孙曼之:《叶案评析》
2015-01-30 09:21 2楼
叶天士医案评析·温养胃阳法
1.某
胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆:
人参 粳米 益智仁 茯苓 广皮 炒荷叶
按:此案点出胃阳虚弱的治疗原则。盖胃属腑,以息息下降收纳为用,故虽阳气虚弱不能腐熟水谷,然而治疗方法仍必须以通、降为要,切不可呆腻纯补,以免窒塞胃气,反而导致胃气上逆。本方以人参益智仁温养胃腑,陈皮理气和中,茯苓渗湿,荷叶升清。若阳虚甚者辛热之味如姜椒等均可加入,然胃腑属阳,喜湿恶燥,必须药证相当,用药不宜过于辛燥,此温胃与温脾之不同也。
2.某
食谷不化,胃无火也。
生白芍 浓朴 新会皮 益智仁 茯苓 砂仁
按:食谷后不能运化为胃阳虚弱的主要见证,此当留意者。
本方以生白芍固护胃阴,厚朴陈皮理气燥湿,益智仁砂仁温养胃阳,而益智仁砂仁均有沉降之力,亦取通降之义,《会约医镜》:“益智仁,其性行多补少,须兼补剂用之,若独用则散气”
杨仁斋《直指方》云:“古人进食药中,多用益智,土中益火也”。叶氏喜用益智仁于脾胃寒湿证,取其温阳固精而又有通降之力也。
3.计(三三)
阳微痰黑,食入不化。
人参 生益智 桂心茯神 广皮 煨姜
按:本方与上方相似,桂心取苓桂术甘汤通阳化饮意义,加生姜宣散水汽。
4.高(六八)
脉小带弦,知饥不欲食,晨起吐痰,是胃阳不足,宜用外台茯苓饮。
又: 人参 白术 茯苓 广皮 半夏 枳实皮 白蒺藜 地栗粉
按:外台茯苓饮主治原文:“心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食。”功能为“消痰气,令能食”。盖吐后胃阳损伤,水饮内停。用于本案正为契合,但本案知饥而不能食,是仍有一分伏热在内,故二诊去原方生姜不用,加地栗即荸荠以清热生津、化痰消积,另外当有外邪见证,故加白蒺藜宣透风热。
5.某(五一)
食谷不运, 腕胀呕恶,大便不爽,脉弦色黄。此胃阳式微,升降失司使然。法当温通阳气:
吴萸(八分) 半夏(三钱)荜茇(一钱) 淡干姜(一钱) 生姜汁(五分) 广皮白(一钱半)
按:脘胀呕恶,大便不爽,是胃阳虚弱而水湿阻滞,胃气失降,故以半夏、陈皮宽胸降逆,荜拨温胃,吴茱萸通阳,干姜劫水,生姜汁通便滑肠。
6.王(二二)
初用辛通见效,多服不应,想雨湿泛潮,都是浊阴上加,致胃阳更困。仿仲景胃中虚,客气上逆,噫气不除例:
人参 旋复花 代赭石 半夏 茯苓 干姜
按:本案当为呃逆证,由于胃阳虚乏,浊阴上逆,故以旋复代赭汤补气降逆化痰,原方治疗吐下后胃虚客气上逆,本案为胃阳虚乏,故去生姜之温散,易以干姜之辛热通阳化饮。
7.某
味淡,呕恶嗳气,胃虚浊逆。
白旋复花 钉头代赭 炒黄半夏 姜汁 人参 茯苓
按:本案虽属呕恶嗳气而非呃逆,然与上案病机相近,故用方相近,未用原方之生姜者,应该是属于胃气虚弱而痰饮内聚,湿阻气滞,大便不利,故改生姜汁通阳滑肠。
8.汪(三十)
壮年饮酒聚湿,脾阳受伤已久。积劳饥饱,亦令伤阳。遂食入反出,噫气不爽,格拒在乎中焦,总以温通镇逆为例:
白旋复花 钉头代赭 茯苓 半夏 淡附子 淡干姜
按:嗜酒导致脾阳受伤日久,则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳,因而嗳气不畅。不畅者,嗳气复不能大口而出,故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳,寒湿格拒故以干姜通阳解结,加入茯苓以分利阴阳,引阳入阴,此皆为用药常法。
9.徐
噫气不爽,食后甚。
杏仁 半夏曲 橘红 浓朴郁金 桔梗
按:嗳气不爽而食后为甚,则胃气失降,湿浊阻滞于中焦可知,本案属于实证,故以半夏橘红宽胸化痰,厚朴燥湿理气降逆,郁金芳香化湿,杏仁桔梗宣肺通肠降气。
此方之郁金即今之姜黄,今所售郁金实为三棱,并非一物,不可混淆。
10.陈(二十)
多噎,胸膈不爽,胃阳弱,宜薄味:
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁 浓朴 生姜
按:此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞,故以外台茯苓饮化裁,湿浊阻滞,实证为主,故去人参,加半夏厚朴,又加益智仁者,益智仁具有芳香化湿,开胃进食,温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”,诸子皆降,温阳而又有通降作用,故为叶氏温阳健脾诸方所常用。
11.某
嗳气,腹微痛,脾胃未和。
人参 焦白芍 茯苓 炙甘草
按:本方为四君子汤去白术加白芍,以方测证,虽然嗳气属于胃气失降,而本案之嗳气当为胃虚见证,故以四君子汤去白术以补胃气,腹微痛,又加白芍以止痛,此伤寒论用法。
12.黄(氏)
灵枢经云:中气不足,溲便为{之}变,是崩淋泄泻,皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽,少顷倾囊涌出,岂非胃阳无有,失司纳物乎?奈何业医者,中怀疑惑,但图疲药,待其自安,怕遭毁谤耳。此症一投柔药,浊升填塞,必致胀满。仲景于阳明满实,致慎攻下者,恐以太阴之胀误治耳。今舌微红微渴,皆是津液不肯升扬,脾弱不主散精四布。世岂有面色如白纸,尚不以阳气为首重也耶!
人参 熟于术 炙甘草 炮姜 茯神 南枣
按:宜于热,宜于寒,应以病机为准绳,所谓“有则求之,无则求之,以平为期”,此叶氏所以斥责其前医畏缩延误救阳耳。叶氏实为温阳治法高手,而今人多不知也。本案与上案相似,均为呕逆反胃,然上案为胃虚,本案同时兼有崩淋泄泻证,为脾胃两虚,故以理中汤合四君子汤加红枣温阳健脾,阳回则呕逆自止,若与通降,必致阳气愈弱,浊阴愈逆而呕吐也。。
13.张
呕吐胀闷,虚中气滞:
人参 茯苓 砂仁
按:本案为胃虚证,方只三味。呕逆胀满为主症,故去四君子汤甘草之甘缓,又去白术,加砂仁芳香化湿,辛苦降气止呕。与益智仁比较,砂仁理气降气为胜而无益智仁之补益心肾收涩敛精之功。
14.某(氏)
脉微肢冷,呕吐清水,食不下化,带下脊髀酸。阳气素虚,产后奇脉不固,急扶其阳:用附子理中汤
附子 人参 生白术 炮姜 炙草
又: 暖胃阳以劫水湿,带下自缓,照前方加胡芦巴。
又: 脉象稍和,已得理中之效。议用养营法。
养营去远志黄{芪}五味
即作丸方。
按:叶氏常称干姜为“劫水之药”,劫水二字最宜深究。干姜辛燥悍猛,辛温之品鲜有其雠者,故凡阳气虚弱,寒饮内聚,若夫宣通阳气,力挽狂澜,非干姜无以破阴散饮。本案脉微肢厥,呕吐清水,用理中汤正为其宜。二诊带下已减,再加葫芦巴温养肾阳。三诊寒饮大消,改气血两补之法以善后。
15.蔡(妪)
凡论病,先论体质形色脉象,以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯。盖阳虚之体,为多湿多痰。肌疏汗淋,唇舌俱白,干呕胸痞,烦渴引饮,由乎脾胃之阳伤触,邪得僭踞于中,留蓄不解,正衰邪炽。试以脉之短涩无神主义之,阳衰邪伏显然,况寒凉不能攻热,清邪便是伤及胃阳之药?今杳不纳谷,大便渐稀,若不急和胃气,无成法可遵。所谓肥人之病,虑虚其阳。参拟一方。仍候明眼采择。
人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜
按:“凡论病,先论体质形色脉象,以病乃外加于身也”,乃点明中医辨证论治理论本质之精论也,大约叶氏时代中医临床医生莫不知此理者,及至今世则受到西医方法论之影响,中医医生竞相以驱逐病邪为务,鲜有知道中医理论立足于何地者矣。本案属于阳衰邪伏,干呕胸痞,直用外台茯苓饮补胃温阳,此案若与今人疗之,必以降逆止呕、豁痰化饮为首务矣。
16.吴(三六)
壮年形伟,脉小濡,恶闻秽气,食入呕哕。缘阳气微弱,浊阴类聚,口鼻受污浊异气,先入募原。募原是胃络分布,上逆而为呕吐,此病理{之}标者。用芳香辟秽,扶正气治本,以温上通阳:
藿香 草果 公丁香 茯苓 浓朴 砂仁壳 广皮 荜茇
又: 人参 茯苓 生益智 胡芦巴 煨木香
煨姜
按:壮年形伟,自不应阳虚,而“恶闻秽气,食入呕哕”者,偶然感受秽浊寒湿之邪气也,病在于胃府,故云“此病理之标”,以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕,砂仁草果芳香化湿降气,厚朴陈皮燥湿理气消胀,丁香温中止呕,荜拨散寒止痛。大抵以上药物,均有温中化湿理气作用,而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长,,而草果燥烈尤甚,又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和,虽然可以燥湿而不辛烈耗气,功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气,故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实,蓄势违发,故其疏泄理气之力尤强,临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛,以方测证,当有此证。二诊燥湿理气已获效,改以温润法。
17.张
脉虚缓,不食不饥,形寒浮肿:
人参 生益智 广皮半夏曲 茯苓 生白芍 煨姜
按:缓为气虚,虚为营虚,不食不饥湿邪停滞,故以四君子汤补益脾胃,去甘草之甘腻碍湿,加半夏曲宽胸豁痰,降气开胃,益智仁温阳燥湿,醒脾益胃,白芍益营,煨姜化湿通阳。
18.杨(氏)
胃伤恶食,络虚风动浮肿:先与荷米煎
人参 新会皮 檀香泥 炒粳米 炒荷叶、蒂
按:此案大约与胃风汤所治证相近,以面部浮肿为主症。胃虚何以面部浮肿?盖土虚则不生肺金,金虚不制木则虚风入络而浮肿。风入经脉则动摇,风入络脉则肿胀,其治不在风木而在于培土,土旺则风自熄。
19.王
脉微弱,面亮戴阳,呃逆胁痛,自利。先曾寒热下利,加以劳烦伤阳。高年岂宜反复,乃欲脱之象!三焦俱有见症,议从中治:
人参 附子 丁香皮 柿蒂 茯苓 生、干姜
按:此案高年而自利面潮脉微,显然下焦阳脱之戴阳证,故以四逆汤回阳救急,再合丁香柿蒂汤以降气治呃,虽戴阳尚未即脱而刻下以呃逆为急,故云“从中治”。
20.陈
食伤脾胃复病,呕吐发呃下利。诊两脉微涩,是阳气欲尽,浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳,反杂入归呆钝牵掣。后方代赭重坠,又混表药,总属不解。今事危至急,舍理阳驱阴无别法。
人参 茯苓 丁香 柿蒂 炮附子 干姜 吴萸
按:本案与上案相近,均为脉微下利的少阴虚寒证兼浊阴上逆的呃逆证,故叶氏指责前医方虽有姜附而又夹杂当归呆钝牵掣致使疗效迟缓。本方与上方相比,加入吴茱萸者,以本证呃逆之外还有呕吐,属于吴茱萸汤证。
21.某
脉歇止,汗出呃逆,大便溏。此劳倦积伤,胃中虚冷。阴浊上干。
人参 茯苓 生、淡干姜 炒川椒 炒乌梅肉 钉头代赭石
按:汗出呃逆为胃气虚弱,浊阴上逆,便溏则脾阳亦弱,脉结则肝气不能舒达,故以四君子汤减甘草之滞缓,加乌梅、川椒、干姜辛苦酸法以开泄解结,平肝降逆,再加生姜宣散水饮,代赭石重坠降逆。
22.黄
脉小舌白,气逆呃忒,畏寒微战。胃阳虚,肝木上犯。议用镇肝安胃理阳:
人参 代赭石 丁香皮 茯苓 炒半夏 淡干姜
又: 舌白胎浓,胃阳未醒,厥逆。浊阴上干为呃。仍用通法:
人参 淡附子 丁香皮 淡干姜 茯苓
又:照方加姜汁柿蒂。
又:人参 炒川椒 附子茯苓 淡干姜 炒粳米
按:本案亦为胃阳虚的呃逆,大凡呃逆虽为胃病,而胃气之上逆却必得肝气攻冲之助,故呃逆治疗不可仅治胃气。
23.吴
阳虚恶寒,恶心吞酸,泄泻,乃年力已衰,更饮酒中虚,治法必以脾胃扶阳。
人参 茯苓 附子 白术干姜 胡芦巴
按:此为脾胃阳虚,脾虚则泄泻,胃虚则恶心吞酸,不宜甘腻,故以四君子汤去甘草,加干姜附子辛温回阳,葫芦巴温肾。
24.赵
晨泄难忍,临晚稍可宁耐,易饥善食,仍不易消磨,其故在乎脾胃阴阳不和也。读东垣脾胃论,谓:“脾宜升则健。胃宜降则和”,援引升降为法:
人参 生于术 炮附子 炙草 炒归身 炒白芍 地榆炭 炮姜灰 煨葛根 煨升麻
又: 肠风鸣震,泄利得缓,犹有微痛而下,都缘阳气受伤,垢滞永不清楚,必以温通之剂为法。
生茅术 (三钱) 炙草(五分)生炮附子(一钱) 浓朴(一钱)广皮(一钱) 制大黄(五分)
按:本案初诊“易饥善食”而又“不易消磨”,已经提示此证非尽为虚证,叶氏援引东垣温升法,二诊果然效不著,于是改用温脾汤法。本案药物注明药量,在叶氏书中鲜见,值得注意。
25.金(五八)
能食不化,腹痛泄泻。若风冷外乘,肌肉着冷。其病顷刻即至。上年用石刻安肾丸,初服相投,两旬不效,知是病在中焦,不必固下矣。自述行走数十里,未觉衰倦,痛处绕脐。议用治中法,足太阴阳明主治。
生于术 生茅术 生益智 淡干姜 胡芦巴 茯苓 木瓜 荜茇
按:石刻安肾丸见于《饲鹤亭集方》,其组成为:鹿茸1两,赤石脂3两,山药4两,戟肉2两,肉果2两,补骨脂2两,苁蓉2两,柏子仁2两,菟丝子2两,茯苓2两,远志2两,萸肉2两,茅术2两,附子2两,石斛2两,川乌2两,小茴2两,川椒2两,韭菜2两,青盐4钱;其功能为温肾固精,本案泄泻而又腹痛,安肾丸功能固涩,自然不宜。叶氏予方以白术健脾,苍术燥湿,干姜温阳散寒,荜拨、葫芦巴分别于中焦下焦温阳止痛,茯苓渗湿,益智仁温肾醒脾,木瓜敛肝和胃。盖能食而不化,自是胃腑阴血亏虚,故曰“足太阴阳明主治”,此所以酸敛之意也。“自述行走数十里,未觉衰倦”者,问诊以明非清阳下陷之证,阳气下陷则头晕身倦与一般泄泻情况不同也。
26.王(三五)
三年久损,气怯神夺。此温养补益,皆护元以冀却病,原不藉乎桂附辛热,以劫阴液。今胃减咽干,大便溏泄经月。夏三月脾胃主候。宜从中治。
人参 炒白芍 炙草 煨益智 炒木瓜 茯苓 广皮
按:三年损病,气怯神夺,显然可见气血亏虚之候,而非温阳辛热可治者,故叶氏谓当“温养补益,皆护元以冀却病,原不藉乎桂附辛热,以劫阴液。”因前医过用辛热致使纳呆咽干、大便溏泻,故以温养脾胃法治之。方用异功散去白术之香燥,加入白芍补益脾阴,木瓜酸甘益胃敛肝,益智仁温阳开胃而不辛燥,本方温润平补,叶氏称之为治中法,为叶氏常用方剂,应该很好研究。
