发电位,神经传导速度正常。
3.肌肉活检可见神经源性肌萎缩。
4.头、颈MRI可正常。
诊断
ALS的诊断标准主要依靠临床表现及肌电图等辅助检查结果并结合临床表现进行诊断。
中华医学会神经病学分会参照世界神经病学联盟的诊断标准提出了我国肌萎缩侧索硬化的诊断标准(草案)。内容包括:
1.必须有下列神经症状和体征:①下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常,肌肉的肌电图异常);②上运动神经元病损的体征;③病情逐渐进展。
2.根据上述3个特征,可作以下3个程度的诊断:①确诊ALS全身4个区域(球部、颈、胸、腰骶神经支配区)的肌群中,3个区域有上下运动神经元病损的症状和体征;②拟诊ALS在2个区域有上下运动神经元病损的症状和体征;③可能ALS在1个区域有上下运动神经元病损的症状和体征,或在2～3个区域有上运动神经元病损的症状和体征。
3.下列支持ALS的诊断:①1处或多处肌束震颤;②肌电图提示神经源性损害;③运动和感觉神经传导速度正常,但远端运动传导潜伏期可以延长,波幅低;④无传导阻滞。
4.ALS不应有下列症状和体征:①感觉障碍体征;②明显括约肌功能障碍;③视觉和眼肌运动障碍;④自主神经功能障碍;⑤锥体外系疾病的症状和体征;⑥Alzheimer病的症状和体征;⑦可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征。
上述诊断标准有助于临床诊断ALS,但需注意的是,该标准的制定是基于研究及临床药物试验而非临床实践,因而标准较为严格,不利于疾病的早期诊断。在临床工作中,应注意将ALS与一些其他病因引起的疾病相鉴别,特别是一些可治性疾病,争取最大限度地让患者受益。
西医治疗
1.维生素E和维生素B族口服。
2.辅酶肌注,胞二磷胆碱肌注等治疗,可间歇应用。
3.针对肌肉痉挛可用地西泮,口服,氯苯氨丁酸,分次服。
4.可试用于治疗本病的一些药物,如促甲状腺激素释放激素,干扰素,卵磷脂,睾酮,半胱氨酸,免疫抑制剂以及血浆交换疗法等,但它们的疗效是否确实,尚难评估。
5.近年来,随干细胞技术的发展,干细胞治疗已成为治疗本病手段之一,可缓解并改善病情。
6.患肢按摩,被动活动。
7.吞咽困难者,以鼻饲维持营养和水分的摄入。
8.呼吸肌麻痹者,以呼吸机辅助呼吸。
9.防治肺部感染。
运动神经元病作为一种神经系统慢性致死性变性疾病,目前尚无将其治愈的方法。但自从发现运动神经元病的一百多年来,人们就一直与它作斗争,尝试了近百种药物治疗。随着神经科学的发展,对运动神经元病的病因和病理生理学的深入认识,人们对这个难治性疾病的挑战中取得了一系列令人瞩目的成绩。当前的主要治疗包括病因治疗,对症治疗和多种非药物的支持治疗。现阶段治疗研究的发展方向包括神经保护剂、抗兴奋毒性药物、神经营养因子、抗氧化和自由基清除剂、干细胞和基因治疗等方面。
病因治疗中非常重要的一个治疗方向是抗兴奋毒性。在这个领域已经研究出第一个经FDA批准用于治疗运动神经元病的药物——力如太(利鲁唑片)。力如太主要药理机制是拮抗中枢神经系统的兴奋性氨基酸——谷氨酸,抑制谷氨酸能神经传导,具体机理涉及数个突触前和突触后环节。1994年和1996年分别进行的两个大规模随机双盲安慰剂对照的临床研究均证实了力如太虽不能治愈运动神经元病和改善其症状,但能够明确的延长患者的生存时间和推迟气管切开的时间。在美国约有一半的运动神经元病患者在使用力如太,剂量为每日100毫克。