27.金
冲年遗恙,先天最薄,夏秋疟伤,食少不运,痞胀溏泻,都是脾胃因病致虚,当薄味调和。进治中法:
人参 益智 广皮 茯苓 木瓜 炒泽泻 谷芽 煨姜
按:脾胃虚弱不能运化,必以甘淡扶养,若与厚味必致壅遏伤耗,亦“不藉乎桂附辛热,以劫阴液”,此“薄味调和”为治中汤制方出发点之制方出发点也。
本方加泽泻者,当有小便短、口干症状,此叶氏加减法,取五苓散之意。
28.某(氏)
阳微浊滞,吐泻心痛,当辛温开气,胃阳苏醒乃安。
炒半夏 浓朴 广皮 益智仁 煨木香 乌药 香附汁 姜汁
按:浊者,湿浊痰饮。吐泻心痛,痛则不通,故以辛温宣通开气,方用半夏陈皮宽胸化痰,厚朴理气化湿,生姜温阳散饮,木香温通,香附降气,乌药散寒止痛,益智仁温阳开胃。
29.虞
面色痿黄,脉形弦迟,汤水食物,入咽吐出,神气恹恹,欲如昏寐。此胃阳大乏,风木来乘,渐延厥逆,俗称慢脾险症。幼稚弱质,病延半月有余,岂可再以疲药玩忽!宗仲景“食谷欲呕者吴茱萸汤主之”:
人参 吴萸 茯苓 半夏 姜汁
又: 昨用泄木救胃土法,安受不见呕吐,然中焦阳气大虚,浊气上僭,则为昏厥,津液不升,唇舌干燥,岂可苦寒再伐生气!今如寐神倦,阳陷于阴何疑?仲景通阳理虚,后贤钱氏薛氏,皆
宗其义:
人参 炒半夏 茯苓 广皮 煨姜 南枣
按:泄泻不止,阳气大虚则肝风厥厥动摇,病入危途,古称慢脾风证。清代庄在田《福幼编》逐寒荡惊汤为治疗此证最著名方剂,本案叶氏径用经方吴茱萸汤以泻木救土,二诊呕泻大止,改温脾益气法以善后。本案阳虚浊逆,而唇舌干燥,津液不升,神倦如寐,为清阳下陷表现。呕泻既久,脾营亦亏,故用药以温升为主,并不用姜附辛燥之味。
1.某
胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆:
人参 粳米 益智仁 茯苓 广皮 炒荷叶
按:此案点出胃阳虚弱的治疗原则。盖胃属腑,以息息下降收纳为用,故虽阳气虚弱不能腐熟水谷,然而治疗方法仍必须以通、降为要,切不可呆腻纯补,以免窒塞胃气,反而导致胃气上逆。本方以人参益智仁温养胃腑,陈皮理气和中,茯苓渗湿,荷叶升清。若阳虚甚者辛热之味如姜椒等均可加入,然胃腑属阳,喜湿恶燥,必须药证相当,用药不宜过于辛燥,此温胃与温脾之不同也。
2.某
食谷不化,胃无火也。
生白芍 浓朴 新会皮 益智仁 茯苓 砂仁
按:食谷后不能运化为胃阳虚弱的主要见证,此当留意者。
本方以生白芍固护胃阴,厚朴陈皮理气燥湿,益智仁砂仁温养胃阳,而益智仁砂仁均有沉降之力,亦取通降之义,《会约医镜》:“益智仁,其性行多补少,须兼补剂用之,若独用则散气”
杨仁斋《直指方》云:“古人进食药中,多用益智,土中益火也”。叶氏喜用益智仁于脾胃寒湿证,取其温阳固精而又有通降之力也。
3.计(三三)
阳微痰黑,食入不化。
人参 生益智 桂心茯神 广皮 煨姜
按:本方与上方相似,桂心取苓桂术甘汤通阳化饮意义,加生姜宣散水汽。
4.高(六八)
脉小带弦,知饥不欲食,晨起吐痰,是胃阳不足,宜用外台茯苓饮。
又: 人参 白术 茯苓 广皮 半夏 枳实皮 白蒺藜 地栗粉
按:外台茯苓饮主治原文:“心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食。”功能为“消痰气,令能食”。盖吐后胃阳损伤,水饮内停。用于本案正为契合,但本案知饥而不能食,是仍有一分伏热在内,故二诊去原方生姜不用,加地栗即荸荠以清热生津、化痰消积,另外当有外邪见证,故加白蒺藜宣透风热。
5.某(五一)
食谷不运, 腕胀呕恶,大便不爽,脉弦色黄。此胃阳式微,升降失司使然。法当温通阳气:
吴萸(八分) 半夏(三钱)荜茇(一钱) 淡干姜(一钱) 生姜汁(五分) 广皮白(一钱半)
按:脘胀呕恶,大便不爽,是胃阳虚弱而水湿阻滞,胃气失降,故以半夏、陈皮宽胸降逆,荜拨温胃,吴茱萸通阳,干姜劫水,生姜汁通便滑肠。
6.王(二二)
初用辛通见效,多服不应,想雨湿泛潮,都是浊阴上加,致胃阳更困。仿仲景胃中虚,客气上逆,噫气不除例:
人参 旋复花 代赭石 半夏 茯苓 干姜
按:本案当为呃逆证,由于胃阳虚乏,浊阴上逆,故以旋复代赭汤补气降逆化痰,原方治疗吐下后胃虚客气上逆,本案为胃阳虚乏,故去生姜之温散,易以干姜之辛热通阳化饮。
7.某
味淡,呕恶嗳气,胃虚浊逆。
白旋复花 钉头代赭 炒黄半夏 姜汁 人参 茯苓
按:本案虽属呕恶嗳气而非呃逆,然与上案病机相近,故用方相近,未用原方之生姜者,应该是属于胃气虚弱而痰饮内聚,湿阻气滞,大便不利,故改生姜汁通阳滑肠。
8.汪(三十)
壮年饮酒聚湿,脾阳受伤已久。积劳饥饱,亦令伤阳。遂食入反出,噫气不爽,格拒在乎中焦,总以温通镇逆为例:
白旋复花 钉头代赭 茯苓 半夏 淡附子 淡干姜
按:嗜酒导致脾阳受伤日久,则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳,因而嗳气不畅。不畅者,嗳气复不能大口而出,故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳,寒湿格拒故以干姜通阳解结,加入茯苓以分利阴阳,引阳入阴,此皆为用药常法。
9.徐
噫气不爽,食后甚。
杏仁 半夏曲 橘红 浓朴郁金 桔梗
按:嗳气不爽而食后为甚,则胃气失降,湿浊阻滞于中焦可知,本案属于实证,故以半夏橘红宽胸化痰,厚朴燥湿理气降逆,郁金芳香化湿,杏仁桔梗宣肺通肠降气。
此方之郁金即今之姜黄,今所售郁金实为三棱,并非一物,不可混淆。
10.陈(二十)
多噎,胸膈不爽,胃阳弱,宜薄味:
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁 浓朴 生姜
按:此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞,故以外台茯苓饮化裁,湿浊阻滞,实证为主,故去人参,加半夏厚朴,又加益智仁者,益智仁具有芳香化湿,开胃进食,温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”,诸子皆降,温阳而又有通降作用,故为叶氏温阳健脾诸方所常用。
11.某
嗳气,腹微痛,脾胃未和。
人参 焦白芍 茯苓 炙甘草
按:本方为四君子汤去白术加白芍,以方测证,虽然嗳气属于胃气失降,而本案之嗳气当为胃虚见证,故以四君子汤去白术以补胃气,腹微痛,又加白芍以止痛,此伤寒论用法。
12.黄(氏)
灵枢经云:中气不足,溲便为{之}变,是崩淋泄泻,皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽,少顷倾囊涌出,岂非胃阳无有,失司纳物乎?奈何业医者,中怀疑惑,但图疲药,待其自安,怕遭毁谤耳。此症一投柔药,浊升填塞,必致胀满。仲景于阳明满实,致慎攻下者,恐以太阴之胀误治耳。今舌微红微渴,皆是津液不肯升扬,脾弱不主散精四布。世岂有面色如白纸,尚不以阳气为首重也耶!
人参 熟于术 炙甘草 炮姜 茯神 南枣
按:宜于热,宜于寒,应以病机为准绳,所谓“有则求之,无则求之,以平为期”,此叶氏所以斥责其前医畏缩延误救阳耳。叶氏实为温阳治法高手,而今人多不知也。本案与上案相似,均为呕逆反胃,然上案为胃虚,本案同时兼有崩淋泄泻证,为脾胃两虚,故以理中汤合四君子汤加红枣温阳健脾,阳回则呕逆自止,若与通降,必致阳气愈弱,浊阴愈逆而呕吐也。。
13.张
呕吐胀闷,虚中气滞:
人参 茯苓 砂仁
按:本案为胃虚证,方只三味。呕逆胀满为主症,故去四君子汤甘草之甘缓,又去白术,加砂仁芳香化湿,辛苦降气止呕。与益智仁比较,砂仁理气降气为胜而无益智仁之补益心肾收涩敛精之功。
14.某(氏)
脉微肢冷,呕吐清水,食不下化,带下脊髀酸。阳气素虚,产后奇脉不固,急扶其阳:用附子理中汤
附子 人参 生白术 炮姜 炙草
又: 暖胃阳以劫水湿,带下自缓,照前方加胡芦巴。
又: 脉象稍和,已得理中之效。议用养营法。
养营去远志黄{芪}五味
即作丸方。
按:叶氏常称干姜为“劫水之药”,劫水二字最宜深究。干姜辛燥悍猛,辛温之品鲜有其雠者,故凡阳气虚弱,寒饮内聚,若夫宣通阳气,力挽狂澜,非干姜无以破阴散饮。本案脉微肢厥,呕吐清水,用理中汤正为其宜。二诊带下已减,再加葫芦巴温养肾阳。三诊寒饮大消,改气血两补之法以善后。
15.蔡(妪)
凡论病,先论体质形色脉象,以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯。盖阳虚之体,为多湿多痰。肌疏汗淋,唇舌俱白,干呕胸痞,烦渴引饮,由乎脾胃之阳伤触,邪得僭踞于中,留蓄不解,正衰邪炽。试以脉之短涩无神主义之,阳衰邪伏显然,况寒凉不能攻热,清邪便是伤及胃阳之药?今杳不纳谷,大便渐稀,若不急和胃气,无成法可遵。所谓肥人之病,虑虚其阳。参拟一方。仍候明眼采择。
人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜
按:“凡论病,先论体质形色脉象,以病乃外加于身也”,乃点明中医辨证论治理论本质之精论也,大约叶氏时代中医临床医生莫不知此理者,及至今世则受到西医方法论之影响,中医医生竞相以驱逐病邪为务,鲜有知道中医理论立足于何地者矣。本案属于阳衰邪伏,干呕胸痞,直用外台茯苓饮补胃温阳,此案若与今人疗之,必以降逆止呕、豁痰化饮为首务矣。
16.吴(三六)
壮年形伟,脉小濡,恶闻秽气,食入呕哕。缘阳气微弱,浊阴类聚,口鼻受污浊异气,先入募原。募原是胃络分布,上逆而为呕吐,此病理{之}标者。用芳香辟秽,扶正气治本,以温上通阳:
藿香 草果 公丁香 茯苓 浓朴 砂仁壳 广皮 荜茇
又: 人参 茯苓 生益智 胡芦巴 煨木香
煨姜
按:壮年形伟,自不应阳虚,而“恶闻秽气,食入呕哕”者,偶然感受秽浊寒湿之邪气也,病在于胃府,故云“此病理之标”,以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕,砂仁草果芳香化湿降气,厚朴陈皮燥湿理气消胀,丁香温中止呕,荜拨散寒止痛。大抵以上药物,均有温中化湿理气作用,而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长,,而草果燥烈尤甚,又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和,虽然可以燥湿而不辛烈耗气,功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气,故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实,蓄势违发,故其疏泄理气之力尤强,临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛,以方测证,当有此证。二诊燥湿理气已获效,改以温润法。
17.张
脉虚缓,不食不饥,形寒浮肿:
人参 生益智 广皮半夏曲 茯苓 生白芍 煨姜
按:缓为气虚,虚为营虚,不食不饥湿邪停滞,故以四君子汤补益脾胃,去甘草之甘腻碍湿,加半夏曲宽胸豁痰,降气开胃,益智仁温阳燥湿,醒脾益胃,白芍益营,煨姜化湿通阳。
18.杨(氏)
胃伤恶食,络虚风动浮肿:先与荷米煎
人参 新会皮 檀香泥 炒粳米 炒荷叶、蒂
按:此案大约与胃风汤所治证相近,以面部浮肿为主症。胃虚何以面部浮肿?盖土虚则不生肺金,金虚不制木则虚风入络而浮肿。风入经脉则动摇,风入络脉则肿胀,其治不在风木而在于培土,土旺则风自熄。
19.王
脉微弱,面亮戴阳,呃逆胁痛,自利。先曾寒热下利,加以劳烦伤阳。高年岂宜反复,乃欲脱之象!三焦俱有见症,议从中治:
人参 附子 丁香皮 柿蒂 茯苓 生、干姜
按:此案高年而自利面潮脉微,显然下焦阳脱之戴阳证,故以四逆汤回阳救急,再合丁香柿蒂汤以降气治呃,虽戴阳尚未即脱而刻下以呃逆为急,故云“从中治”。
20.陈
食伤脾胃复病,呕吐发呃下利。诊两脉微涩,是阳气欲尽,浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳,反杂入归呆钝牵掣。后方代赭重坠,又混表药,总属不解。今事危至急,舍理阳驱阴无别法。
人参 茯苓 丁香 柿蒂 炮附子 干姜 吴萸
按:本案与上案相近,均为脉微下利的少阴虚寒证兼浊阴上逆的呃逆证,故叶氏指责前医方虽有姜附而又夹杂当归呆钝牵掣致使疗效迟缓。本方与上方相比,加入吴茱萸者,以本证呃逆之外还有呕吐,属于吴茱萸汤证。
21.某
脉歇止,汗出呃逆,大便溏。此劳倦积伤,胃中虚冷。阴浊上干。
人参 茯苓 生、淡干姜 炒川椒 炒乌梅肉 钉头代赭石
按:汗出呃逆为胃气虚弱,浊阴上逆,便溏则脾阳亦弱,脉结则肝气不能舒达,故以四君子汤减甘草之滞缓,加乌梅、川椒、干姜辛苦酸法以开泄解结,平肝降逆,再加生姜宣散水饮,代赭石重坠降逆。
22.黄
脉小舌白,气逆呃忒,畏寒微战。胃阳虚,肝木上犯。议用镇肝安胃理阳:
人参 代赭石 丁香皮 茯苓 炒半夏 淡干姜
又: 舌白胎浓,胃阳未醒,厥逆。浊阴上干为呃。仍用通法:
人参 淡附子 丁香皮 淡干姜 茯苓
又:照方加姜汁柿蒂。
又:人参 炒川椒 附子茯苓 淡干姜 炒粳米
按:本案亦为胃阳虚的呃逆,大凡呃逆虽为胃病,而胃气之上逆却必得肝气攻冲之助,故呃逆治疗不可仅治胃气。
23.吴
阳虚恶寒,恶心吞酸,泄泻,乃年力已衰,更饮酒中虚,治法必以脾胃扶阳。
人参 茯苓 附子 白术干姜 胡芦巴
按:此为脾胃阳虚,脾虚则泄泻,胃虚则恶心吞酸,不宜甘腻,故以四君子汤去甘草,加干姜附子辛温回阳,葫芦巴温肾。
24.赵
晨泄难忍,临晚稍可宁耐,易饥善食,仍不易消磨,其故在乎脾胃阴阳不和也。读东垣脾胃论,谓:“脾宜升则健。胃宜降则和”,援引升降为法:
人参 生于术 炮附子 炙草 炒归身 炒白芍 地榆炭 炮姜灰 煨葛根 煨升麻
又: 肠风鸣震,泄利得缓,犹有微痛而下,都缘阳气受伤,垢滞永不清楚,必以温通之剂为法。
生茅术 (三钱) 炙草(五分)生炮附子(一钱) 浓朴(一钱)广皮(一钱) 制大黄(五分)
按:本案初诊“易饥善食”而又“不易消磨”,已经提示此证非尽为虚证,叶氏援引东垣温升法,二诊果然效不著,于是改用温脾汤法。本案药物注明药量,在叶氏书中鲜见,值得注意。
25.金(五八)
能食不化,腹痛泄泻。若风冷外乘,肌肉着冷。其病顷刻即至。上年用石刻安肾丸,初服相投,两旬不效,知是病在中焦,不必固下矣。自述行走数十里,未觉衰倦,痛处绕脐。议用治中法,足太阴阳明主治。
生于术 生茅术 生益智 淡干姜 胡芦巴 茯苓 木瓜 荜茇
按:石刻安肾丸见于《饲鹤亭集方》,其组成为:鹿茸1两,赤石脂3两,山药4两,戟肉2两,肉果2两,补骨脂2两,苁蓉2两,柏子仁2两,菟丝子2两,茯苓2两,远志2两,萸肉2两,茅术2两,附子2两,石斛2两,川乌2两,小茴2两,川椒2两,韭菜2两,青盐4钱;其功能为温肾固精,本案泄泻而又腹痛,安肾丸功能固涩,自然不宜。叶氏予方以白术健脾,苍术燥湿,干姜温阳散寒,荜拨、葫芦巴分别于中焦下焦温阳止痛,茯苓渗湿,益智仁温肾醒脾,木瓜敛肝和胃。盖能食而不化,自是胃腑阴血亏虚,故曰“足太阴阳明主治”,此所以酸敛之意也。“自述行走数十里,未觉衰倦”者,问诊以明非清阳下陷之证,阳气下陷则头晕身倦与一般泄泻情况不同也。
26.王(三五)
三年久损,气怯神夺。此温养补益,皆护元以冀却病,原不藉乎桂附辛热,以劫阴液。今胃减咽干,大便溏泄经月。夏三月脾胃主候。宜从中治。
人参 炒白芍 炙草 煨益智 炒木瓜 茯苓 广皮
按:三年损病,气怯神夺,显然可见气血亏虚之候,而非温阳辛热可治者,故叶氏谓当“温养补益,皆护元以冀却病,原不藉乎桂附辛热,以劫阴液。”因前医过用辛热致使纳呆咽干、大便溏泻,故以温养脾胃法治之。方用异功散去白术之香燥,加入白芍补益脾阴,木瓜酸甘益胃敛肝,益智仁温阳开胃而不辛燥,本方温润平补,叶氏称之为治中法,为叶氏常用方剂,应该很好研究。
27.金
冲年遗恙,先天最薄,夏秋疟伤,食少不运,痞胀溏泻,都是脾胃因病致虚,当薄味调和。进治中法:
人参 益智 广皮 茯苓 木瓜 炒泽泻 谷芽 煨姜
按:脾胃虚弱不能运化,必以甘淡扶养,若与厚味必致壅遏伤耗,亦“不藉乎桂附辛热,以劫阴液”,此“薄味调和”为治中汤制方出发点之制方出发点也。
本方加泽泻者,当有小便短、口干症状,此叶氏加减法,取五苓散之意。
28.某(氏)
阳微浊滞,吐泻心痛,当辛温开气,胃阳苏醒乃安。
炒半夏 浓朴 广皮 益智仁 煨木香 乌药 香附汁 姜汁
按:浊者,湿浊痰饮。吐泻心痛,痛则不通,故以辛温宣通开气,方用半夏陈皮宽胸化痰,厚朴理气化湿,生姜温阳散饮,木香温通,香附降气,乌药散寒止痛,益智仁温阳开胃。
29.虞
面色痿黄,脉形弦迟,汤水食物,入咽吐出,神气恹恹,欲如昏寐。此胃阳大乏,风木来乘,渐延厥逆,俗称慢脾险症。幼稚弱质,病延半月有余,岂可再以疲药玩忽!宗仲景“食谷欲呕者吴茱萸汤主之”:
人参 吴萸 茯苓 半夏 姜汁
又: 昨用泄木救胃土法,安受不见呕吐,然中焦阳气大虚,浊气上僭,则为昏厥,津液不升,唇舌干燥,岂可苦寒再伐生气!今如寐神倦,阳陷于阴何疑?仲景通阳理虚,后贤钱氏薛氏,皆
宗其义:
人参 炒半夏 茯苓 广皮 煨姜 南枣
按:泄泻不止,阳气大虚则肝风厥厥动摇,病入危途,古称慢脾风证。清代庄在田《福幼编》逐寒荡惊汤为治疗此证最著名方剂,本案叶氏径用经方吴茱萸汤以泻木救土,二诊呕泻大止,改温脾益气法以善后。本案阳虚浊逆,而唇舌干燥,津液不升,神倦如寐,为清阳下陷表现。呕泻既久,脾营亦亏,故用药以温升为主,并不用姜附辛燥之味。
2015-01-30 09:22 3楼
叶天士医案评析:温阳健脾法
1.王(五十) 素有痰饮,阳气已微,再加悒郁伤脾,脾胃运纳之阳愈惫,致食下不化,食已欲泻。夫脾胃为病,最详东垣。当升降法中求之。
人参 白术 羌活 防风 生益智 广皮 炙草 木瓜
按:痰饮日久必然损伤脾胃阳气,阳气不充则泄泻,复以抑郁多思致使气机不舒,脾阳下陷,泄泻难愈。此时若辛温燥湿,必徒然无功,升提脾阳,俾心火归位,自然阳光普照当空,阴霾自消矣。
胃为阳府,喜湿恶燥,功能息息下降而以受纳为用;脾为阴藏,喜燥恶湿,功能熙熙升清而以运化为功。另外,胃气的下降是由于胆木的疏泄与肺金的肃降共同作用的结果,而脾阳的升清是由于肝木的升腾与肾阳的温煦鼓舞共同作用的结果。因此治疗胃病必须重在通降,若气机壅塞时用药宜于清润,又必须同时兼顾胆金,若寒邪内聚则必以辛热温阳宣通;治疗脾病必须重在温煦升阳,若脾阳虚弱,寒湿困脾,必以温阳健脾与苦温燥湿芳香化湿法并用,若脾虚化源不足,营血亏虚,脾气虚衰,则用药宜于温润以化生营血,又必须兼顾肝肾,盖肝藏血,肾又为肝母,叶氏经常强调“三阴同治”即此意也。三阴的同源关系以及相应的脾胃治疗理论经历了一个由李东垣至朱丹溪、薛立斋、赵养奎、张景岳等陆续发挥的历史形成与完善过程,我们必须在阅读这些人的著作的同时应该结合医学发展史进行深入的学习,才能真正掌握其方法。。
2.张(十九) 食加便溏,胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调:异功散加甘松益智。
按:食后便溏属于脾虚不运,治疗当以补益脾气为主,辅以益胃
,故以异功散补脾益气,加甘松醒脾开郁,益智仁温阳止泻。
又,四君子汤以人参补胃,茯苓降胃,白术补脾,炙甘草甘腻补
脾益营,实为胃脾并补法。
3.洪(妪) 脉虚涩弱,面乏淖泽,鼻冷肢冷,肌腠麻木,时如寒凛微热,欲溺,大便有不化之形,谷食不纳。此阳气大衰,理进温补,用
附子理中汤。
按:本案判为阳气大衰者,除脉虚涩弱外,谷食不纳,为最重要根据,即伤寒论所谓“若能食,名中风;不能食,名中寒”,故十问歌首句即问饮食也。理中汤本为温阳散寒健脾正方,以肢冷加附子,为伤寒论附子用法指征。
4.周(五五)久嗽四年,后失血。乃久积劳伤,酒肉不忌,湿郁脾阳为胀。问小溲仅通,大便仍溏。浊阴乘阳,午后夜分尤剧。
生于术 熟附子
按:本案久泻损阳,湿盛腹胀,小便不甚利者,阳气不能宣通之故。午后夜晚尤甚,虽久嗽咳血,为阳虚虚阳上浮,未可认为阴虚。故以生白术健脾而不燥,附子温阳通阳,味少力雄,不用参甘者,以湿盛阴霾密布,用药宜刚燥不宜甘缓也。
5.陈(五十) 积劳,脾阳伤,食下胀,足肿。
生白术 茯苓 熟附子 草果仁 浓朴 广皮
按:本案当有腹胀溏便症状,食后脘胀故以草果厚朴陈皮茯苓理气化湿渗湿,白术健脾,足肿为肾阳虚弱,故加附子温阳。
6.某 躬耕南亩,曝于烈日,渍于水土,湿内蒸为泻痢。邪去正伤。临晚跗肿腹满,乃脾阳已困,诸气不司营运,浊阴渐尔窃据。内经病机:“诸湿肿满,皆属于脾”。
生白术 草蔻 茯苓 浓朴 附子 泽泻
按:本案为感受湿邪,曝于阳光,发为泻痢。痢后脾阳大损,故临晚胕肿腹胀,正是阳虚湿聚之据。故以温阳燥湿为治,白术健脾,厚朴草豆蔻理气化湿,泽、苓利水,附子回阳。
7.邹(三九) 深秋霍乱转筋,必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条,河间皆谓热,亦属偏见。愈泻愈胀,岂是实症!夫酒客之湿,皆脾胃阳微不运,致湿邪凝聚,气壅成胀。见胀满彻投攻下,不究致病之因,故曰难调之症。
生白术 草果 熟附子 浓朴 广皮 茯苓
按:本案为酒客湿泻证,而其致病之故,无非脾胃阳虚不运,愈泻愈胀,知为脾虚也。本方与前案方药基本相同,可以看出叶氏治疗脾虚阳弱湿盛的基本组方规律。
8.陈(四四) 苦寒多用,胃阳久伤。右胁痛,呕酸浊,皆浊阴上干,用辛甘温中补虚痛减。病患述早上腹宽,暮夜气紧微硬,大便不爽,有单腹胀之忧。
人参 生白术 茯苓 肉桂 归身 益智 广皮 煨姜
按:本案为多服苦寒损伤胃阳,故大便不畅,与脾阳虚衰之泄泻不同。故以治中汤法益气温阳,药用柔润,以治胃也。
9.赵(五四) 胸腹胀满。久病痰多。
生白术(二两) 茯苓(二两) 浓朴(一两) 肉桂(五钱) 姜汁丸
本草云:浓朴与白术能治虚胀,仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳,肉桂入血络,则病邪可却矣。
按:胸腹胀满为胃阳虚而湿滞,痰多为脾虚不运,本方以厚朴白术配伍以健脾消虚胀,此成法。又以茯苓通胃阳,消胸满。肉桂如血络者,入心温煦脾胃以化饮。姜汁通阳。
10.杨 脉沉小弦,中年已后,阳气不足,痰饮水寒,皆令逆趋,致运纳失和,渐有胀满浮肿。法以辛温宣{通},以本病属脾胃耳。
人参(一钱) 茯苓(三钱) 白芍(一钱半) 淡附子(一钱) 姜汁(三分调)
按:本案浮肿,脘腹胀满,由脾阳不足导致水湿泛滥,方用真武汤去甘草之滞腻。
11.倪(二十) 腹膨,便不爽,腑阳不行。
生益智 茯苓 生谷芽 广皮 砂仁壳 浓朴
又: 六腑不通爽,凡浊味食物宜忌。
鸡肫皮 麦芽 山楂 砂仁 陈香橼
又: 脉沉小缓,早食难化,晚食夜胀,大便不爽。此腑阳久伤,不司流行,必以温药疏通。忌食闭气粘荤。
生白术 附子 浓朴 草果 茯苓 广皮白 槟榔汁
按:腹胀,大便不畅,湿滞气阻,故以厚朴陈皮砂仁壳理气化湿,茯苓通阳明,益智仁温阳醒脾。二诊因大便仍不畅改鸡内金麦芽消导化坚,砂仁香橼降气化湿,山楂疏土和胃。三诊以晚食夜胀,胃阳久伤,不司运转,改以温阳通腑法,以附子辛热通阳,白术健脾,茯苓分利降胃,厚朴陈皮化湿理气,草果燥湿降气,槟榔汁滑利降气。
12.浦(四九) 肾气丸,五苓散,一摄少阴,一通太阳。浊泄溺通,腹满日减,不为错误,但虚寒胀病,而用温补,阅古人调剂,必是通法。盖通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝,喻氏谓能变胃而不受胃变,苟非纯刚之药,曷胜其任!
议于暮夜服玉壶丹五分,晨进:
人参 半夏 姜汁 茯苓 枳实 干姜
按:玉壶丹出自《中藏经》,原文为:
驻颜,补暖,袪万痛。
硫黄[一斤,以桑灰淋浓汁五斗,煮硫黄令伏,以火煅之,研如粉,掘一地坑子,深二寸许,投水在里,候水清取调硫黄末,稀稠得所,磁器中煎干,用?一个,上傅以砂,砂上铺纸,下以火煅热,即取硫黄滴其上,自然色如玉矣]
右以新炊饭为丸,如麻子大,空心食前酒下十圆。
从本案可以看出,单味硫磺的用法,也是叶氏常用治法之一,叶氏医术之全面继承前人的特点可见一斑矣。
13.陈(六二) 老人脾肾阳衰,午后暮夜,阴气用事,食纳不适,肠鸣胀时泄。治法初宜刚剂,俾阴浊不僭,阳乃复辟。
人参(一钱半) 淡附子(一钱) 淡干姜(八分) 茯苓(三钱) 炒菟丝(三钱) 胡芦巴(一钱)
此治阳明之阳也,若参入白术甘草,则兼走太阴矣。
按:脾胃治法素有刚柔之辨,此乃俞嘉言发挥于前,而叶氏倡之于后,后学不可不知也。
14.某(三七) 肿胀由足入腹,诊脉细软,不能运谷,当治少阴太阴。
生白术 浓朴 茯苓 淡附子 淡干姜 荜茇
按:本案为脾肾阳虚水泛,宜治以刚燥法,用荜拨者当有脘痛症状。
15.马(三六)暮食不化,黎明瘕泄,乃内伤单胀之症。脾肾之阳积弱,据理当用肾气丸。
按:此乃刚柔相济,所谓从阴引阳法,为刚柔之外又开一法门也。本案腹胀泄泻脾肾寒湿阳衰之外当有形色脉舌之阴虚依据。
16.顾(四三) 脉微而迟,色衰萎黄。蟹为介属,咸寒沉降,凡阳气不足者,食之损阳。其致病之由,自试二次矣。久利久泄,古云无不伤肾。今浮肿渐起自下,是水失火而败。若非暖下,徒见泄泻有红,
为脾胃湿热,必致中满败坏。
生茅术 熟地炭 熟附子 淡干姜 茯苓 车前
按:本案脾肾阳虚,缘于食蟹过多,损伤阳气,致久泻久疾,渐渐下肢浮肿,而脉微迟为脾肾阳虚无疑。本方以苍术化湿健脾,附子干姜散寒回阳,茯苓车前渗湿,生地碳凉血滋阴。
17.某 脾肾虚寒多泻,由秋冬不愈,春木已动,势必克土。腹满,小便不利,乃肿病之根。若不益火生土,日吃疲药,焉能却病!
人参 白术 附子 生益智 菟丝子 茯苓
按:本方为治中汤化裁,参术补气健脾,附子回阳,菟丝子温肾,茯苓益智仁通胃阳而止泻。
18.姚(四八) 据说情怀不适,因嗔怒,痰嗽有血。视中年形瘁肉消,渐渐腹胀跗肿,下午渐甚,阳气日夺。
早服肾气丸三钱。昼服五苓散。
按:因为嗔怒致使气逆痰嗽出血,阴虚肝亢可知,而渐形瘦足肿,则阴虚及阳显然,故以肾气丸补阴引阳,五苓散化气行水。
19.殷(氏) 行动气坠于下,卧着气拥于上。此跗肿昼甚,头胀夜甚,总是中年阳微,最有腹大喘急之事。
济生丸 十服
按:同为肾阳虚弱水湿不化而致足肿,但本案尚有头胀气壅于上,故以肾气丸加泽泻车前子降气利水。车前子益金制木,《别录》谓其“养肺强阴益精。明目疗赤痛”是也。
20.葛 嗔怒强食,肝木犯土,腹痛,突如有形,缓则泯然无迹,气下鸣响,皆木火余威,乃瘕疝之属。攻伐消导,必变腹满。以虚中挟滞,最难速功。近日痛泻,恐延秋痢。(木
犯土虚中挟滞)
丁香 浓朴 茯苓 炒白芍 广皮 煨益智仁
又: 下午倦甚,暮夜痛发,阳微,阴浊乃踞。用温通阳明法。
人参 吴萸 半夏 姜汁 茯苓 炒白芍
又: 照前方去白芍加川楝牡蛎。
按:本案为土虚木乘,攻冲不定,为《金匮》所谓寒疝类疾患,因其脾虚为本,故叶氏谓其不可肆意攻伐消导,否则可变为单腹胀。初诊以厚朴陈皮茯苓化湿理气通阳,丁香散寒降气,白芍敛肝,益智仁温阳醒脾。二诊以晚间痛甚,阴浊盘踞,吴茱萸汤加茯苓半夏降气化痰,白芍和肝。三诊见效,去白芍酸敛,再加川楝子降肝气,牡蛎咸寒软坚消痞,以为善后法。
21.某(三二) 脉濡自汗,口淡无味,胃阳惫矣。
人参 淡附子 淡干姜 茯苓 南枣
按:本案口淡无味则纳差可知,故曰胃阳惫矣。脉濡自汗,湿邪内聚,故以人参益胃气,附子温胃阳,干姜散寒燥湿,茯苓通阳,大枣和营血。此方为脾胃并治法。
22.王 脉小,右弦,病属劳倦,饮食不和,医投柴葛,杂入消导,升表攻里,致汗泄三日,脘中不饥,全是胃阳大伤,防有哕呃厥逆之变。
生益智仁 姜汁 半夏 茯苓 丁香 炒黄米
按:本案由于误药于升散耗气,致使胃阳耗散而纳呆不知饥,当有呕逆症状,与上案之阳虚寒湿不同,故以益智仁温阳醒脾降气,半夏茯苓和胃燥湿渗湿,丁香温阳止呕,黄米补益胃阴,姜汁滑利涤饮。,
23.孙 长夏热伤,为疟为痢,都是脾胃受伤,老年气衰,不肯自复,清阳不肯转旋,脘中不得容纳,口味痰吐不清。脉弦右濡涩,下焦便不通调。九窍不和。都胃病也。此刚补不安,阳土不耐辛热矣。议宣通补方,如大半夏汤之类。
大半夏汤加川连姜汁。
又: 小温中丸。