上个世纪八十年代有学者认为运动神经元病存在神经营养因子水平偏低或利用障碍。内源性神经营养因子缺乏会导致运动神经元的功能降低和凋亡。睫状细胞神经营养因子早期临床试验发现其有一定疗效,但随后更大规模的研究未能证实它的作用,主要原因是其血浆半衰期不足三分钟,难以通过血脑屏障,系统给药不能发挥作用。目前尚未被批准用于临床应用。脑衍生神经生长因子最初研究没有显示能够减慢运动神经元病的进程,但这可能也与药物不能通过血脑屏障有关。有试验正试图克服这一障碍,包括使用一种培植的合成脑衍生神经生长因子的喷射体,它能够直接作用于脑脊髓系统。这一作用途径可以使合成脑衍生神经生长因子直接进入最需要的地方,所需药物总量少,能够建立药物的稳定级;喷射体的培植是安全的,而且机体耐受力好。
运动神经元病病理生理学研究中提示氧化应激及自由基损伤的机制参与发病,因此抗氧化和自由基清除剂也是运动神经元病药物治疗中的研究热点。2004年的一项随机安慰剂对照试验提示了传统的抗氧化和自由基清除剂维生素E具有延缓疾病进程的作用,每日剂量在100毫克以上。N-乙酰半胱氨酸,单胺氧化酶B抑制剂,依达拉奉等抗氧化和自由基清除剂治疗运动神经元病的临床研究正在进行中。
综上,结合目前国内可应用情况,治疗渐冻人症药物有三类:利鲁唑片类,神经营养剂类,中成药类。其中利鲁唑片类有三种,分别是安万特公司的力如太,江苏恩华的利鲁唑,海南万特制药的万全力太。神经营养剂类又分神经生长因子(NGF)和神经节苷脂(GM),神经生长因子类的产品有恩经复,苏肽生,金路捷;神经节苷脂有申捷,施捷因,重塑杰,博司捷等。中成药类目前主要是珍宝丸系列,珍宝丸,安友珍宝丸,如意珍宝丸。
运动神经元病并不是运动员得的病,人体神经系统里有很多神经细胞,专业术语叫神经元,有些神经元管感觉,有些管运动,运动神经元病是负责运动的神经细胞出了问题,导致肌肉不能收缩,逐渐出现无力、萎缩。假如我们想做一件事,首先大脑会产生一个冲动,这个冲动顺着信号达到脊髓,由脊髓发出指令让我们的肌肉收缩完成动作,运动神经元病的问题出在脊髓支配肌肉的运动神经,当大脑传达指令下来,不能向下传导,想做动作做不了,长此以往,肌肉长期不收缩出现肌肉萎缩。
运动神经元病是变形病,所谓变形病起病比较隐形,病人说不清楚是什么时候得的,病情逐渐发展而且是进行性过程,临床上最常见的病人描述,是用手拿钥匙开门时钥匙握不住,开门时没有力量,往往从一侧上肢开始出现肌肉萎缩和无力,逐渐波及到对侧上肢,随着病情的进展,几个月后又逐渐波及到下肢,也许一年后出现吞咽、说话、喝水困难等障碍,非常像病人描述的,这个人被逐渐冷冻一样,所以这个病在台湾很形象的称为“渐冻人”
病因
MND病因尚不清楚,一般认为是随着年龄增长,由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的,即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。
1.遗传因素
目前已经发现了十多种与ALS发病相关的突变基因,其中最常见的是超氧化物歧化酶1基因(SOD1),其次是FUS和TARDBP,其余还包括ALS2、SETX、VAPB、ANG、OPTN、ATXIN2等。但是前三种基因与大部分ALS相关,而其余大量基因仅与少数ALS相关。所有家族性ALS的突变基因均可以出现在散发性ALS患者中,两组惟一的临床鉴别点是前者的发病年龄较小,大约比后者提前10年左右,而且散发性ALS患者的一级亲属罹患ALS及其他神经系统变性疾病的风险增高,因此不能排除遗传因素也在散发性ALS中起作用。这些与ALS发病相关的突变基因主要有SOD1、Alsin基因、TARDNA结合蛋白基因、肉瘤融合基因(FUS/TLS)、VAMP相关蛋白B型基因(VAPB)、血管生成素基因(ANG)、Ataxin-2(ATXN2)、泛素蛋白2基因(UBQLN2)、C9orf72相关ALS等。
2.环境因素
根据大量流行病学调查,人们发现了许多与ALS发病相关的环境因素,包括重金属、杀虫剂、除草剂、外伤、饮食以及运动等。但是总体来讲,这些因素之间缺乏联系,而且它们与ALS的发生是否存在必然联系以及它们导致ALS发生的机制也有待进一步证实。与ALS发病相关的环境因素主要有农业劳动与农村生活、电击伤、电离辐射、外伤、过度运动、吸烟、工业原料、重金属等。
临床表现
1.根据临床表现的不同,运动神经元病一般可以分为以下四种类型:
(1)肌萎缩侧索硬化症(ALS)。
(2)进行性肌肉萎缩(PMA)。
(3)进行性延髓麻痹(PBP)。
(4)原发性侧索硬化(PLS)。
不管最初的起病形式如何,ALS、PMA、PBP、PLS现在都被认为是相关的疾病实体。PMA和PBP通常都会最终进展为ALS。运动神经元病是否为单一病因、表型不同的疾病尚不完全清楚,但ALS肯定是其中最为常见和最易识别的表型。故在对该病的各种研究中也多以ALS代表MND这一组疾病。
2.ALS根据是否具有家族遗传性可以分为以下两种类型:
(1)散发性ALS(sALS),没有ALS家族史;
(2)家族性ALS(fALS),家族中存在1个以上ALS患者。根据遗传方式的不同,家族性ALS可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和伴X染色体遗传。
ALS多成年起病,散发性患者平均发病年龄56岁,具有阳性家族史患者平均发病年龄46岁。该病平均病程3～5年,但不同亚型患者病程也存在差异。一般而言,发病年龄小于55岁的患者生存期较长。此外,家族性ALS患者病程与散发患者不尽相同,且与特定基因突变相关。但无论何种类型ALS患者,最终多死于呼吸衰竭。
ALS临床以上、下运动神经系统受累为主要表现,包括肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤及肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。一般无感觉异常及大小便障碍。其中肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤为下运动神经系统受累表现;肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性为上运动神经系统受累的主要表现。为了诊断的需要,通常将全身骨骼肌从上到下根据部位分为四段,即:球部、颈段、胸段和腰骶段,依次寻找以上四个部分上下运动神经元受损的证据。
对于不同的患者,首发症状可以有多种表现。多数患者以不对称的局部肢体无力起病,如走路发僵、拖步、易跌倒,手指活动(如持筷、开门、系扣)不灵活等。也可以吞咽困难、构音障碍等球部症状起病。少数患者以呼吸系统症状起病。随着病情的进展,逐渐出现肌肉萎缩、“肉跳”感(即肌束震颤)、抽筋,并扩展至全身其他肌肉,进入病程后期,除眼球活动外,全身各运动系统均受累,累及呼吸肌,出现呼吸困难、呼吸衰竭等。多数患者最终死于呼吸衰竭或其他并发症。因该病主要累及运动神经系统,故病程中一般无感觉异常及大小便障碍。统计显示,起病部位以肢体无力者多见,较少数患者以吞咽困难、构音障碍起病。不同的疾病亚型其起病部位、病程及疾病进展速度也不尽相同。
认知功能受损是ALS的一个常见特征。额颞叶痴呆(FTD)是ALS患者常同时存在的疾病。据统计,约5%ALS患者符合FTD的诊断标准,而30%～50%的ALS患者虽然未达到FTD诊断标准,但也出现了执行功能减退的表现。对于出现认知或行为等高级皮层功能障碍,但未达到FTD诊断标准的ALS患者,若以行为改变为主要表现,称为“ALS伴有行为障碍(ALSBi)”,若以认知功能障碍为主要表现,则称为“ALS伴有认知功能障碍(ALSci)”。FTD患者的临床表现包括:注意力减退、执行功能障碍、计划及解决问题能力减退、流利性或非流利性失语、人格改变、易激惹、智能减退等高级皮层功能障碍,但记忆力通常不受累或受累轻微。目前,尚不存在可靠的针对ALS认知损害的筛选试验。言语流畅性是一个敏感指标,同时还要筛查额叶执行功能等。
检查
1.脑脊液检查基本正常。