按:本案胃阳虚由于高年暑热及疟痢损伤,脘胀痰多,大便不通,九窍不和,刚药辛燥徒伤胃气而无益,当以通降胃气为急,故以大半夏汤之半夏人参蜂蜜加入黄连降逆,姜汁通便涤饮。二诊又以大温中丸善后,大温中丸出《丹溪心法》,组成为:苍术 川芎 香附 神曲 针砂(醋炒红) 上药为末,醋糊为丸。空腹时用生姜汤送下;午后、食后用酒送下。本方为叶氏常用方剂,是在越鞠丸加减基础上再加针砂一味通降攻坚。
24.钱(二二) 壮年肌柔色黯,脉小濡涩,每食过不肯运化,食冷物脐上即痛。色脉参合病象,是胃阳不旺,浊阴易聚。医知腑阳宜通,自有效验。
良姜 草果 红豆蔻 浓朴 生香附 乌药
按:本案食后不运,脉小濡涩,为胃阳虚而湿邪内聚,通腑则气机运转,转则阳气可复,治法不在辛燥回阳,故以一派芳香理气化湿燥湿之厚朴香附乌药草果红豆蔻伍以一味辛散温阳的高良姜即可。
25.汪 舌灰黄,脘痹不饥,形寒怯冷,脾阳式微,不能运布气机,非温通焉能宣达。
半夏 茯苓 广皮 干姜 浓朴 荜茇
按:本案亦为不饥但形寒畏寒,当有溏便,故以辛热燥湿散寒之干姜温阳散寒,荜拨散寒通阳,半夏陈皮厚朴茯苓宽胸化湿。本案以温阳散寒为治,与胃阳虚之通阳理气不同。
26.周(四十) 脉象窒塞,能食少运,便溏。当温通脾阳。
生白术(一钱半) 茯苓(三钱) 益智仁(一钱) 淡附子(一钱) 干姜(一钱) 荜茇(一钱)
又: 温通脾阳颇适,脉象仍然窒塞。照前方再服二剂。如丸方,当以脾肾同治着想。
按:能食少运是胃强脾弱,脉象涩滞不利为阳气不能宣通,故以四君子汤去人参之补胃气,甘草之甘腻,加附子通阳,荜拨通阳散寒,益智仁温肾止泻。
27.周(四二) 脉缓弱,脘中痛胀,呕涌清涎,是脾胃阳微,得之积劳。午后病甚,阳不用事也。大凡脾阳宜动则运,温补极是,而守中及腻滞皆非,其通腑阳间佐用之。
人参 半夏 茯苓 生益智 生姜汁 淡干姜
大便不爽,间用半硫丸。
按:本案为脾胃阳虚,而胃脘痛胀、呕吐清涎属于胃阳不振,饮邪内聚,故以人参补益脾胃,半夏茯苓化痰渗湿,生姜汁滑利通便,干姜散寒劫水,益智仁温阳醒脾。复合半硫丸温散久寒通便。
28.朱(五四) 阳微,食后吞酸。
茯苓(四两) 炒半夏(二两) 广皮(二两) 生于术(二两) 浓朴(一两) 淡干姜(一两)荜澄茄(一两)
淡吴萸(一两) 公丁香(五钱) 水法丸。
按:本案脾胃阳虚,食后吞酸为饮邪内聚,故以半夏陈皮茯苓化痰理气,白术健脾,干姜荜澄茄吴茱萸公丁香散寒通阳,荜澄茄气味辛热芳香强烈,止痛散寒为强,吴茱萸降逆散寒为优,丁香散寒制酸为长。
29.某 胃痛已久,间发风疹。此非客气外感,乎情怀郁勃,血少于流畅。夫思虑郁结,脾营血暗伤,前主归脾一法,原有成效。今食减形瘦,当培中土,而理营辅之。
异功加归芍。用南枣肉汤泛丸。
按:本案胃痛由于营弱络虚,情志抑郁,看似胃痛,实为络虚营血不流畅。脾营虚弱原有归脾汤一法可治,而目下纳差消瘦,归脾柔润自然不宜,故以异功散补益胃脾,加归芍以益营和血。
30.吴(二四) 单胀溺少,温通颇适,当用大针砂丸一钱二分,八服。
按:本案当与第24案互参。
31.杨(五十) 饮酒聚湿,太阴脾阳受伤,单单腹胀,是浊阴之气锢结不宣通,二便不爽。治以健阳运湿。
生茅术 草果 附子 广皮 浓朴 茯苓 荜茇 猪苓
按:本案因饮酒致脾阳虚寒湿阻滞,二便不爽,故以附子通阳化气,苍术厚朴陈皮化湿理气,草果荜拨散寒化湿,茯苓猪苓利湿,不用干姜者以其湿邪尤重,郁于下焦,气滞尤甚,二便不利,燥湿劫水不宜也。
32.吴(四三) 食下 胀,便溏不爽,肢木不仁,此脾阳困顿,不能默运使然。温通中阳为主。
白术(三钱) 附子(一钱) 炮姜(一钱半) 桂枝木(一钱) 茯苓(三钱) 荜茇(一钱)
按:本案寒重于湿,郁于中焦,故虽为便溏不爽,干姜散寒当与附子并用。
33.僧(四七) 俗语云:“膏粱无厌发痈疽,淡泊不堪生肿胀”,今素有脘痛,气逆呕吐,渐起肿胀,乃太阴脾脏之阳受伤,不司鼓动营运。阴土宜温,佐以制木治。
生于术 茯苓 广皮 椒目 浓朴 益智仁 良姜
按:本案脾阳虚衰,不司营运,乃气滞湿阻,与寒饮泄泻异,故以健脾化湿理气为主,散寒制木为辅,方用白术健脾益气,厚朴陈皮茯苓化湿分利理气,椒目泻水降气,引金制木,良姜散寒止痛,益智仁温阳,
34.某(六七) 左脉弦,胀满不运,便泄不爽,当温通脾阳。
草果仁(一钱) 茯苓皮(三钱) 大腹皮(三钱) 广皮(一钱半) 青皮(一钱) 浓朴(一钱半)
木猪苓(一钱半) 椒目(五分)
按:本案亦属脾阳虚弱而脉左弦、胀满二便不爽,则湿阻气滞尤甚,故以厚朴草果陈皮化湿,大腹皮消胀下气,青皮行肝止痛,椒目泻肺肃降利水,茯苓皮猪苓利水,气机宣畅阳气自腹,并不用姜附辛燥回阳之法也。
35.谢谢 形神劳烦,阳伤,腑气不通。疝瘕阴浊,从厥阴乘犯阳明,胃为阴浊蒙闭,肠中气窒日甚。年前邪势颇缓,宣络可效。今闭锢全是浊阴,若非辛雄刚剂,何以直突重围?胀满日增,人力难施矣。
生炮川乌头 生淡川附子 淡干姜 淡吴萸 川楝子 小茴香 猪胆汁
按:此案为疝证之危重者,阴浊蒙蔽,阳光微弱,非刚无以突破浊阴之重围,故以川乌附子生制并用以破阴通阳,干姜散寒,吴茱萸降逆,小茴香暖肝行气止痛,川楝子疏肝止痛,猪胆汁反佐以突破重围。
36.顾(五一) 营虚胃痛,进以辛甘。
当归(一钱半) 甜桂枝(一钱) 茯苓(三钱) 炙草(五分) 煨姜(一钱半) 南枣肉(二钱)
按:营虚者,由于脾营虚弱,胃虚者寒邪饮食生冷损伤胃腑阳气。脾为阴脏,化生营血,脾虚则营阴亏虚,此伤寒论桂枝汤小建中汤桂枝黄芪五物汤之病机也。脾营虚弱则脉虚溏便,胃阳受伤则纳呆不运,本案以脾虚营虚为主,故以当归建中汤温阳益营,与胃阳虚之散寒和胃自有不同。
37.费(二九) 劳力气泄阳伤,胸脘痛发,得食自缓,已非质滞停蓄。然初病气伤,久泄不止,营络亦伤。古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病,即伤胃,致纳食不甘,嗳噫欲呕,显见胃伤阳败。当以辛甘
温方。
人参 桂枝 茯苓 炙草 煨姜 南枣
按:此案之胃脘疼痛得食则安,显见虚证,为胃阳虚弱络脉空虚所致也,见《素问/举痛论》。方用桂枝汤去芍药之酸寒,加人参益胃,再加茯苓通阳。凡入络药物必须气味辛香苦兼备,本方桂姜辛香,人参甘微苦,正和其义。
1.王(五十) 素有痰饮,阳气已微,再加悒郁伤脾,脾胃运纳之阳愈惫,致食下不化,食已欲泻。夫脾胃为病,最详东垣。当升降法中求之。
人参 白术 羌活 防风 生益智 广皮 炙草 木瓜
按:痰饮日久必然损伤脾胃阳气,阳气不充则泄泻,复以抑郁多思致使气机不舒,脾阳下陷,泄泻难愈。此时若辛温燥湿,必徒然无功,升提脾阳,俾心火归位,自然阳光普照当空,阴霾自消矣。
胃为阳府,喜湿恶燥,功能息息下降而以受纳为用;脾为阴藏,喜燥恶湿,功能熙熙升清而以运化为功。另外,胃气的下降是由于胆木的疏泄与肺金的肃降共同作用的结果,而脾阳的升清是由于肝木的升腾与肾阳的温煦鼓舞共同作用的结果。因此治疗胃病必须重在通降,若气机壅塞时用药宜于清润,又必须同时兼顾胆金,若寒邪内聚则必以辛热温阳宣通;治疗脾病必须重在温煦升阳,若脾阳虚弱,寒湿困脾,必以温阳健脾与苦温燥湿芳香化湿法并用,若脾虚化源不足,营血亏虚,脾气虚衰,则用药宜于温润以化生营血,又必须兼顾肝肾,盖肝藏血,肾又为肝母,叶氏经常强调“三阴同治”即此意也。三阴的同源关系以及相应的脾胃治疗理论经历了一个由李东垣至朱丹溪、薛立斋、赵养奎、张景岳等陆续发挥的历史形成与完善过程,我们必须在阅读这些人的著作的同时应该结合医学发展史进行深入的学习,才能真正掌握其方法。。
2.张(十九) 食加便溏,胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调:异功散加甘松益智。
按:食后便溏属于脾虚不运,治疗当以补益脾气为主,辅以益胃
,故以异功散补脾益气,加甘松醒脾开郁,益智仁温阳止泻。
又,四君子汤以人参补胃,茯苓降胃,白术补脾,炙甘草甘腻补
脾益营,实为胃脾并补法。
3.洪(妪) 脉虚涩弱,面乏淖泽,鼻冷肢冷,肌腠麻木,时如寒凛微热,欲溺,大便有不化之形,谷食不纳。此阳气大衰,理进温补,用
附子理中汤。
按:本案判为阳气大衰者,除脉虚涩弱外,谷食不纳,为最重要根据,即伤寒论所谓“若能食,名中风;不能食,名中寒”,故十问歌首句即问饮食也。理中汤本为温阳散寒健脾正方,以肢冷加附子,为伤寒论附子用法指征。
4.周(五五)久嗽四年,后失血。乃久积劳伤,酒肉不忌,湿郁脾阳为胀。问小溲仅通,大便仍溏。浊阴乘阳,午后夜分尤剧。
生于术 熟附子
按:本案久泻损阳,湿盛腹胀,小便不甚利者,阳气不能宣通之故。午后夜晚尤甚,虽久嗽咳血,为阳虚虚阳上浮,未可认为阴虚。故以生白术健脾而不燥,附子温阳通阳,味少力雄,不用参甘者,以湿盛阴霾密布,用药宜刚燥不宜甘缓也。
5.陈(五十) 积劳,脾阳伤,食下胀,足肿。
生白术 茯苓 熟附子 草果仁 浓朴 广皮
按:本案当有腹胀溏便症状,食后脘胀故以草果厚朴陈皮茯苓理气化湿渗湿,白术健脾,足肿为肾阳虚弱,故加附子温阳。
6.某 躬耕南亩,曝于烈日,渍于水土,湿内蒸为泻痢。邪去正伤。临晚跗肿腹满,乃脾阳已困,诸气不司营运,浊阴渐尔窃据。内经病机:“诸湿肿满,皆属于脾”。
生白术 草蔻 茯苓 浓朴 附子 泽泻
按:本案为感受湿邪,曝于阳光,发为泻痢。痢后脾阳大损,故临晚胕肿腹胀,正是阳虚湿聚之据。故以温阳燥湿为治,白术健脾,厚朴草豆蔻理气化湿,泽、苓利水,附子回阳。
7.邹(三九) 深秋霍乱转筋,必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条,河间皆谓热,亦属偏见。愈泻愈胀,岂是实症!夫酒客之湿,皆脾胃阳微不运,致湿邪凝聚,气壅成胀。见胀满彻投攻下,不究致病之因,故曰难调之症。
生白术 草果 熟附子 浓朴 广皮 茯苓
按:本案为酒客湿泻证,而其致病之故,无非脾胃阳虚不运,愈泻愈胀,知为脾虚也。本方与前案方药基本相同,可以看出叶氏治疗脾虚阳弱湿盛的基本组方规律。
8.陈(四四) 苦寒多用,胃阳久伤。右胁痛,呕酸浊,皆浊阴上干,用辛甘温中补虚痛减。病患述早上腹宽,暮夜气紧微硬,大便不爽,有单腹胀之忧。
人参 生白术 茯苓 肉桂 归身 益智 广皮 煨姜
按:本案为多服苦寒损伤胃阳,故大便不畅,与脾阳虚衰之泄泻不同。故以治中汤法益气温阳,药用柔润,以治胃也。
9.赵(五四) 胸腹胀满。久病痰多。
生白术(二两) 茯苓(二两) 浓朴(一两) 肉桂(五钱) 姜汁丸
本草云:浓朴与白术能治虚胀,仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳,肉桂入血络,则病邪可却矣。
按:胸腹胀满为胃阳虚而湿滞,痰多为脾虚不运,本方以厚朴白术配伍以健脾消虚胀,此成法。又以茯苓通胃阳,消胸满。肉桂如血络者,入心温煦脾胃以化饮。姜汁通阳。
10.杨 脉沉小弦,中年已后,阳气不足,痰饮水寒,皆令逆趋,致运纳失和,渐有胀满浮肿。法以辛温宣{通},以本病属脾胃耳。
人参(一钱) 茯苓(三钱) 白芍(一钱半) 淡附子(一钱) 姜汁(三分调)
按:本案浮肿,脘腹胀满,由脾阳不足导致水湿泛滥,方用真武汤去甘草之滞腻。
11.倪(二十) 腹膨,便不爽,腑阳不行。
生益智 茯苓 生谷芽 广皮 砂仁壳 浓朴
又: 六腑不通爽,凡浊味食物宜忌。
鸡肫皮 麦芽 山楂 砂仁 陈香橼
又: 脉沉小缓,早食难化,晚食夜胀,大便不爽。此腑阳久伤,不司流行,必以温药疏通。忌食闭气粘荤。
生白术 附子 浓朴 草果 茯苓 广皮白 槟榔汁
按:腹胀,大便不畅,湿滞气阻,故以厚朴陈皮砂仁壳理气化湿,茯苓通阳明,益智仁温阳醒脾。二诊因大便仍不畅改鸡内金麦芽消导化坚,砂仁香橼降气化湿,山楂疏土和胃。三诊以晚食夜胀,胃阳久伤,不司运转,改以温阳通腑法,以附子辛热通阳,白术健脾,茯苓分利降胃,厚朴陈皮化湿理气,草果燥湿降气,槟榔汁滑利降气。
12.浦(四九) 肾气丸,五苓散,一摄少阴,一通太阳。浊泄溺通,腹满日减,不为错误,但虚寒胀病,而用温补,阅古人调剂,必是通法。盖通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝,喻氏谓能变胃而不受胃变,苟非纯刚之药,曷胜其任!
议于暮夜服玉壶丹五分,晨进:
人参 半夏 姜汁 茯苓 枳实 干姜
按:玉壶丹出自《中藏经》,原文为:
驻颜,补暖,袪万痛。
硫黄[一斤,以桑灰淋浓汁五斗,煮硫黄令伏,以火煅之,研如粉,掘一地坑子,深二寸许,投水在里,候水清取调硫黄末,稀稠得所,磁器中煎干,用?一个,上傅以砂,砂上铺纸,下以火煅热,即取硫黄滴其上,自然色如玉矣]
右以新炊饭为丸,如麻子大,空心食前酒下十圆。
从本案可以看出,单味硫磺的用法,也是叶氏常用治法之一,叶氏医术之全面继承前人的特点可见一斑矣。
13.陈(六二) 老人脾肾阳衰,午后暮夜,阴气用事,食纳不适,肠鸣胀时泄。治法初宜刚剂,俾阴浊不僭,阳乃复辟。
人参(一钱半) 淡附子(一钱) 淡干姜(八分) 茯苓(三钱) 炒菟丝(三钱) 胡芦巴(一钱)
此治阳明之阳也,若参入白术甘草,则兼走太阴矣。
按:脾胃治法素有刚柔之辨,此乃俞嘉言发挥于前,而叶氏倡之于后,后学不可不知也。
14.某(三七) 肿胀由足入腹,诊脉细软,不能运谷,当治少阴太阴。
生白术 浓朴 茯苓 淡附子 淡干姜 荜茇
按:本案为脾肾阳虚水泛,宜治以刚燥法,用荜拨者当有脘痛症状。
15.马(三六)暮食不化,黎明瘕泄,乃内伤单胀之症。脾肾之阳积弱,据理当用肾气丸。
按:此乃刚柔相济,所谓从阴引阳法,为刚柔之外又开一法门也。本案腹胀泄泻脾肾寒湿阳衰之外当有形色脉舌之阴虚依据。
16.顾(四三) 脉微而迟,色衰萎黄。蟹为介属,咸寒沉降,凡阳气不足者,食之损阳。其致病之由,自试二次矣。久利久泄,古云无不伤肾。今浮肿渐起自下,是水失火而败。若非暖下,徒见泄泻有红,
为脾胃湿热,必致中满败坏。
生茅术 熟地炭 熟附子 淡干姜 茯苓 车前
按:本案脾肾阳虚,缘于食蟹过多,损伤阳气,致久泻久疾,渐渐下肢浮肿,而脉微迟为脾肾阳虚无疑。本方以苍术化湿健脾,附子干姜散寒回阳,茯苓车前渗湿,生地碳凉血滋阴。
17.某 脾肾虚寒多泻,由秋冬不愈,春木已动,势必克土。腹满,小便不利,乃肿病之根。若不益火生土,日吃疲药,焉能却病!
人参 白术 附子 生益智 菟丝子 茯苓
按:本方为治中汤化裁,参术补气健脾,附子回阳,菟丝子温肾,茯苓益智仁通胃阳而止泻。
18.姚(四八) 据说情怀不适,因嗔怒,痰嗽有血。视中年形瘁肉消,渐渐腹胀跗肿,下午渐甚,阳气日夺。
早服肾气丸三钱。昼服五苓散。
按:因为嗔怒致使气逆痰嗽出血,阴虚肝亢可知,而渐形瘦足肿,则阴虚及阳显然,故以肾气丸补阴引阳,五苓散化气行水。
19.殷(氏) 行动气坠于下,卧着气拥于上。此跗肿昼甚,头胀夜甚,总是中年阳微,最有腹大喘急之事。
济生丸 十服
按:同为肾阳虚弱水湿不化而致足肿,但本案尚有头胀气壅于上,故以肾气丸加泽泻车前子降气利水。车前子益金制木,《别录》谓其“养肺强阴益精。明目疗赤痛”是也。
20.葛 嗔怒强食,肝木犯土,腹痛,突如有形,缓则泯然无迹,气下鸣响,皆木火余威,乃瘕疝之属。攻伐消导,必变腹满。以虚中挟滞,最难速功。近日痛泻,恐延秋痢。(木
犯土虚中挟滞)
丁香 浓朴 茯苓 炒白芍 广皮 煨益智仁
又: 下午倦甚,暮夜痛发,阳微,阴浊乃踞。用温通阳明法。
人参 吴萸 半夏 姜汁 茯苓 炒白芍
又: 照前方去白芍加川楝牡蛎。
按:本案为土虚木乘,攻冲不定,为《金匮》所谓寒疝类疾患,因其脾虚为本,故叶氏谓其不可肆意攻伐消导,否则可变为单腹胀。初诊以厚朴陈皮茯苓化湿理气通阳,丁香散寒降气,白芍敛肝,益智仁温阳醒脾。二诊以晚间痛甚,阴浊盘踞,吴茱萸汤加茯苓半夏降气化痰,白芍和肝。三诊见效,去白芍酸敛,再加川楝子降肝气,牡蛎咸寒软坚消痞,以为善后法。
21.某(三二) 脉濡自汗,口淡无味,胃阳惫矣。
人参 淡附子 淡干姜 茯苓 南枣
按:本案口淡无味则纳差可知,故曰胃阳惫矣。脉濡自汗,湿邪内聚,故以人参益胃气,附子温胃阳,干姜散寒燥湿,茯苓通阳,大枣和营血。此方为脾胃并治法。
22.王 脉小,右弦,病属劳倦,饮食不和,医投柴葛,杂入消导,升表攻里,致汗泄三日,脘中不饥,全是胃阳大伤,防有哕呃厥逆之变。
生益智仁 姜汁 半夏 茯苓 丁香 炒黄米
按:本案由于误药于升散耗气,致使胃阳耗散而纳呆不知饥,当有呕逆症状,与上案之阳虚寒湿不同,故以益智仁温阳醒脾降气,半夏茯苓和胃燥湿渗湿,丁香温阳止呕,黄米补益胃阴,姜汁滑利涤饮。,
23.孙 长夏热伤,为疟为痢,都是脾胃受伤,老年气衰,不肯自复,清阳不肯转旋,脘中不得容纳,口味痰吐不清。脉弦右濡涩,下焦便不通调。九窍不和。都胃病也。此刚补不安,阳土不耐辛热矣。议宣通补方,如大半夏汤之类。
大半夏汤加川连姜汁。
又: 小温中丸。
按:本案胃阳虚由于高年暑热及疟痢损伤,脘胀痰多,大便不通,九窍不和,刚药辛燥徒伤胃气而无益,当以通降胃气为急,故以大半夏汤之半夏人参蜂蜜加入黄连降逆,姜汁通便涤饮。二诊又以大温中丸善后,大温中丸出《丹溪心法》,组成为:苍术 川芎 香附 神曲 针砂(醋炒红) 上药为末,醋糊为丸。空腹时用生姜汤送下;午后、食后用酒送下。本方为叶氏常用方剂,是在越鞠丸加减基础上再加针砂一味通降攻坚。
24.钱(二二) 壮年肌柔色黯,脉小濡涩,每食过不肯运化,食冷物脐上即痛。色脉参合病象,是胃阳不旺,浊阴易聚。医知腑阳宜通,自有效验。
良姜 草果 红豆蔻 浓朴 生香附 乌药
按:本案食后不运,脉小濡涩,为胃阳虚而湿邪内聚,通腑则气机运转,转则阳气可复,治法不在辛燥回阳,故以一派芳香理气化湿燥湿之厚朴香附乌药草果红豆蔻伍以一味辛散温阳的高良姜即可。
25.汪 舌灰黄,脘痹不饥,形寒怯冷,脾阳式微,不能运布气机,非温通焉能宣达。
半夏 茯苓 广皮 干姜 浓朴 荜茇
按:本案亦为不饥但形寒畏寒,当有溏便,故以辛热燥湿散寒之干姜温阳散寒,荜拨散寒通阳,半夏陈皮厚朴茯苓宽胸化湿。本案以温阳散寒为治,与胃阳虚之通阳理气不同。
26.周(四十) 脉象窒塞,能食少运,便溏。当温通脾阳。
生白术(一钱半) 茯苓(三钱) 益智仁(一钱) 淡附子(一钱) 干姜(一钱) 荜茇(一钱)
又: 温通脾阳颇适,脉象仍然窒塞。照前方再服二剂。如丸方,当以脾肾同治着想。
按:能食少运是胃强脾弱,脉象涩滞不利为阳气不能宣通,故以四君子汤去人参之补胃气,甘草之甘腻,加附子通阳,荜拨通阳散寒,益智仁温肾止泻。
27.周(四二) 脉缓弱,脘中痛胀,呕涌清涎,是脾胃阳微,得之积劳。午后病甚,阳不用事也。大凡脾阳宜动则运,温补极是,而守中及腻滞皆非,其通腑阳间佐用之。
人参 半夏 茯苓 生益智 生姜汁 淡干姜
大便不爽,间用半硫丸。
按:本案为脾胃阳虚,而胃脘痛胀、呕吐清涎属于胃阳不振,饮邪内聚,故以人参补益脾胃,半夏茯苓化痰渗湿,生姜汁滑利通便,干姜散寒劫水,益智仁温阳醒脾。复合半硫丸温散久寒通便。
28.朱(五四) 阳微,食后吞酸。
茯苓(四两) 炒半夏(二两) 广皮(二两) 生于术(二两) 浓朴(一两) 淡干姜(一两)荜澄茄(一两)
淡吴萸(一两) 公丁香(五钱) 水法丸。
按:本案脾胃阳虚,食后吞酸为饮邪内聚,故以半夏陈皮茯苓化痰理气,白术健脾,干姜荜澄茄吴茱萸公丁香散寒通阳,荜澄茄气味辛热芳香强烈,止痛散寒为强,吴茱萸降逆散寒为优,丁香散寒制酸为长。
29.某 胃痛已久,间发风疹。此非客气外感,乎情怀郁勃,血少于流畅。夫思虑郁结,脾营血暗伤,前主归脾一法,原有成效。今食减形瘦,当培中土,而理营辅之。
异功加归芍。用南枣肉汤泛丸。
按:本案胃痛由于营弱络虚,情志抑郁,看似胃痛,实为络虚营血不流畅。脾营虚弱原有归脾汤一法可治,而目下纳差消瘦,归脾柔润自然不宜,故以异功散补益胃脾,加归芍以益营和血。
30.吴(二四) 单胀溺少,温通颇适,当用大针砂丸一钱二分,八服。
按:本案当与第24案互参。
31.杨(五十) 饮酒聚湿,太阴脾阳受伤,单单腹胀,是浊阴之气锢结不宣通,二便不爽。治以健阳运湿。
生茅术 草果 附子 广皮 浓朴 茯苓 荜茇 猪苓
按:本案因饮酒致脾阳虚寒湿阻滞,二便不爽,故以附子通阳化气,苍术厚朴陈皮化湿理气,草果荜拨散寒化湿,茯苓猪苓利湿,不用干姜者以其湿邪尤重,郁于下焦,气滞尤甚,二便不利,燥湿劫水不宜也。
32.吴(四三) 食下 胀,便溏不爽,肢木不仁,此脾阳困顿,不能默运使然。温通中阳为主。
白术(三钱) 附子(一钱) 炮姜(一钱半) 桂枝木(一钱) 茯苓(三钱) 荜茇(一钱)
按:本案寒重于湿,郁于中焦,故虽为便溏不爽,干姜散寒当与附子并用。
33.僧(四七) 俗语云:“膏粱无厌发痈疽,淡泊不堪生肿胀”,今素有脘痛,气逆呕吐,渐起肿胀,乃太阴脾脏之阳受伤,不司鼓动营运。阴土宜温,佐以制木治。
生于术 茯苓 广皮 椒目 浓朴 益智仁 良姜
按:本案脾阳虚衰,不司营运,乃气滞湿阻,与寒饮泄泻异,故以健脾化湿理气为主,散寒制木为辅,方用白术健脾益气,厚朴陈皮茯苓化湿分利理气,椒目泻水降气,引金制木,良姜散寒止痛,益智仁温阳,
34.某(六七) 左脉弦,胀满不运,便泄不爽,当温通脾阳。
草果仁(一钱) 茯苓皮(三钱) 大腹皮(三钱) 广皮(一钱半) 青皮(一钱) 浓朴(一钱半)
木猪苓(一钱半) 椒目(五分)
按:本案亦属脾阳虚弱而脉左弦、胀满二便不爽,则湿阻气滞尤甚,故以厚朴草果陈皮化湿,大腹皮消胀下气,青皮行肝止痛,椒目泻肺肃降利水,茯苓皮猪苓利水,气机宣畅阳气自腹,并不用姜附辛燥回阳之法也。
35.谢谢 形神劳烦,阳伤,腑气不通。疝瘕阴浊,从厥阴乘犯阳明,胃为阴浊蒙闭,肠中气窒日甚。年前邪势颇缓,宣络可效。今闭锢全是浊阴,若非辛雄刚剂,何以直突重围?胀满日增,人力难施矣。
生炮川乌头 生淡川附子 淡干姜 淡吴萸 川楝子 小茴香 猪胆汁
按:此案为疝证之危重者,阴浊蒙蔽,阳光微弱,非刚无以突破浊阴之重围,故以川乌附子生制并用以破阴通阳,干姜散寒,吴茱萸降逆,小茴香暖肝行气止痛,川楝子疏肝止痛,猪胆汁反佐以突破重围。
36.顾(五一) 营虚胃痛,进以辛甘。
当归(一钱半) 甜桂枝(一钱) 茯苓(三钱) 炙草(五分) 煨姜(一钱半) 南枣肉(二钱)
按:营虚者,由于脾营虚弱,胃虚者寒邪饮食生冷损伤胃腑阳气。脾为阴脏,化生营血,脾虚则营阴亏虚,此伤寒论桂枝汤小建中汤桂枝黄芪五物汤之病机也。脾营虚弱则脉虚溏便,胃阳受伤则纳呆不运,本案以脾虚营虚为主,故以当归建中汤温阳益营,与胃阳虚之散寒和胃自有不同。
37.费(二九) 劳力气泄阳伤,胸脘痛发,得食自缓,已非质滞停蓄。然初病气伤,久泄不止,营络亦伤。古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病,即伤胃,致纳食不甘,嗳噫欲呕,显见胃伤阳败。当以辛甘
温方。
人参 桂枝 茯苓 炙草 煨姜 南枣
按:此案之胃脘疼痛得食则安,显见虚证,为胃阳虚弱络脉空虚所致也,见《素问/举痛论》。方用桂枝汤去芍药之酸寒,加人参益胃,再加茯苓通阳。凡入络药物必须气味辛香苦兼备,本方桂姜辛香,人参甘微苦,正和其义。
2015-01-30 09:23 4楼
叶天士医案评析•通降阳明法
1.脉沉弦,脘胀噫气,口燥不寐。宜和肝胃。
川黄连 茯苓 枳实 淡干姜 半夏 橘白
按:本案为痰饮内结,胃气不能宣通下降则脘胀噫气,胃病则肝郁化火故口燥不寐。本方用二陈汤减甘草加枳实降气,黄连苦降清热,干姜辛开散结。
2.胃逆不降。食下呕恶。
吴萸 茯苓 半夏 川连 枳实 干姜
按:上案以脘胀为主,饮邪为患,故以干姜化饮。本案以呕恶为主,肝气冲逆,故以吴茱萸平肝降逆。
3.痰阻于中,阳明不宣。
半夏片 白蜜 茯苓 生姜汁
按:本案为胃腑津液亏耗而痰浊中阻,当有呕逆大便干结症候。本方以半夏茯苓化痰宽胸,通降胃气,白蜜润燥和胃,生姜汁取其辛滑通结作用。
4.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按:大半夏汤出自《金匮要略》,由人参、半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴枯槁,故以人参补气益胃,白蜜润燥,半夏降逆,加姜汁滑利通便,阴虚则偏于热,又以黄连苦降清热。。
5.食下拒纳。左脉弦数。此属噎格。
旋复花 半夏 姜汁 代赭石 茯苓 川连
按:本方属于苦辛通结合旋复花代赭石重坠沉降,旋复花自肺而降,代赭石自肝而降,姜汁滑利通阳,半夏茯苓和胃化饮,黄连苦降清肝。。
6.脉弦滑。痰饮内阻。左肢麻木。疟后致此,由伏湿未净。升降之机失司,是以酿为浊邪耳。
生于术 半夏 橘红 白蒺藜 枳实 茯苓
按:本案亦为通降阳明法,因病后气虚故加白术化湿健脾,肢麻为风邪未尽,再加白蒺藜以透邪祛风。。
7.气逆呃忒。宜降肺胃。
茯苓 半夏 枇杷叶 橘白 枳壳 旋复花
按:呃逆属胃腑痰饮壅滞而肺病气逆,故以通降方法再加枇杷叶宣降肺气。。
8.陡然呕吐。继作头旋。身若溶溶如坐水中。是下焦空虚。入春气泄。厥阳直冒。不克交入阴中。乃虚候也。第病已一月。犹然脘闷不饥。食不甘味。阳明胃气受肝戕贼。困顿不能升降致此。且两和之。
旋复花 代赭石 人参 白茯苓 广橘白 半夏
按:头晕目眩为肝阳厥逆,盖春季阳气升发,下元久虚,遂引动虚阳上越。脘痞不饥,胃气亦因之失降。本方为旋复代赭汤合二陈汤,可知旋复代赭石原为平肝降逆而设。。
9.吞酸脘胀。
人参 制半夏 吴茱萸 枳实 茯苓 淡干姜 广橘皮 川连
按:脘胀为饮停气滞,吞酸为肝郁伏热,本方干姜辛热以化饮燥湿,黄连苦寒以降胃清肝,吴茱萸平肝制酸,人参益气,半、枳、苓、陈化痰理气。。
10.肝积攻逆,脘痛肢冷。
吴萸 桂枝 小青皮 茯苓 麦芽 川楝子
按:厥阴病上热下寒,寒热错杂,用药亦必寒热并行方能批隙导窾。故本方以川楝子清肝理气,吴茱萸降逆平肝,桂枝通络温经,青皮理气止痛,茯苓引阳入阴,麦芽生发胃气。
11.脘痛,脉弦。
吴萸 桂枝 延胡索 茯苓 白芍 川楝子
按:本方与上方相似,两案互参,可以看出本案偏于郁热,上案偏于气滞。。
12.治痰之标。宜理中焦。
枳半橘术丸
按:本方即《金匮要略》枳术汤一补一泻再加半夏陈皮化痰理气。。
13.脉弦。头旋恶心。
人参 浓枳实 川黄连 橘红 茯苓 半夏 吴茱萸 石决明 竹沥姜汁法丸
按:本案与第2案均为呕恶,故均有吴茱萸平肝降逆,但本案尚有眩晕症状 ,故又以石决明平肝潜阳,竹沥化痰清热。。
14.食下格拒,痰涎泛溢,脉来歇。此阳气不宣,痰浊上阻使然。
小半夏汤
按:小半夏汤功能蠲饮和胃,降逆止呕,为叶氏常用方剂。。
15.形盛脉微。阴浊内盛。阳困不宣之象。食下而胀。中脘时作胀痛。阳以通为运。阳气流行。 阴浊不得上干矣。所谓离照当空。阴霾消散是也。而久痛非寒。偏于辛热刚愎。又非所宜。惟和之而已。
外台茯苓丸
按:外台茯苓饮组成为:茯苓3两,人参2两,白术3两,生姜4两,枳实2两(炙),橘皮1两半(切)。主治:心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食。功能:消痰气,令能食。本方实为枳术汤加人参补益胃气,陈皮化湿理气,生姜宣散水气,本方如有水饮内聚则加干姜,肝气上逆而呕逆加吴茱萸,胃痛加杏仁,心下滞留感加黄连,心下痞闷加建曲,脘胀加紫苏梗麦芽,为叶氏通降阳明的主要方剂之一。。
16.气阻脘痹。
苏梗汁 香附汁 枳壳汁 桔梗汁
按:既为气阻胃脘不运,非有形之质阻滞,故以枳壳降胃气,香附子降肝气,桔梗降肺气,紫苏理气化湿,四味均取汁液,以取气不取味也
17.九窍不和。皆属胃不能和。
大麦仁 鲜莲肉 半夏曲 白茯苓 广皮白 宣木瓜
按:本案属于胃病治法之和法,方中以半夏陈皮茯苓宽胸化痰以和胃,和者,莲子肉甘润木瓜甘酸以补胃阴,麦芽芳香开胃是也。和胃者,谓调和使之归于平和,其用药以甘淡微苦辛为主,叶氏把通降与和胃作为两类,录此以为对照。。
18.知饥不纳。宜摄胃气。
大麦仁 茯苓 广皮 金石斛 半曲 木瓜
按:本案亦为和胃法,当与上案互参。。
19.饮阻于脘。
茯苓 干姜 半夏
按:半夏干姜散是《金匮要略》方,原文为:“干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”。本方以半夏化痰降逆,以干姜化饮散寒,小半夏汤以生姜宣散水气而止呕,此乃二方不同之处。本案为饮证呕吐,故再加茯苓以渗湿利水。。
20.脘痞不饥。脉沉弦。味酸苦。疟后致此。宜苦辛开泄。
川连 人参 枳实 干姜 茯苓 半夏
按:本案与上案均为饮邪为患而又加重一层。脘痞不饥,为饮邪结聚,脉沉弦为气机塞滞,味酸苦为寒饮内聚,肝乘伏热,故以上方再加黄连苦降清热,枳实理气降胃,疟后气虚故加人参。。
21.脘痞呕恶。吐涎沫。水饮内结。中阳不宣使然。
川连 半夏 枳实 干姜 茯苓 橘白
按:本案与前二案病机相同,呕吐用生姜,吐涎沫则用干姜,小半夏汤与半夏干姜散之用法区别显然可见。
22.顾(四十) 脉濡缓无力。中年胸胁时痛。继以早食晚吐。此属反胃。乃胃中无阳。浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例。
吴萸 半夏 荜茇 淡干姜 茯苓
按:本案属阴浊阻滞的反胃证,方用辛热刚燥以通阳,又以半夏茯苓苦淡通降,荜拨则用于痛胀例。。
23.据述久有胃痛,当年因痛吐蛔,服资生丸,消补相投,用八味丸,温润不合。凭脉论症,向时随发随愈,今病发一月,痛止不纳,口味酸浊,假寐未久,忽躁热头汗淋漓,口不渴饮。凡肝病必犯胃府,且攻涤寒热等药,必先入胃以分,布药不对,病更伤胃气。胃司九窍,清浊既乱于中,焉有下行为顺之理。上下不宣,状如关格,但关格乃阴枯阳结,圣贤尤以为难。今是胃伤困乏,清阳不司旋运,斯为异歧,不必以寒之不应而投热。但主伤在无形,必图清气宣通,则为善治程法。《金匮》大半夏汤。
大半夏汤