2.肌电图检查可见自发电位,神经传导速度正常。
3.肌肉活检可见神经源性肌萎缩。
4.头、颈MRI可正常。
诊断
ALS的诊断标准主要依靠临床表现及肌电图等辅助检查结果并结合临床表现进行诊断。
中华医学会神经病学分会参照世界神经病学联盟的诊断标准提出了我国肌萎缩侧索硬化的诊断标准(草案)。内容包括:
1.必须有下列神经症状和体征:①下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常,肌肉的肌电图异常);②上运动神经元病损的体征;③病情逐渐进展。
2.根据上述3个特征,可作以下3个程度的诊断:①确诊ALS全身4个区域(球部、颈、胸、腰骶神经支配区)的肌群中,3个区域有上下运动神经元病损的症状和体征;②拟诊ALS在2个区域有上下运动神经元病损的症状和体征;③可能ALS在1个区域有上下运动神经元病损的症状和体征,或在2～3个区域有上运动神经元病损的症状和体征。
3.下列支持ALS的诊断:①1处或多处肌束震颤;②肌电图提示神经源性损害;③运动和感觉神经传导速度正常,但远端运动传导潜伏期可以延长,波幅低;④无传导阻滞。
4.ALS不应有下列症状和体征:①感觉障碍体征;②明显括约肌功能障碍;③视觉和眼肌运动障碍;④自主神经功能障碍;⑤锥体外系疾病的症状和体征;⑥Alzheimer病的症状和体征;⑦可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征。
上述诊断标准有助于临床诊断ALS,但需注意的是,该标准的制定是基于研究及临床药物试验而非临床实践,因而标准较为严格,不利于疾病的早期诊断。在临床工作中,应注意将ALS与一些其他病因引起的疾病相鉴别,特别是一些可治性疾病,争取最大限度地让患者受益。
西医治疗
1.维生素E和维生素B族口服。
2.辅酶肌注,胞二磷胆碱肌注等治疗,可间歇应用。
3.针对肌肉痉挛可用地西泮,口服,氯苯氨丁酸,分次服。
4.可试用于治疗本病的一些药物,如促甲状腺激素释放激素,干扰素,卵磷脂,睾酮,半胱氨酸,免疫抑制剂以及血浆交换疗法等,但它们的疗效是否确实,尚难评估。
5.近年来,随干细胞技术的发展,干细胞治疗已成为治疗本病手段之一,可缓解并改善病情。
6.患肢按摩,被动活动。
7.吞咽困难者,以鼻饲维持营养和水分的摄入。
8.呼吸肌麻痹者,以呼吸机辅助呼吸。
9.防治肺部感染。
运动神经元病作为一种神经系统慢性致死性变性疾病,目前尚无将其治愈的方法。但自从发现运动神经元病的一百多年来,人们就一直与它作斗争,尝试了近百种药物治疗。随着神经科学的发展,对运动神经元病的病因和病理生理学的深入认识,人们对这个难治性疾病的挑战中取得了一系列令人瞩目的成绩。当前的主要治疗包括病因治疗,对症治疗和多种非药物的支持治疗。现阶段治疗研究的发展方向包括神经保护剂、抗兴奋毒性药物、神经营养因子、抗氧化和自由基清除剂、干细胞和基因治疗等方面。
病因治疗中非常重要的一个治疗方向是抗兴奋毒性。在这个领域已经研究出第一个经FDA批准用于治疗运动神经元病的药物——力如太(利鲁唑片)。力如太主要药理机制是拮抗中枢神经系统的兴奋性氨基酸——谷氨酸,抑制谷氨酸能神经传导,具体机理涉及数个突触前和突触后环节。1994年和1996年分别进行的两个大规模随机双盲安慰剂对照的临床研究均证实了力如太虽不能治愈运动神经元病和改善其症状,但能够明确的延长患者的生存时间和推迟气管切开的时间。在美国约有一半的运动神经元病患者在使用力如太,剂量为每日100毫克。