按:资生丸为明代缪仲醇方原方如次:“人参三两茯苓二两白术三两山药二两薏苡仁两半莲肉二两芡实两半甘草一两陈皮二两麦蘖二两神曲二两白豆蔻八钱桔梗一两藿香一两川黄连四钱砂仁两半白扁豆两半山楂两半以上十八味,为细末,炼蜜丸,弹子大,每服二丸,米饮下”。其方补益脾胃兼以消导,方中既入甘草则走入补脾一路为主,故于胃脘疼痛自是“温润不合”。多年胃病缠绵不愈,“假寐未久,忽躁热头汗淋漓”显然肝火伏热,本案不以寒药不效而投热药,也不以肝火犯胃而清热疏肝,只以大半夏汤通降阳明者,胃和土降则肺金肃肃下降,肺金下降则肝木为金所制而消散于无形,盖秋金本为清肃杀厉之气也。本案用大半夏汤者,以久病胃阴耗伤,方中白蜜润燥则胃气下行也。。
24.经营不遂,情怀拂郁,少火化为壮火,风木挟阳上巅,眩晕不寐,是阳不入阴,非阴虚症也。如果纯虚,岂有由春及秋,仍能纳食驱驰。今忽然中脘噎阻,由药伤胃口,致胃阳上逆使然。温胆汤加减之。
陈皮 茯苓 丹皮 栀皮 半夏 枳实 桑叶 竹茹
按:此案由于肝郁化火化风致眩晕不寐,忽然胃脘阻滞不降,自非虚证而由于用药不当,胃气上逆所致,。
25.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按:无形致伤谓七情五志,此类致病当以阴阳推求,可知中医治病是有前提的,并非任何病都可以治愈。盖精气神衰减治疗诚非易事,读经典自知。。
26.冒暑远行,热气由口鼻吸入,先犯上中,分走营卫,故为寒热疟疾。当淡泊饮食滋味,清疏胃气,投剂或以凉解芳香,或以甘寒生津,皆可疗治。奈何发散不效。复肆行滋补,致肺气壅闭,胃中凝滞,自上及下,一身气机不通,变成肿胀,矫其非而欲与攻逐。无如病久形消,又虑正气之垂寂,不得已用保和丸,缓疏中焦,渐渐升降得宣,六腑转达,腑气先通,经脉之气无有不通者矣
保和丸
按:本案起因于感受暑热,发为疟疾寒热交作,前医误用发表,继误滋补,致使肺气壅闭,胃脘凝滞,一身气机不通,变为肿胀。予保和丸者,方中半夏茯苓陈皮莱菔子通降上下,山楂建曲麦芽苦降酸泄芳香开胃,连翘清热散邪,以求腑气通彻然后经脉可通。
1.脉沉弦,脘胀噫气,口燥不寐。宜和肝胃。
川黄连 茯苓 枳实 淡干姜 半夏 橘白
按:本案为痰饮内结,胃气不能宣通下降则脘胀噫气,胃病则肝郁化火故口燥不寐。本方用二陈汤减甘草加枳实降气,黄连苦降清热,干姜辛开散结。
2.胃逆不降。食下呕恶。
吴萸 茯苓 半夏 川连 枳实 干姜
按:上案以脘胀为主,饮邪为患,故以干姜化饮。本案以呕恶为主,肝气冲逆,故以吴茱萸平肝降逆。
3.痰阻于中,阳明不宣。
半夏片 白蜜 茯苓 生姜汁
按:本案为胃腑津液亏耗而痰浊中阻,当有呕逆大便干结症候。本方以半夏茯苓化痰宽胸,通降胃气,白蜜润燥和胃,生姜汁取其辛滑通结作用。
4.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按:大半夏汤出自《金匮要略》,由人参、半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴枯槁,故以人参补气益胃,白蜜润燥,半夏降逆,加姜汁滑利通便,阴虚则偏于热,又以黄连苦降清热。。
5.食下拒纳。左脉弦数。此属噎格。
旋复花 半夏 姜汁 代赭石 茯苓 川连
按:本方属于苦辛通结合旋复花代赭石重坠沉降,旋复花自肺而降,代赭石自肝而降,姜汁滑利通阳,半夏茯苓和胃化饮,黄连苦降清肝。。
6.脉弦滑。痰饮内阻。左肢麻木。疟后致此,由伏湿未净。升降之机失司,是以酿为浊邪耳。
生于术 半夏 橘红 白蒺藜 枳实 茯苓
按:本案亦为通降阳明法,因病后气虚故加白术化湿健脾,肢麻为风邪未尽,再加白蒺藜以透邪祛风。。
7.气逆呃忒。宜降肺胃。
茯苓 半夏 枇杷叶 橘白 枳壳 旋复花
按:呃逆属胃腑痰饮壅滞而肺病气逆,故以通降方法再加枇杷叶宣降肺气。。
8.陡然呕吐。继作头旋。身若溶溶如坐水中。是下焦空虚。入春气泄。厥阳直冒。不克交入阴中。乃虚候也。第病已一月。犹然脘闷不饥。食不甘味。阳明胃气受肝戕贼。困顿不能升降致此。且两和之。
旋复花 代赭石 人参 白茯苓 广橘白 半夏
按:头晕目眩为肝阳厥逆,盖春季阳气升发,下元久虚,遂引动虚阳上越。脘痞不饥,胃气亦因之失降。本方为旋复代赭汤合二陈汤,可知旋复代赭石原为平肝降逆而设。。
9.吞酸脘胀。
人参 制半夏 吴茱萸 枳实 茯苓 淡干姜 广橘皮 川连
按:脘胀为饮停气滞,吞酸为肝郁伏热,本方干姜辛热以化饮燥湿,黄连苦寒以降胃清肝,吴茱萸平肝制酸,人参益气,半、枳、苓、陈化痰理气。。
10.肝积攻逆,脘痛肢冷。
吴萸 桂枝 小青皮 茯苓 麦芽 川楝子
按:厥阴病上热下寒,寒热错杂,用药亦必寒热并行方能批隙导窾。故本方以川楝子清肝理气,吴茱萸降逆平肝,桂枝通络温经,青皮理气止痛,茯苓引阳入阴,麦芽生发胃气。
11.脘痛,脉弦。
吴萸 桂枝 延胡索 茯苓 白芍 川楝子
按:本方与上方相似,两案互参,可以看出本案偏于郁热,上案偏于气滞。。
12.治痰之标。宜理中焦。
枳半橘术丸
按:本方即《金匮要略》枳术汤一补一泻再加半夏陈皮化痰理气。。
13.脉弦。头旋恶心。
人参 浓枳实 川黄连 橘红 茯苓 半夏 吴茱萸 石决明 竹沥姜汁法丸
按:本案与第2案均为呕恶,故均有吴茱萸平肝降逆,但本案尚有眩晕症状 ,故又以石决明平肝潜阳,竹沥化痰清热。。
14.食下格拒,痰涎泛溢,脉来歇。此阳气不宣,痰浊上阻使然。
小半夏汤
按:小半夏汤功能蠲饮和胃,降逆止呕,为叶氏常用方剂。。
15.形盛脉微。阴浊内盛。阳困不宣之象。食下而胀。中脘时作胀痛。阳以通为运。阳气流行。 阴浊不得上干矣。所谓离照当空。阴霾消散是也。而久痛非寒。偏于辛热刚愎。又非所宜。惟和之而已。
外台茯苓丸
按:外台茯苓饮组成为:茯苓3两,人参2两,白术3两,生姜4两,枳实2两(炙),橘皮1两半(切)。主治:心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食。功能:消痰气,令能食。本方实为枳术汤加人参补益胃气,陈皮化湿理气,生姜宣散水气,本方如有水饮内聚则加干姜,肝气上逆而呕逆加吴茱萸,胃痛加杏仁,心下滞留感加黄连,心下痞闷加建曲,脘胀加紫苏梗麦芽,为叶氏通降阳明的主要方剂之一。。
16.气阻脘痹。
苏梗汁 香附汁 枳壳汁 桔梗汁
按:既为气阻胃脘不运,非有形之质阻滞,故以枳壳降胃气,香附子降肝气,桔梗降肺气,紫苏理气化湿,四味均取汁液,以取气不取味也
17.九窍不和。皆属胃不能和。
大麦仁 鲜莲肉 半夏曲 白茯苓 广皮白 宣木瓜
按:本案属于胃病治法之和法,方中以半夏陈皮茯苓宽胸化痰以和胃,和者,莲子肉甘润木瓜甘酸以补胃阴,麦芽芳香开胃是也。和胃者,谓调和使之归于平和,其用药以甘淡微苦辛为主,叶氏把通降与和胃作为两类,录此以为对照。。
18.知饥不纳。宜摄胃气。
大麦仁 茯苓 广皮 金石斛 半曲 木瓜
按:本案亦为和胃法,当与上案互参。。
19.饮阻于脘。
茯苓 干姜 半夏
按:半夏干姜散是《金匮要略》方,原文为:“干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”。本方以半夏化痰降逆,以干姜化饮散寒,小半夏汤以生姜宣散水气而止呕,此乃二方不同之处。本案为饮证呕吐,故再加茯苓以渗湿利水。。
20.脘痞不饥。脉沉弦。味酸苦。疟后致此。宜苦辛开泄。
川连 人参 枳实 干姜 茯苓 半夏
按:本案与上案均为饮邪为患而又加重一层。脘痞不饥,为饮邪结聚,脉沉弦为气机塞滞,味酸苦为寒饮内聚,肝乘伏热,故以上方再加黄连苦降清热,枳实理气降胃,疟后气虚故加人参。。
21.脘痞呕恶。吐涎沫。水饮内结。中阳不宣使然。
川连 半夏 枳实 干姜 茯苓 橘白
按:本案与前二案病机相同,呕吐用生姜,吐涎沫则用干姜,小半夏汤与半夏干姜散之用法区别显然可见。
22.顾(四十) 脉濡缓无力。中年胸胁时痛。继以早食晚吐。此属反胃。乃胃中无阳。浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例。
吴萸 半夏 荜茇 淡干姜 茯苓
按:本案属阴浊阻滞的反胃证,方用辛热刚燥以通阳,又以半夏茯苓苦淡通降,荜拨则用于痛胀例。。
23.据述久有胃痛,当年因痛吐蛔,服资生丸,消补相投,用八味丸,温润不合。凭脉论症,向时随发随愈,今病发一月,痛止不纳,口味酸浊,假寐未久,忽躁热头汗淋漓,口不渴饮。凡肝病必犯胃府,且攻涤寒热等药,必先入胃以分,布药不对,病更伤胃气。胃司九窍,清浊既乱于中,焉有下行为顺之理。上下不宣,状如关格,但关格乃阴枯阳结,圣贤尤以为难。今是胃伤困乏,清阳不司旋运,斯为异歧,不必以寒之不应而投热。但主伤在无形,必图清气宣通,则为善治程法。《金匮》大半夏汤。
大半夏汤
按:资生丸为明代缪仲醇方原方如次:“人参三两茯苓二两白术三两山药二两薏苡仁两半莲肉二两芡实两半甘草一两陈皮二两麦蘖二两神曲二两白豆蔻八钱桔梗一两藿香一两川黄连四钱砂仁两半白扁豆两半山楂两半以上十八味,为细末,炼蜜丸,弹子大,每服二丸,米饮下”。其方补益脾胃兼以消导,方中既入甘草则走入补脾一路为主,故于胃脘疼痛自是“温润不合”。多年胃病缠绵不愈,“假寐未久,忽躁热头汗淋漓”显然肝火伏热,本案不以寒药不效而投热药,也不以肝火犯胃而清热疏肝,只以大半夏汤通降阳明者,胃和土降则肺金肃肃下降,肺金下降则肝木为金所制而消散于无形,盖秋金本为清肃杀厉之气也。本案用大半夏汤者,以久病胃阴耗伤,方中白蜜润燥则胃气下行也。。
24.经营不遂,情怀拂郁,少火化为壮火,风木挟阳上巅,眩晕不寐,是阳不入阴,非阴虚症也。如果纯虚,岂有由春及秋,仍能纳食驱驰。今忽然中脘噎阻,由药伤胃口,致胃阳上逆使然。温胆汤加减之。
陈皮 茯苓 丹皮 栀皮 半夏 枳实 桑叶 竹茹
按:此案由于肝郁化火化风致眩晕不寐,忽然胃脘阻滞不降,自非虚证而由于用药不当,胃气上逆所致,。
25.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按:无形致伤谓七情五志,此类致病当以阴阳推求,可知中医治病是有前提的,并非任何病都可以治愈。盖精气神衰减治疗诚非易事,读经典自知。。
26.冒暑远行,热气由口鼻吸入,先犯上中,分走营卫,故为寒热疟疾。当淡泊饮食滋味,清疏胃气,投剂或以凉解芳香,或以甘寒生津,皆可疗治。奈何发散不效。复肆行滋补,致肺气壅闭,胃中凝滞,自上及下,一身气机不通,变成肿胀,矫其非而欲与攻逐。无如病久形消,又虑正气之垂寂,不得已用保和丸,缓疏中焦,渐渐升降得宣,六腑转达,腑气先通,经脉之气无有不通者矣
保和丸
按:本案起因于感受暑热,发为疟疾寒热交作,前医误用发表,继误滋补,致使肺气壅闭,胃脘凝滞,一身气机不通,变为肿胀。予保和丸者,方中半夏茯苓陈皮莱菔子通降上下,山楂建曲麦芽苦降酸泄芳香开胃,连翘清热散邪,以求腑气通彻然后经脉可通。
2015-01-30 09:24 5楼
叶天士医案评析•辛苦酸开泄法
1.寒少热多,即先厥后热之谓。热甚胎攻冲心而痛,盖胎在冲脉,疟邪由四末渐归胃系,属阳明胃脉管辖,上呕青黑涎沫,胎受邪迫,上冲攻心,总是热邪无由而发泄,内陷不已,势必堕胎,且协热自利,外邪从里而出,有不死不休之戒。方书保胎必因阴益气,今热炽壅,参、胶、归、地,反为热邪树帜矣。前以绝苦无寒,取其急过上焦,阳明胃与厥阴两治;今用酸苦泄两经之邪热,外以井泥护胎。
川连 乌梅肉 黄芩 草决明 川椒 石莲肉 白芍
按:本案为胎孕四月发热,寒少热多,胎气冲心而脘痛,呕吐青黑涎沫,由于疟邪随肝入胃,故治宜清肝和胃,药用苦降辛开再以酸味泄肝,盖益肝之体即所以敛肝之用而又以泻土之壅滞,肝胃上逆非苦无以折冲,热邪壅炽非辛无以发散宣通也。方中黄连苦降,川椒辛散,乌梅酸味敛木泻土,白芍苦酸和胃降气,黄芩清上焦邪热,石莲子和胃气,草决明即青箱子清肝祛风。
2.脉沉右小,左虚大,脐上有动气,腹胀不嗜食,艰于大便,此由(胃)气大虚,肝气内变。忌用攻伐消导,宜泄肝和胃
茯苓 益智仁 郁金 谷芽 鸟梅
按:腹胀脐上动气,大便不畅,确为肝气攻冲,然左手脉虚大,胃气大虚,营阴不足,不可伐肝,故以乌梅敛肝泻胃,茯苓通降渗湿,郁金即今之姜黄芳香化湿,益智仁温阳醒脾。
3. 仲景论上升吐蛔,下坠狐惑,都从胃虚起见,风木相侮,阳土日困,食减便溏有诸。由惊忧偏逆致病,因病失治,延虚最难奏效。用药不过生化克制之理,培其受侮,平其冲扰,补阳明以宣府,泄厥阴以平逆,如是而已。至于拔病根,在乎居恒颐养,当医药外求之。
人参 干姜 川椒 川楝子 茯苓 桂枝 白芍 乌梅
按:本案按语申明厥阴土虚木乘、上热下寒之治疗原则,甚为明晰,至于本案症候则缺如,体会组方大法即可。
4.某(四一) 肝逆犯胃,脘痛腹鸣,气撑至咽。
川楝子 桂枝木 淡干姜 川椒 生白芍 吴萸 乌梅 茯苓
按:本方用桂枝合白芍以和肝疏肝,用吴茱萸以降气止痛,干姜化饮散寒,川椒温胃,其余用药指征与以上各案相同。
5.郭 脉弦,心中热,欲呕,不思食,大便不爽。乃厥阴肝阳顺乘胃口,阳明脉络不宣,身体掣痛,当两和其阳。酸苦泄热,少佐微辛。
川连 桂枝木 生牡蛎 乌梅 生白芍 川楝子
按:本案因为心中热、大便不畅故用微辛只桂枝一味,以通络止痛。用牡蛎者当有胁下痞症候,乃《伤寒论》用法。
6.芮 前议肝病入胃,上下格拒。考内经诸痛,皆主寒客,但经年累月久痛,寒必化热。故六气都从火化,河间特补病机一十九条亦然。思初病在气,久必入血,以经脉主气,络脉主血也。此脏腑经络气血,须分晰辨明,投剂自可入彀。更询初病因惊,夫惊则气逆,初病肝气之逆,久则诸气均逆,而三焦皆受,不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法,厥阴篇云:气上撞心,饥不能食,欲呕,口吐涎沫。夫木既犯胃,胃受克为虚,仲景谓制木必先安土,恐防久克难复。议用安胃一法。
川连 川楝子 川椒 生白芍 乌梅 淡姜渣 归须 橘红
内经以攻病克制曰胜,方补虚益体;须气味相生曰生,方今胃被肝乘,法当补胃。但胃属腑阳,凡六腑以通为补。黄连味苦能降,戴元礼云:诸寒药皆凝涩,惟有黄连不凝涩。有姜椒归须气味之辛,得黄连川楝之苦,仿内经苦与辛合,能降能通。芍药酸寒,能泄土中木乘,又能和阴止痛。当归血中气药,辛温上升,用须力薄,其气不升。梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药,得连、楝苦寒,内经所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质,
其通逐之法迥异,故辨及之。
又:春分前七日,诊右脉虚弦带涩,左脉小弦劲而数。胃痛已缓,但常有畏寒鼓栗,俄顷发热而解,此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天,春季风木主气。肝病既久,脾胃必虚。风木郁于土宫,营卫二气,未能流畅于经脉,为营养护卫,此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位,古人制肝补脾,升阳散郁,皆理偏就和为治,勿徒攻补寒热为调。今春半,天令渐温,拟两和气血,佐以宣畅少阳太阴。至小满气暖泄越,必大培脾胃后天,合岁气体质调理。定春季煎丸二方。
人参 茯苓 广皮 炙草 当归 白芍 丹皮 桑叶 姜枣汤法丸。
间用煎方: 人参 广皮 谷芽 炙草 白芍 黄芩 丹皮 柴胡
按:本案说理明晰,最值一读。初诊呕吐胃痛,上下格拒,以苦辛酸法泄肝安胃。二诊得效后脾胃大虚,肝邪仍郁于脾土之中,时届春季,故以治中法加桑叶丹皮疏发宣畅少阳,用蜜丸缓图以培养后天,又以寒热时作以煎剂取其速效,用小柴胡法和胃泄热,疏解已陷脾胃之风邪。
7.张(氏) 肝病犯胃,心痛,干呕不能纳食,肢冷泄泻。腑经阳失流展,非虚寒也。
金铃子散加川连、乌梅、桂枝、生姜。
按:本案以胃痛为主要症状,故以金铃子散理气止痛。金铃子散出自刘河间《素问病机气宜保命集》卷中,组成金铃子 玄胡索各3等分,每服三钱,功能主治疏肝泄热,行气止痛。用于胃痛热证者,本方加黄连苦降,乌梅酸泄,桂枝、生姜宣散郁热。
8.朱(氏) 嗔怒动肝,气逆恶心,胸胁闪动,气下坠欲便,是中下二焦损伤不复,约束之司失职。拟进培土泄木法,亦临时之计。
乌梅 干姜 川连 川椒 人参 茯苓 川楝 生白芍
按:肝肾损伤未及复原,复嗔怒后上呕下泄,胸胁疼痛,故以培土泄木法暂时治标,人参益气,黄连降气,乌梅泄肝,白芍敛肝,干姜燥湿化饮,川椒宣通化湿,茯苓引阳下行,川楝子平肝止痛。
9.朱(氏) 上冬用温通奇经,带止经转,两月间,纳谷神安。今二月初二日,偶涉嗔忿,即麻痹干呕耳聋,随即昏迷如厥。诊脉寸强尺弱,食减少,口味淡,微汗。此厥阴之阳化风,乘阳明上犯,蒙昧清空,法当和阳益胃治之。
人参(一钱) 茯苓(三钱) 炒半夏(一钱半) 生白芍(一钱) 乌梅(七分肉) 小川连(二分) 淡生姜(二分)
广皮白(一钱)
此厥阴阳明药也。胃腑以通为补,故主之以大半夏汤。热拥于上,故少佐姜连以泻心。肝为刚脏,参入白芍乌梅,以柔之也。
又: 三月初五日,经水不至,腹中微痛,右胁蠕蠕而动,皆阳明脉络空虚,冲任无贮,当与通补入络。
人参(一钱) 当归(二钱) 茺蔚子(二钱) 香附(醋炒一钱) 茯苓(三钱) 小茴(一钱) 生杜仲(二钱)
又: 照方去茺蔚杜仲白芍官桂。
按:此案有为叶案中少有的说明性按语,值得仔细玩味。
初诊,“麻痹”指肢麻之类。本案以脾胃素虚故以大半夏汤为主方。“姜连以泻心”谓土虚木乘,心火陷于中焦,故用干姜以发之,黄连以降之,此乃古义,也是对于半夏泻心汤病机方义的正解。
二诊经水不能如期而至且腹痛,为络脉冲任空虚之故,故以辛香通络法补气温经,活络行气,方中人参甘微苦而入络益气补营,当归苦甘温补血活络,香附子辛香活络理气,茺蔚子入络清热散风,《本草经疏》:云“茺蔚子,为妇人胎产调经之要药。此药补而能行,辛散而兼润者也。目者,肝之窍也,益肝行血,故明目益精。其气纯阳,辛走而不守,故除水气。肝脏有火则血逆,肝凉则降而顺矣。大热头痛心烦,皆血虚而热之候也,清肝散热和血,则头痛心烦俱解”。小茴香辛香温阳入奇经血海,杜仲温肾润肝强精,所谓“肾苦燥,急食辛以润之”是也。茯苓引虚阳入于阴分之地。
10.王(四五) 肝病犯胃呕逆,口吐清涎,头晕,乳房痛,肢麻痹。
人参(二两) 茯苓(二两) 桂枝木(七钱生) 川楝子(一两蒸) 川连(盐水炒七钱) 乌梅(一两半)
当归(一两半) 生白芍(一两半)
按:本案当为丸剂方,肢麻为血虚所致,故以当归白芍补血和络。因呕吐清涎故以桂枝温阳化饮,又有乳房疼痛则以川楝子理气平肝止痛。
11.王 厥阴吐蛔,寒热干呕,心胸格拒,舌黑,渴不欲饮。极重之症。
乌梅肉(一钱半) 桂枝木(一钱) 炒黑川椒(四分) 白芍(一钱) 小川连(三分) 黄芩(一钱)
生、淡干姜(一钱)
按:本案呕恶、吐蛔、渴不欲饮均符合厥阴病症候,故以乌梅丸化裁,因有发热为外邪内陷于上焦故再加黄芩清热,外邪内陷,故曰极重之证。
12.某 肝风犯胃,呕逆眩晕。苦降酸泄和阳,佐微辛以通胃。
川连 黄芩 乌梅 白芍 半夏 姜汁
按:本案为风邪内陷于心下故呕逆眩晕,正与半夏泻心汤证相似,而一为寒,一为热,伤寒与温病攸分。寒易伤阳,温多耗津,故去人参,干姜改为生姜汁,又去甘温之大枣,加乌梅以泄热敛津。
13.杨 因惊而泻,腹痛欲呕,是为蛔厥,当用酸苦,忌进甜物。
川椒 乌梅肉 川连 淡干姜 金铃子 延胡索 桂枝木 生白芍
按:因惊致病,腹痛呕吐,仍在厥阴,正与《伤寒论》蛔厥证同,故仍以乌梅丸加减。
14.王 霍乱后痛泻已缓,心中空洞,肢节痿弱。此阳明脉虚,内风闪烁,盖虚象也。
异功去参术加乌梅木瓜白芍。
又: 上吐下泻之后,中气大虚,身痛肢浮,虚风内动,以补中为法:异功散加木瓜姜枣。
按:本案属霍乱愈后心中空虚,络脉失养,故以异功散去参术即炙甘草茯苓陈皮,再加乌梅木瓜白芍,共成补脾和胃、泄热敛津之方,二诊又去泄热之乌梅。本案为厥阴病后应用甘酸和胃敛阴法例。。
15.某 腹鸣晨泄,巅眩脘痹,形质似属阳不足。诊脉小弦,非二神四神温固之症,盖阳明胃土已虚,厥阴肝风振动内起,久病而为飧泄,用甘以理胃,酸以制肝。
人参 茯苓 炙草 广皮 乌梅 木瓜
按: 晨泻腹鸣,形似脾肾阳虚,然脉象小弦,结合眩晕胃脘阻滞不降,则厥阴风木乘土显然可见矣。本案属厥阴治法而用甘酸法例。
16.张(妪) 腹鸣,胀,清晨瘕泄,先以熄肝风,安脾胃方。
人参 茯苓 木瓜 炒乌梅 炒菟丝子
又: 泄肝醒胃方。
吴萸 生白芍 炒乌梅 人参 茯苓
按:本案属于脾肾阳虚而厥阴克乘,故以酸甘法加菟丝子补火生土,二诊想必泄泻未止,再加吴茱萸辛热温脾燥湿。
1.寒少热多,即先厥后热之谓。热甚胎攻冲心而痛,盖胎在冲脉,疟邪由四末渐归胃系,属阳明胃脉管辖,上呕青黑涎沫,胎受邪迫,上冲攻心,总是热邪无由而发泄,内陷不已,势必堕胎,且协热自利,外邪从里而出,有不死不休之戒。方书保胎必因阴益气,今热炽壅,参、胶、归、地,反为热邪树帜矣。前以绝苦无寒,取其急过上焦,阳明胃与厥阴两治;今用酸苦泄两经之邪热,外以井泥护胎。
川连 乌梅肉 黄芩 草决明 川椒 石莲肉 白芍
按:本案为胎孕四月发热,寒少热多,胎气冲心而脘痛,呕吐青黑涎沫,由于疟邪随肝入胃,故治宜清肝和胃,药用苦降辛开再以酸味泄肝,盖益肝之体即所以敛肝之用而又以泻土之壅滞,肝胃上逆非苦无以折冲,热邪壅炽非辛无以发散宣通也。方中黄连苦降,川椒辛散,乌梅酸味敛木泻土,白芍苦酸和胃降气,黄芩清上焦邪热,石莲子和胃气,草决明即青箱子清肝祛风。
2.脉沉右小,左虚大,脐上有动气,腹胀不嗜食,艰于大便,此由(胃)气大虚,肝气内变。忌用攻伐消导,宜泄肝和胃
茯苓 益智仁 郁金 谷芽 鸟梅
按:腹胀脐上动气,大便不畅,确为肝气攻冲,然左手脉虚大,胃气大虚,营阴不足,不可伐肝,故以乌梅敛肝泻胃,茯苓通降渗湿,郁金即今之姜黄芳香化湿,益智仁温阳醒脾。
3. 仲景论上升吐蛔,下坠狐惑,都从胃虚起见,风木相侮,阳土日困,食减便溏有诸。由惊忧偏逆致病,因病失治,延虚最难奏效。用药不过生化克制之理,培其受侮,平其冲扰,补阳明以宣府,泄厥阴以平逆,如是而已。至于拔病根,在乎居恒颐养,当医药外求之。
人参 干姜 川椒 川楝子 茯苓 桂枝 白芍 乌梅
按:本案按语申明厥阴土虚木乘、上热下寒之治疗原则,甚为明晰,至于本案症候则缺如,体会组方大法即可。
4.某(四一) 肝逆犯胃,脘痛腹鸣,气撑至咽。
川楝子 桂枝木 淡干姜 川椒 生白芍 吴萸 乌梅 茯苓
按:本方用桂枝合白芍以和肝疏肝,用吴茱萸以降气止痛,干姜化饮散寒,川椒温胃,其余用药指征与以上各案相同。
5.郭 脉弦,心中热,欲呕,不思食,大便不爽。乃厥阴肝阳顺乘胃口,阳明脉络不宣,身体掣痛,当两和其阳。酸苦泄热,少佐微辛。
川连 桂枝木 生牡蛎 乌梅 生白芍 川楝子
按:本案因为心中热、大便不畅故用微辛只桂枝一味,以通络止痛。用牡蛎者当有胁下痞症候,乃《伤寒论》用法。
6.芮 前议肝病入胃,上下格拒。考内经诸痛,皆主寒客,但经年累月久痛,寒必化热。故六气都从火化,河间特补病机一十九条亦然。思初病在气,久必入血,以经脉主气,络脉主血也。此脏腑经络气血,须分晰辨明,投剂自可入彀。更询初病因惊,夫惊则气逆,初病肝气之逆,久则诸气均逆,而三焦皆受,不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法,厥阴篇云:气上撞心,饥不能食,欲呕,口吐涎沫。夫木既犯胃,胃受克为虚,仲景谓制木必先安土,恐防久克难复。议用安胃一法。
川连 川楝子 川椒 生白芍 乌梅 淡姜渣 归须 橘红
内经以攻病克制曰胜,方补虚益体;须气味相生曰生,方今胃被肝乘,法当补胃。但胃属腑阳,凡六腑以通为补。黄连味苦能降,戴元礼云:诸寒药皆凝涩,惟有黄连不凝涩。有姜椒归须气味之辛,得黄连川楝之苦,仿内经苦与辛合,能降能通。芍药酸寒,能泄土中木乘,又能和阴止痛。当归血中气药,辛温上升,用须力薄,其气不升。梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药,得连、楝苦寒,内经所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质,
其通逐之法迥异,故辨及之。
又:春分前七日,诊右脉虚弦带涩,左脉小弦劲而数。胃痛已缓,但常有畏寒鼓栗,俄顷发热而解,此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天,春季风木主气。肝病既久,脾胃必虚。风木郁于土宫,营卫二气,未能流畅于经脉,为营养护卫,此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位,古人制肝补脾,升阳散郁,皆理偏就和为治,勿徒攻补寒热为调。今春半,天令渐温,拟两和气血,佐以宣畅少阳太阴。至小满气暖泄越,必大培脾胃后天,合岁气体质调理。定春季煎丸二方。
人参 茯苓 广皮 炙草 当归 白芍 丹皮 桑叶 姜枣汤法丸。
间用煎方: 人参 广皮 谷芽 炙草 白芍 黄芩 丹皮 柴胡
按:本案说理明晰,最值一读。初诊呕吐胃痛,上下格拒,以苦辛酸法泄肝安胃。二诊得效后脾胃大虚,肝邪仍郁于脾土之中,时届春季,故以治中法加桑叶丹皮疏发宣畅少阳,用蜜丸缓图以培养后天,又以寒热时作以煎剂取其速效,用小柴胡法和胃泄热,疏解已陷脾胃之风邪。
7.张(氏) 肝病犯胃,心痛,干呕不能纳食,肢冷泄泻。腑经阳失流展,非虚寒也。
金铃子散加川连、乌梅、桂枝、生姜。
按:本案以胃痛为主要症状,故以金铃子散理气止痛。金铃子散出自刘河间《素问病机气宜保命集》卷中,组成金铃子 玄胡索各3等分,每服三钱,功能主治疏肝泄热,行气止痛。用于胃痛热证者,本方加黄连苦降,乌梅酸泄,桂枝、生姜宣散郁热。
8.朱(氏) 嗔怒动肝,气逆恶心,胸胁闪动,气下坠欲便,是中下二焦损伤不复,约束之司失职。拟进培土泄木法,亦临时之计。
乌梅 干姜 川连 川椒 人参 茯苓 川楝 生白芍
按:肝肾损伤未及复原,复嗔怒后上呕下泄,胸胁疼痛,故以培土泄木法暂时治标,人参益气,黄连降气,乌梅泄肝,白芍敛肝,干姜燥湿化饮,川椒宣通化湿,茯苓引阳下行,川楝子平肝止痛。
9.朱(氏) 上冬用温通奇经,带止经转,两月间,纳谷神安。今二月初二日,偶涉嗔忿,即麻痹干呕耳聋,随即昏迷如厥。诊脉寸强尺弱,食减少,口味淡,微汗。此厥阴之阳化风,乘阳明上犯,蒙昧清空,法当和阳益胃治之。
人参(一钱) 茯苓(三钱) 炒半夏(一钱半) 生白芍(一钱) 乌梅(七分肉) 小川连(二分) 淡生姜(二分)
广皮白(一钱)
此厥阴阳明药也。胃腑以通为补,故主之以大半夏汤。热拥于上,故少佐姜连以泻心。肝为刚脏,参入白芍乌梅,以柔之也。
又: 三月初五日,经水不至,腹中微痛,右胁蠕蠕而动,皆阳明脉络空虚,冲任无贮,当与通补入络。
人参(一钱) 当归(二钱) 茺蔚子(二钱) 香附(醋炒一钱) 茯苓(三钱) 小茴(一钱) 生杜仲(二钱)
又: 照方去茺蔚杜仲白芍官桂。
按:此案有为叶案中少有的说明性按语,值得仔细玩味。
初诊,“麻痹”指肢麻之类。本案以脾胃素虚故以大半夏汤为主方。“姜连以泻心”谓土虚木乘,心火陷于中焦,故用干姜以发之,黄连以降之,此乃古义,也是对于半夏泻心汤病机方义的正解。
二诊经水不能如期而至且腹痛,为络脉冲任空虚之故,故以辛香通络法补气温经,活络行气,方中人参甘微苦而入络益气补营,当归苦甘温补血活络,香附子辛香活络理气,茺蔚子入络清热散风,《本草经疏》:云“茺蔚子,为妇人胎产调经之要药。此药补而能行,辛散而兼润者也。目者,肝之窍也,益肝行血,故明目益精。其气纯阳,辛走而不守,故除水气。肝脏有火则血逆,肝凉则降而顺矣。大热头痛心烦,皆血虚而热之候也,清肝散热和血,则头痛心烦俱解”。小茴香辛香温阳入奇经血海,杜仲温肾润肝强精,所谓“肾苦燥,急食辛以润之”是也。茯苓引虚阳入于阴分之地。
10.王(四五) 肝病犯胃呕逆,口吐清涎,头晕,乳房痛,肢麻痹。
人参(二两) 茯苓(二两) 桂枝木(七钱生) 川楝子(一两蒸) 川连(盐水炒七钱) 乌梅(一两半)
当归(一两半) 生白芍(一两半)
按:本案当为丸剂方,肢麻为血虚所致,故以当归白芍补血和络。因呕吐清涎故以桂枝温阳化饮,又有乳房疼痛则以川楝子理气平肝止痛。
11.王 厥阴吐蛔,寒热干呕,心胸格拒,舌黑,渴不欲饮。极重之症。
乌梅肉(一钱半) 桂枝木(一钱) 炒黑川椒(四分) 白芍(一钱) 小川连(三分) 黄芩(一钱)
生、淡干姜(一钱)
按:本案呕恶、吐蛔、渴不欲饮均符合厥阴病症候,故以乌梅丸化裁,因有发热为外邪内陷于上焦故再加黄芩清热,外邪内陷,故曰极重之证。
12.某 肝风犯胃,呕逆眩晕。苦降酸泄和阳,佐微辛以通胃。
川连 黄芩 乌梅 白芍 半夏 姜汁
按:本案为风邪内陷于心下故呕逆眩晕,正与半夏泻心汤证相似,而一为寒,一为热,伤寒与温病攸分。寒易伤阳,温多耗津,故去人参,干姜改为生姜汁,又去甘温之大枣,加乌梅以泄热敛津。
13.杨 因惊而泻,腹痛欲呕,是为蛔厥,当用酸苦,忌进甜物。
川椒 乌梅肉 川连 淡干姜 金铃子 延胡索 桂枝木 生白芍
按:因惊致病,腹痛呕吐,仍在厥阴,正与《伤寒论》蛔厥证同,故仍以乌梅丸加减。
14.王 霍乱后痛泻已缓,心中空洞,肢节痿弱。此阳明脉虚,内风闪烁,盖虚象也。
异功去参术加乌梅木瓜白芍。
又: 上吐下泻之后,中气大虚,身痛肢浮,虚风内动,以补中为法:异功散加木瓜姜枣。
按:本案属霍乱愈后心中空虚,络脉失养,故以异功散去参术即炙甘草茯苓陈皮,再加乌梅木瓜白芍,共成补脾和胃、泄热敛津之方,二诊又去泄热之乌梅。本案为厥阴病后应用甘酸和胃敛阴法例。。
15.某 腹鸣晨泄,巅眩脘痹,形质似属阳不足。诊脉小弦,非二神四神温固之症,盖阳明胃土已虚,厥阴肝风振动内起,久病而为飧泄,用甘以理胃,酸以制肝。
人参 茯苓 炙草 广皮 乌梅 木瓜
按: 晨泻腹鸣,形似脾肾阳虚,然脉象小弦,结合眩晕胃脘阻滞不降,则厥阴风木乘土显然可见矣。本案属厥阴治法而用甘酸法例。
16.张(妪) 腹鸣,胀,清晨瘕泄,先以熄肝风,安脾胃方。
人参 茯苓 木瓜 炒乌梅 炒菟丝子
又: 泄肝醒胃方。
吴萸 生白芍 炒乌梅 人参 茯苓
按:本案属于脾肾阳虚而厥阴克乘,故以酸甘法加菟丝子补火生土,二诊想必泄泻未止,再加吴茱萸辛热温脾燥湿。
2015-01-30 09:36 6楼
叶天士医案评析·清补胃阴法
1.钱 胃虚少纳,土不生金,音低气馁,当与清补。
麦冬 生扁豆 玉竹 生甘草 桑叶 大沙参
按:本方为吴鞠通所制沙参麦冬汤之原型,区别只在于吴氏去桑叶加入天花粉。本方以麦冬沙参甘润肺胃,扁豆补脾,生甘草补脾清热,桑叶清肺肃降通便,此即所谓清补法,为前世所无之说。
2.王 数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔偏恶刚燥,若四君异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。
麦冬(一钱) 火麻仁(一钱半炒) 水炙黑小甘草(五分) 生白芍(二钱)
临服入青甘蔗浆一杯。
按:纳呆不饥而大便干燥,属于胃气呆滞失运,但病久难复,脾气亦弱也。本方既有甘草则为胃脾双补法而以清润通降阳明为主,方中麦冬甘凉润肺养胃,甘草白芍补脾,火麻仁与甘蔗汁润肠通便。
另外,在温阳诸法中,大凡补益脾阳必用甘草,以甘草甘润能够补益脾营,托举清阳,而通补胃阳则不用甘草,以免甘腻妨碍降气,这是一个基本的用药规矩。但在清润胃阴方法时则多用甘草如本案及上案均用甘草,可知甘草虽然补益脾气而实际上甘腻味厚,仍以补益营阴为主。