上个世纪八十年代有学者认为运动神经元病存在神经营养因子水平偏低或利用障碍。内源性神经营养因子缺乏会导致运动神经元的功能降低和凋亡。睫状细胞神经营养因子早期临床试验发现其有一定疗效,但随后更大规模的研究未能证实它的作用,主要原因是其血浆半衰期不足三分钟,难以通过血脑屏障,系统给药不能发挥作用。目前尚未被批准用于临床应用。脑衍生神经生长因子最初研究没有显示能够减慢运动神经元病的进程,但这可能也与药物不能通过血脑屏障有关。有试验正试图克服这一障碍,包括使用一种培植的合成脑衍生神经生长因子的喷射体,它能够直接作用于脑脊髓系统。这一作用途径可以使合成脑衍生神经生长因子直接进入最需要的地方,所需药物总量少,能够建立药物的稳定级;喷射体的培植是安全的,而且机体耐受力好。
运动神经元病病理生理学研究中提示氧化应激及自由基损伤的机制参与发病,因此抗氧化和自由基清除剂也是运动神经元病药物治疗中的研究热点。2004年的一项随机安慰剂对照试验提示了传统的抗氧化和自由基清除剂维生素E具有延缓疾病进程的作用,每日剂量在100毫克以上。N-乙酰半胱氨酸,单胺氧化酶B抑制剂,依达拉奉等抗氧化和自由基清除剂治疗运动神经元病的临床研究正在进行中。
综上,结合目前国内可应用情况,治疗渐冻人症药物有三类:利鲁唑片类,神经营养剂类,中成药类。其中利鲁唑片类有三种,分别是安万特公司的力如太,江苏恩华的利鲁唑,海南万特制药的万全力太。神经营养剂类又分神经生长因子(NGF)和神经节苷脂(GM),神经生长因子类的产品有恩经复,苏肽生,金路捷;神经节苷脂有申捷,施捷因,重塑杰,博司捷等。中成药类目前主要是珍宝丸系列,珍宝丸,安友珍宝丸,如意珍宝丸。
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李可秘方。
1强身壮元气,培元固本散方
组成: 胎盘1~2具,鹿茸30~50g,红参50~100g ,五灵脂30~50g,三七50~100g,琥珀30~50g。
功能: 补肾健脾,强脑益智,活血化瘀,溶解血凝;修复脏器,重建免疫,改善体质,终生不犯;延缓衰老,祛病延年,白发渐黑,皱纹消失。
主治 : 一切久损不复、或反复发作之大虚证,先天不足,衰老退化,免疫缺陷,及虚中夹瘀、夹痰、夹积等证。
用法: 先以汤剂控制病情,缓解期则以培元固本散善后。开始采取小量缓补,每次1~1.5克,日2~3次;一周后改为每服3克,日2次,饭前1小时服为好,切忌贪图速效而用大量。若以培元固本散加味,可在六味培元固本散每日6克基础上加至9克,以每次3克,日3次;或每次4.5克,日2次。有条件者可长服1年以上,以期逆转实质病变。或遵春夏养阳之理,从夏至起服药2个月左右,连续3年。大部分患者,不仅治愈了各种痼疾,而且白发变黑,牙齿不再脱落,面部皱纹消失,性功能恢复,抗衰老作用明显。
以参茸胎盘治大病后久损不复得效。唯有的病人,用后有滞闷感。盖虚必夹瘀,虚甚反不受补,蛮补反致气机滞塞,欲速则不达。遂加三七,补中有通、有化,虚证用之,可以平稳收功。随病证加味,治一切久损不复之大虚证,先天不足,衰老退化,免疫缺陷,及虚中夹瘀、夹痰、夹积等症,都取得了泛应曲当的疗效。
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四逆汤,逐日加附子量,到一定程度,出一身臭汗。加等量制马钱子粉冲服,对这个病起到一定的效果。制马钱子粉每日一克,连用七天,隔七天,再用。少量的长期服用,这样可以消除你长期积累的"六淫外邪",以及内生的一些个寒邪;可以调整你的元阳,使其不受损伤;可以延年益寿。
运动神经元病(渐冻人症)是一种运动神经元受损而导致的一种难以治愈的病,在世界医学界都在逐渐深入研究和攻克这一医学难题,在攻克难题之前,如何对现有的神经元患者进行相对有效的治疗,便成为了当前临床医学工作者应该面对的医学难题。既然当前从西医领域还没有效的方法解决这一医学难题,从中医药的角度也没有取得令人满意疗效。能不能在针灸和理疗方面进行治疗呢?下面浅谈一下用针灸对运动神经元病进行治疗的思路和看法,我们知道高级中枢神经、中枢神经、及各神经分支遍布全身,与之相应的经络也遍布全身,神经和经络共同承担着使整个身体保持正常功能的作用,即相互对立,又相互统一,经络上的穴位多在神经线附近,通过针灸辨证的方法治疗运动神经元病应该是一种行之有效的方法。
一、治疗方法:体针疗法、耳针疗法、头针疗法、生辰取穴法和偱径按摩法。
二、选取穴位:在根据体针疗法取穴时,沿神经元受损的方位进行偱经取穴,再根据脾主肌肉、肾主骨、肝主筋的思路选取强筋壮骨,舒经养肌的穴位;在根据耳穴疗法取穴时,必取的穴位有脑、脾、肝、肾,然后再有针对性的取相应穴;在根据头针疗法取穴时,根据运动神经元受损的部位有针对性的选取相对应的区域;再根据患者的生辰选取相对应脏腑的穴位;针灸后有针对性的进行偱经按摩,定会取得医患满意的疗效。
三、治疗手法:体针进针时进行强刺激,留针半小时边行针边起针,耳针不行针,头针强行针。
注意事项:要求患者保持好的心境,坚持锻炼,避免服用药物的副作用,注意日常饮食等。
运动神经元病属于神经系统变性疾病,是一种神经科的疑难病,病因迄今为止尚不明了,现代医学仍无有效的治疗方法,预后多不佳,给患者及其家属带来了极大的痛苦。MND根据功能缺损分布(四肢或延髓肌)及性质(上或下运动神经元)可分为4型:肌萎缩性侧索硬化、进行性脊肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化。本文就针灸治疗运动神经元病的现状进行文献回顾,以期为临床治疗提供参考依据,并进一步探讨针灸治疗MND的前景。
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失气血阴阳之温煦濡养而发病,治疗以“扶元起痿、养荣生肌”为准则。王竹行【4J认为肾之精气专损为MND之本,病位涉及到肾、脾、肝及三脏相应的经络,正如《素问?痿论》描述:“肝主身
之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓”,因=三脏
受损或邪气侵袭可生“筋痿”“肉痿”“骨痿”,本病的病机应概括为肾精亏损、气血不足、痰瘀阻络,临床表现为“三痿”并存。2针灸治疗 肌萎缩性侧索硬化
肌萎缩性侧索硬化
中医学对MND的认识
运动神经元病属于中医“痿症”的范畴。痿
是MND最常见的类型,病变累及脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及锥体束,以进行性的肌肉无力为特点,病程持续进展,最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染而死亡,平均生存期3～5年。该症的平均发病年龄是59岁,发病率在1/10万一3/10万,患病率多在5/10万一7/10万”J。
运用针刺、穴位注射及穴位埋线治疗MND。针刺主穴:大椎、手三里、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、悬钟;配穴:命门、气海、血海、太冲、脾俞、关元、内关、鱼际。每次取5～7穴。穴位注射取曲池、合谷、肩髑、足三里、三阴交、血海、梁丘、八风、八邪、太冲等穴,用维生素B,:和当归注射液,每次选3—5穴,每穴0.5
证的发生与肝、脾、肾三脏功能失调有密切的关系。《素问?痿论篇》日:“阳明者,五藏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”,“阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”。治疗则以独取阳明为大法。江钢辉等…认为本病以脾弱气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、痰热瘀阻4型多见,尤以脾肾阳虚、脾弱气虚型最为常见,但也有表现为虚中夹实、寒热兼杂,如脾弱气虚兼痰湿中阻、脾肾亏虚兼痰瘀阻滞、肝肾不足兼邪热内蕴等。李种泰心1认为本病属中医“痿病虚证”范畴,因肾主骨生髓通于脑,肾精不足,骨筋失其营养;又因脾主运化水谷精微,主肌肉四肢,脾气不足,津液气血之源不足,筋脉失于濡养则出现痿病。如《景岳全书》云:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养,故肌痿软无力。”治疗采用健运脾胃、补益肝肾之法。陈金亮等旧1认为MND是由于奇经受损、经脉失养致人体十二经脉、五脏六腑皆
～1ml。穴位埋线取关元、气海、脾俞、肝俞,配
以肾俞、胃俞及病变侵犯相应节段之华佗夹脊穴。每次取主穴1—2穴,配穴l一2穴。用“0”号羊肠线进行穴位埋线,1月后可重复1次。结果治愈4例,显效10例,好转4例,无效2例。王竹
针灸治疗运动神经元病的进展及展望
行【41采用针刺、艾灸、穴位注射等综合治疗MND。针刺:上肢取肩井、天宗、肩髑、曲池、外关、合谷、中渚;下肢取环跳、髀关、风市、伏兔、委中、阳陵泉、足三里,承山、昆仑、解溪、足临泣。球麻痹加风池、翳风、哑门、廉泉、金津玉液,痰涎多加中脘、丰隆、阴陵泉、三阴交、内关。早期以四肢穴位为主,中期加用督脉穴位或夹脊穴,上肢加颈胸段穴位,下肢加胸腰段穴位,晚期再加任脉的气海、关元和五脏背俞穴。艾灸以瘢痕灸为主。选穴:肺俞、膏肓、关元、气海、足三
里、命门。每次选择2～3穴。用直径约1.5cm的
大艾炷在选定的穴位上直接灸5～7壮,形成灼伤样的水泡,局部用纱布敷贴,l周后形成瘢痕。1月洽疗2—3次。穴位注射:阿是穴(肌肉萎缩明显处),用维生素B。、维生素B.:;或当归注射液、黄芪注射液,每个穴位注射lml。李始举。刊运用针刺与推拿治疗ALS。针刺取穴:肩祸、曲池、合谷、髀关、梁丘、足三里、肝俞、肾俞、悬钟、阳陵泉,针用补法。推拿运用点任脉、缓摩脘腹手法。穴位注射:用黄芪注射液2ml注射足三里穴。同时配合补中益气汤合大补元煎加减。治疗10例,痊愈1例,显效3例,有效3例,无效3例。自1987年10月随访至1998年3月,死亡3例。张大国等【81针药结合治疗ALS。针刺取穴:背部组取华佗夹脊穴、肝俞、肾穴、脾俞等;四肢组取三阴交、太溪、足三里、血海、阳陵泉等。背部组与四肢组交替进行,同时采用益髓汤合大补元煎加减。治疗8例,痊愈1例,显效3例,有效2例,无效2例。
2.2进行性脊肌萎缩
进行性脊肌萎缩是MND的一种类型,其运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞,导致肌无力和肌萎缩。本病进展较快,病死率很高。
吴国凤等归1采用烧山火手法治疗进行性脊肌萎缩症和肌萎缩性侧索硬化症。选用4组穴位:①百会、脾俞、肾俞、命门、太溪;②膻中、关元、气海、三阴交;③大椎、曲池、外关、合谷、足三
里;④风池、手三里、内关、阳陵泉、太冲。每次
选l组穴,毫针刺入穴位1.5～2寸,待有针感后将针迅速退至“天部”(即皮肉之间),针身向内慢按疾提并逆时针捻转9次,一连行针3遍,再迅
速进人到“人部”(即肉内)、“地部”(即筋骨之间),采用同样手法各操作3遍,即完成1次手法操作,留针10min,再如法进行第2次、第3次手法操作。待局部浅表血管充盈,自觉发热时缓慢出针,然后可用梅花针在局部轻叩致皮肤微出血,并施以按摩。第1月每日1次,以后隔日1次,20次为l疗程。治疗效果:临床治愈(症状全部消失,功能恢复,能正常参加工作)15例,患者均在1～2个疗程中见效(症状缓解,功能部分恢复)。其中4个疗程临床治愈5例,6个疗程临床治愈4例,8个疗程临床治愈3例,10个疗程临床治愈3例。烧山火手法是大补之法,《针灸大成》谓之“能除寒,三进一退热涌涌”,正适合本病患者气血精俱虚的状况。进行性延髓麻痹
PBP)系延髓和脑桥运动神经核的变性疾病,属神经内科的急、难、重症,临床常在40岁后发病,以进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌无力为主要表现,大部分患者由于严重的吞咽困难,无法口服用药,给临床治疗带来很多障碍,目前尚无有效的防治措施。采用针刺治疗本病,是临床上直接和行之有效的方法。
彭桂平等¨训针刺治疗PBP。取廉泉、风池、合谷、足三里,每日针刺1次。治愈27例,显效改善,后经CT诊断为脑干肿瘤。其余29例均经1疗程治疗获满意疗效。袁学山等¨川针灸配合肌萎灵注射液治疗进行性延髓麻痹。针刺取穴:内关、水沟、上星、百会、印堂、风池、翳风、廉泉。每
日治疗2次,上、下午各1次,同时配合肌萎灵注射液静脉滴注。25d为一疗程,休息5d。总疗程为年。显效8例,有效17例,无效5例。揭子慧¨2J采用醒脑开窍针刺法配合头皮针治疗PBP。取穴:内关、人中、三阴交、上星、百会、印堂、风池、完骨、天柱、翳风、廉泉,头针运动区下2/5。操作:人中施雀啄泻法,以眼球湿润为度;内关施提插捻转泻法;印堂施捻转泻法;上星透百会施捻转平补平泻法;风池、完骨、天柱、翳风均向喉结方向刺人2.5寸,施捻转补法;廉泉施提插泻法;头针运动区下2/5施捻转补法。各穴施术1min,留
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2.3进行性延髓麻痹
2例,无效l例。其中I例经针刺3次后,症状无2—3个月,治疗1个月后观察统计疗效,随访1
针20rain。每日针刺2次,1个月为1疗程,疗程间休息3d,共观察3个疗程。治疗37例中痊愈4例,显效12例,好转16例,无效5例。第l疗程见效6例,第3疗程结束时有效32例。3例患者去掉鼻饲管,可以主动进食。2.4原发性侧索硬化
原发性侧索硬化
极罕见,选择性损害皮质脊髓束,导致肢体上运动神经元功能缺损。该病鲜有文献报道,尚无针灸治疗的报告。
针灸治疗MND存在的问题及展望3.1存在的问题
总之,到目前为止,运动神经元病的发生原因尚不明了。同时由于MND呈隐匿性起病,病变程度和病变范围均是慢性进行性加重,故给本病的诊断和治疗带来很大的困难。因此改善全身一般症状和预防并发症是目前的主要治疗目的。
由于所搜集病例的来源限制,针灸治疗运动神经元病的临床报道例数均较少,几乎没有随机对照研究,影响疗效的观察及可信度。各报道中病情程度分级标准及疗效判断标准也不统一,疗程长短不一,难以判别对比;对某些报道完全痊愈的病例的疗效需要进一步证实;缓解的病例有时亦难以说明问题,因为少数患者病情可迁延十余年。3.2展望
现代医学认为运动神经元病主要损害脑及脊髓,即延髓和上下运动神经元。因此我们认为除了从“痿症”论治运动神经元疾病外,还应该考虑补益脑髓、从督脉论治。脑为髓之海,脑髓空虚、精气亏损则无以化生气血致肌肉萎缩、肢体软弱无力。针刺选穴可取:百会、四神聪、神庭、大椎、悬钟等。我们针刺督脉穴位治疗运动神经元疾病,主要在于督脉为“阳脉之海”,总督一身之阳,并且督脉上行至风府,入于脑,和脑、脊髓有着密切的联系。阳主动,阴主静,MND患者肢体运动障碍,其病在阳,故针刺督脉可以振奋阳气、疏通经络、健脑补髓。此外,督脉与任脉相通,一阳一阴,相互协调,可以调节全身五脏六腑之功能,疏通阻滞经脉之气血。悬钟为髓会,可益髓通脑、强壮筋骨,故取之。
运动神经元病仍是一个世界性的难题,现代医学对本病的发病机制尚不清楚,也无确切有效的治疗手段和药物。针灸作为一种绿色疗法,操作安全,无不良反应,是治疗MND一种行之有效的方法。应提倡针灸多渠道方法治疗,采用针刺、艾灸、穴位注射、穴位埋线等,诸法合用,相得益彰。针灸多渠道治疗能够稳定病情、或延缓病情的发展、提高生存质量。由于MND呈进行性发展,患者必须树立信心,坚持长期治疗,适当配合功能
锻炼,才能获得较好疗效。今后的临床研究应尽可能采用随机对照的原则,以便对其进行科学、客观的评价。同时应重视随访,将随访作为临床科研设计的重要部分,规范化、系统化地进行。针灸治疗运动神经元病的探索仍将是一个艰难漫长的过程,尚需吾辈及后者努力。