3.某 理肺养胃,进以甘寒。
甜杏仁 玉竹 花粉 枇杷叶 川贝 甜水梨汁
按:以方测证,本案当有咳喘燥痰为患,故以甜杏仁宣肺润肺,枇杷叶降肺,川贝化燥痰,花粉、梨汁润燥,玉竹养胃阴,为养阴化痰之典型方法。
4.某 脉数,口渴有痰,乃胃阴未旺。
炒麦冬 生白扁豆 生甘草 白粳米 北沙参 川斛
按:石斛为清胃热补胃阴之要药,前人治疗虚人温热病以之代石膏,可知其清热补阴之力。
5.陈(二十) 知饥少纳,胃阴伤也。
麦冬 川斛 桑叶 茯神 蔗浆
按:此案用桑叶仍寓通降之意,以免呆补滞腻,《日华子本草》:谓桑叶“利五藏,通关节,下气”,《本草纲目》称其“能利大小肠”,民间单方有以桑叶一味为蜜丸治疗习惯性便秘,今人有以桑叶泡服减肥者。
6.苏(五四) 向来翻胃,原可撑持,秋季骤加惊忧,厥阳陡升莫制,遂废食不便,消渴不已。如心热,呕吐涎沫,五味中喜食酸甘,肝阴胃汁,枯槁殆尽,难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润;肝为刚脏, 宜柔宜和。酸甘两济其阴:
乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍
按:此案以肝胃津液俱耗,呕吐心中烧灼,故以甘腻填补,酸味敛肝降气,盖肝木以酸为泻也。此为乌梅丸之变法,甘酸并用为肝胃治法又开一局矣。
7.某 阳明汁干成膈。
梨汁 柿霜 玉竹 天冬 麦冬 甜杏仁 川贝 生白芍 三角胡麻
按:既然已成膈证,则自以润血养阴为法,本方以润养肺胃燥结为主,当为噎膈病。
8.王(五三) 老年血气渐衰,必得数日大便通爽,然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯,已少胃气下行之旨,噎症萌矣。病乃操持太过,身中三阳,燔燥烁津所致,故药饵未能全功。议用丹溪法。
麦冬汁 鲜生地汁 柏子仁汁 甜杏仁什 黑芝麻汁 杜苏子汁 松子仁浆
水浸布纸,绞汁滤清,炖自然膏。
按:此方以诸子沉降润燥为治,亦可知叶氏宗丹溪之学,其实叶案诸法出于丹溪甚多,此所以学叶必先学丹溪之故也。
9.马(六十) 劳心劳力经营,向老自衰,平日服饵桂附生姜三十年。病食噎不下膈吐出,此在上焦之气不化,津液不注于下。初病大便艰涩,按经云:味过辛热,肝阳有余,肺津胃液皆夺,为上燥。 仿嘉言清燥法。
麦冬 麻仁 鲜生地 甜水梨 桑叶 石膏 生甘草
按:石膏配伍养阴药以清金润燥为俞嘉言《寓意草》之一法。
10.某 脉涩左大。食入为噎,是属液亏。先宜理气,后用润剂。
半夏 云茯苓 枇杷叶 枳实 竹沥
按:胃气失降者若养阴必然壅滞愈益不通,大凡此类情况均难以措手,虽然可以先理气之法,但理气以后复滋补必然复郁滞,其为难治亦由于此。
11.潘 不饥不食,假寐惊跳,心营热入,胃汁全亏。调摄十日可愈。
鲜生地 麦冬 知母 竹叶心 火麻仁 银花
按:银花甘凉解毒清热,与生地玄参麦冬配伍以清热凉血解毒,为治疗温邪所常用方法,亦为叶氏首创。
12.陆(二一) 时病后,脉弦而劲,知饥不纳。胃气未和,当静处调养。
鲜省头草 鲜莲子 茯神 大麦仁 川斛 炒知母
按:知饥不纳为胃阴虚的表现,若气虚阳虚则纳差,湿盛则纳呆不饥而脘胀甚或呕恶,若胃热者必然纳健消谷,故问首问饮食具有判明寒热虚实意义。省头草即佩兰,脉弦知伏热未尽,故以石斛知母清热滋阴,茯神莲子养心阴,麦仁开胃,佩兰化湿醒脾。
13.郑(四三) 脉濡无力,唇赤,舌干,微眩,不饥不饱。此天暖气泄,而烦劳再伤阳气。夫卫外之阳,内应乎胃,胃既逆则不纳不饥矣。
炒麦冬 木瓜 乌梅肉 川斛 大麦仁
按:唇赤舌干,胃阴缺乏当知饥不纳,而胃气既逆,呕恶泛漾则不饥矣。此案酸甘并行即肝胃并补法。
14.梅(四三) 案牍积劳,神困食减,五心汗出。非因实热,乃火与元气,势不两立。气泄为热为汗,当治在无形,以实火宜清,虚热宜补耳。
议用生脉四君子汤。
按:此东垣治法,以生脉散清心肺,四君子温润健脾。
15.方 茹素恶腥。阳明胃弱。致厥阴来乘。当丑时 然汗出。少寐多梦。(胃阴虚)
人参 龙骨 茯神 枣仁 炒白芍 炙草
煎药吞送蒸熟五味子三十粒
又 镇摄汗止。火升咳嗽。仍属阴虚难得充复。育阴滋液为治。
熟地炭 人参 炒麦冬 五味 炒萸肉 川斛 茯神 女贞子 接服琼玉膏方。
按:人参补胃气,白芍甘草益肝阴,枣仁茯神补心降虚阳,龙骨五味子敛阳收汗。二诊汗止即改补益肝肾阴血之法。琼玉膏为朱丹溪方,由地黄、茯苓、人参、白蜜四味组成,功能滋阴润肺,益气补脾。
16.张(舡上,三十三岁) 烈日追呼,气伤热迫,保胃阴以养肺,益肾阴以固本。
生白扁豆 白玉竹 北沙参 甘草 麦冬肉 桑叶
按:病因为烈日下追呼,病机为气伤而热邪内迫,故以沙参麦冬甘凉清润肺阴,玉竹甘草补益胃阴,扁豆补益脾阴,桑叶轻清散热,盖培土以生金,而金水又复相生也。
17.某(二四)病后胃气不苏。不饥少纳。姑与清养。
鲜省头草(三钱) 白大麦仁(五钱) 新会皮(一钱) 陈半夏曲(一钱) 川斛(三钱) 乌梅(五分)
按:知饥而少纳为胃阴虚,不饥而少纳则为胃气虚或脾胃湿邪为患矣。本案属于湿邪阻滞胃气不苏例,故以佩兰化湿醒脾,麦芽芳香开胃,半夏曲陈皮豁痰理气降气,湿热病后必然伤津,再予石斛乌梅酸甘化阴,盖胃气宜润恶燥,润则息息下行也。
18.某(三四) 脉涩,体质阴亏偏热。近日不饥口苦,此胃阴有伤,邪热内炽,古称邪火不杀谷是也。
金石斛 陈半夏曲 生谷芽 广皮白 陈香豉 块茯苓
按:本案不饥口苦亦为胃阴亏耗而湿邪不化,第以湿邪较上案为轻而阴亏亦不如上案为重,故以石斛甘凉益胃,半夏曲陈皮化痰理气,豆豉谷芽茯苓芳香化湿利湿。
19.吴 寒热伤中。腹微满。舌白。用治中法。
人参 益智 广皮 茯苓 泽泻 金斛 木瓜
按:本案寒热伤中者,脾胃阴伤也,脾虚则湿困故腹胀舌白,故以治中汤法用人参补益脾胃,石斛补益胃阴,木瓜益脾阴,益智仁益脾阳,陈皮茯苓泽泻利湿化湿理气。
20.哕逆脉弦。胃虚木乘使然。
半夏 木瓜 川石斛 茯苓 谷芽 广皮白
按:本案与上案病机相近而有呕逆一证,可与上案对照。
21.呛而欲呕口干。
北参 扁豆 麦芽 茯神 霍山石斛
按:口干,呛则咽燥,故属肺胃阴虚。欲呕则有湿邪,既有阴虚口干则湿邪则微少可知,故以沙参石斛补益胃阴,扁豆补益脾阴,麦芽化湿开胃,茯神利湿。
22.食下呕恶脘闷。当理阳明。
金石斛 茯苓 橘白 半夏曲 木瓜 谷芽
按:本案较前案湿邪稍重,用药进退规矩可知。
1.钱 胃虚少纳,土不生金,音低气馁,当与清补。
麦冬 生扁豆 玉竹 生甘草 桑叶 大沙参
按:本方为吴鞠通所制沙参麦冬汤之原型,区别只在于吴氏去桑叶加入天花粉。本方以麦冬沙参甘润肺胃,扁豆补脾,生甘草补脾清热,桑叶清肺肃降通便,此即所谓清补法,为前世所无之说。
2.王 数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔偏恶刚燥,若四君异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。
麦冬(一钱) 火麻仁(一钱半炒) 水炙黑小甘草(五分) 生白芍(二钱)
临服入青甘蔗浆一杯。
按:纳呆不饥而大便干燥,属于胃气呆滞失运,但病久难复,脾气亦弱也。本方既有甘草则为胃脾双补法而以清润通降阳明为主,方中麦冬甘凉润肺养胃,甘草白芍补脾,火麻仁与甘蔗汁润肠通便。
另外,在温阳诸法中,大凡补益脾阳必用甘草,以甘草甘润能够补益脾营,托举清阳,而通补胃阳则不用甘草,以免甘腻妨碍降气,这是一个基本的用药规矩。但在清润胃阴方法时则多用甘草如本案及上案均用甘草,可知甘草虽然补益脾气而实际上甘腻味厚,仍以补益营阴为主。
3.某 理肺养胃,进以甘寒。
甜杏仁 玉竹 花粉 枇杷叶 川贝 甜水梨汁
按:以方测证,本案当有咳喘燥痰为患,故以甜杏仁宣肺润肺,枇杷叶降肺,川贝化燥痰,花粉、梨汁润燥,玉竹养胃阴,为养阴化痰之典型方法。
4.某 脉数,口渴有痰,乃胃阴未旺。
炒麦冬 生白扁豆 生甘草 白粳米 北沙参 川斛
按:石斛为清胃热补胃阴之要药,前人治疗虚人温热病以之代石膏,可知其清热补阴之力。
5.陈(二十) 知饥少纳,胃阴伤也。
麦冬 川斛 桑叶 茯神 蔗浆
按:此案用桑叶仍寓通降之意,以免呆补滞腻,《日华子本草》:谓桑叶“利五藏,通关节,下气”,《本草纲目》称其“能利大小肠”,民间单方有以桑叶一味为蜜丸治疗习惯性便秘,今人有以桑叶泡服减肥者。
6.苏(五四) 向来翻胃,原可撑持,秋季骤加惊忧,厥阳陡升莫制,遂废食不便,消渴不已。如心热,呕吐涎沫,五味中喜食酸甘,肝阴胃汁,枯槁殆尽,难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润;肝为刚脏, 宜柔宜和。酸甘两济其阴:
乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍
按:此案以肝胃津液俱耗,呕吐心中烧灼,故以甘腻填补,酸味敛肝降气,盖肝木以酸为泻也。此为乌梅丸之变法,甘酸并用为肝胃治法又开一局矣。
7.某 阳明汁干成膈。
梨汁 柿霜 玉竹 天冬 麦冬 甜杏仁 川贝 生白芍 三角胡麻
按:既然已成膈证,则自以润血养阴为法,本方以润养肺胃燥结为主,当为噎膈病。
8.王(五三) 老年血气渐衰,必得数日大便通爽,然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯,已少胃气下行之旨,噎症萌矣。病乃操持太过,身中三阳,燔燥烁津所致,故药饵未能全功。议用丹溪法。
麦冬汁 鲜生地汁 柏子仁汁 甜杏仁什 黑芝麻汁 杜苏子汁 松子仁浆
水浸布纸,绞汁滤清,炖自然膏。
按:此方以诸子沉降润燥为治,亦可知叶氏宗丹溪之学,其实叶案诸法出于丹溪甚多,此所以学叶必先学丹溪之故也。
9.马(六十) 劳心劳力经营,向老自衰,平日服饵桂附生姜三十年。病食噎不下膈吐出,此在上焦之气不化,津液不注于下。初病大便艰涩,按经云:味过辛热,肝阳有余,肺津胃液皆夺,为上燥。 仿嘉言清燥法。
麦冬 麻仁 鲜生地 甜水梨 桑叶 石膏 生甘草
按:石膏配伍养阴药以清金润燥为俞嘉言《寓意草》之一法。
10.某 脉涩左大。食入为噎,是属液亏。先宜理气,后用润剂。
半夏 云茯苓 枇杷叶 枳实 竹沥
按:胃气失降者若养阴必然壅滞愈益不通,大凡此类情况均难以措手,虽然可以先理气之法,但理气以后复滋补必然复郁滞,其为难治亦由于此。
11.潘 不饥不食,假寐惊跳,心营热入,胃汁全亏。调摄十日可愈。
鲜生地 麦冬 知母 竹叶心 火麻仁 银花
按:银花甘凉解毒清热,与生地玄参麦冬配伍以清热凉血解毒,为治疗温邪所常用方法,亦为叶氏首创。
12.陆(二一) 时病后,脉弦而劲,知饥不纳。胃气未和,当静处调养。
鲜省头草 鲜莲子 茯神 大麦仁 川斛 炒知母
按:知饥不纳为胃阴虚的表现,若气虚阳虚则纳差,湿盛则纳呆不饥而脘胀甚或呕恶,若胃热者必然纳健消谷,故问首问饮食具有判明寒热虚实意义。省头草即佩兰,脉弦知伏热未尽,故以石斛知母清热滋阴,茯神莲子养心阴,麦仁开胃,佩兰化湿醒脾。
13.郑(四三) 脉濡无力,唇赤,舌干,微眩,不饥不饱。此天暖气泄,而烦劳再伤阳气。夫卫外之阳,内应乎胃,胃既逆则不纳不饥矣。
炒麦冬 木瓜 乌梅肉 川斛 大麦仁
按:唇赤舌干,胃阴缺乏当知饥不纳,而胃气既逆,呕恶泛漾则不饥矣。此案酸甘并行即肝胃并补法。
14.梅(四三) 案牍积劳,神困食减,五心汗出。非因实热,乃火与元气,势不两立。气泄为热为汗,当治在无形,以实火宜清,虚热宜补耳。
议用生脉四君子汤。
按:此东垣治法,以生脉散清心肺,四君子温润健脾。
15.方 茹素恶腥。阳明胃弱。致厥阴来乘。当丑时 然汗出。少寐多梦。(胃阴虚)
人参 龙骨 茯神 枣仁 炒白芍 炙草
煎药吞送蒸熟五味子三十粒
又 镇摄汗止。火升咳嗽。仍属阴虚难得充复。育阴滋液为治。
熟地炭 人参 炒麦冬 五味 炒萸肉 川斛 茯神 女贞子 接服琼玉膏方。
按:人参补胃气,白芍甘草益肝阴,枣仁茯神补心降虚阳,龙骨五味子敛阳收汗。二诊汗止即改补益肝肾阴血之法。琼玉膏为朱丹溪方,由地黄、茯苓、人参、白蜜四味组成,功能滋阴润肺,益气补脾。
16.张(舡上,三十三岁) 烈日追呼,气伤热迫,保胃阴以养肺,益肾阴以固本。
生白扁豆 白玉竹 北沙参 甘草 麦冬肉 桑叶
按:病因为烈日下追呼,病机为气伤而热邪内迫,故以沙参麦冬甘凉清润肺阴,玉竹甘草补益胃阴,扁豆补益脾阴,桑叶轻清散热,盖培土以生金,而金水又复相生也。
17.某(二四)病后胃气不苏。不饥少纳。姑与清养。
鲜省头草(三钱) 白大麦仁(五钱) 新会皮(一钱) 陈半夏曲(一钱) 川斛(三钱) 乌梅(五分)
按:知饥而少纳为胃阴虚,不饥而少纳则为胃气虚或脾胃湿邪为患矣。本案属于湿邪阻滞胃气不苏例,故以佩兰化湿醒脾,麦芽芳香开胃,半夏曲陈皮豁痰理气降气,湿热病后必然伤津,再予石斛乌梅酸甘化阴,盖胃气宜润恶燥,润则息息下行也。
18.某(三四) 脉涩,体质阴亏偏热。近日不饥口苦,此胃阴有伤,邪热内炽,古称邪火不杀谷是也。
金石斛 陈半夏曲 生谷芽 广皮白 陈香豉 块茯苓
按:本案不饥口苦亦为胃阴亏耗而湿邪不化,第以湿邪较上案为轻而阴亏亦不如上案为重,故以石斛甘凉益胃,半夏曲陈皮化痰理气,豆豉谷芽茯苓芳香化湿利湿。
19.吴 寒热伤中。腹微满。舌白。用治中法。
人参 益智 广皮 茯苓 泽泻 金斛 木瓜
按:本案寒热伤中者,脾胃阴伤也,脾虚则湿困故腹胀舌白,故以治中汤法用人参补益脾胃,石斛补益胃阴,木瓜益脾阴,益智仁益脾阳,陈皮茯苓泽泻利湿化湿理气。
20.哕逆脉弦。胃虚木乘使然。
半夏 木瓜 川石斛 茯苓 谷芽 广皮白
按:本案与上案病机相近而有呕逆一证,可与上案对照。
21.呛而欲呕口干。
北参 扁豆 麦芽 茯神 霍山石斛
按:口干,呛则咽燥,故属肺胃阴虚。欲呕则有湿邪,既有阴虚口干则湿邪则微少可知,故以沙参石斛补益胃阴,扁豆补益脾阴,麦芽化湿开胃,茯神利湿。
22.食下呕恶脘闷。当理阳明。
金石斛 茯苓 橘白 半夏曲 木瓜 谷芽
按:本案较前案湿邪稍重,用药进退规矩可知。
2015-01-30 09:37 7楼
叶天士医案评析•温阳化饮法
1.周 向有耳聋鸣响,是水亏木火蒙窍,冬阳不潜,亦属下元之虚。但今咳、聋,喉下有痰音,胁痛,卧着气冲,乃冲阳升而痰饮泛。脉浮。当此骤冷,恐有外寒引动内饮,议开太阳以肃上。
云茯苓 粗桂枝 干姜 五味(同姜打) 白芍 炙草
当午时服。
按:本案为久有宿饮而突遭天气骤冷,已有痰喘迹象,恐外寒引动内饮,予桂枝汤温阳解肌合苓桂味甘汤化饮纳气。午时服用者,乘天地间阳气上升之机,助人身阳气升举外达也。
2.胡(四六) 脉沉而微,微则阳气不足,沉乃寒水阴凝。心痛怔忡,渐及两胁下坠。由阳衰不主营运,痰饮聚气欲阻。致痛之来,其心震之谓,亦如波撼岳阳之义。议用外台茯苓饮合桂苓方。
人参 茯苓 半夏 枳实 桂枝 姜汁
按:“心震”谓寒饮凌心而心痛心悸的症状。本案亦为阳虚久有宿饮,平素予和胃温阳化饮预为之计。方用外台茯苓饮通降阳明以和胃,再加桂枝姜汁以温阳化饮。
3.某(七一) 高年久嗽,脉象弦大,寤不成寐,乃阳气澆漓,浊饮上泛。仲景云:进温药和之。
杏仁(三钱) 茯苓(三钱) 川桂枝(一钱) 生姜(一钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 大枣(二枚)
按:本案为高年久嗽,脉象弦大者,弦为饮邪,大为营虚,故寤不成寐,故以苓桂术甘汤去术加杏仁以宣肺,薏苡仁以利湿降肺,生姜大枣和脾营,
4.顾(二四) 咳嗽数月,呕出涎沫。建中不应,已非营卫损伤。视其面色鲜明,饮食仍进,仿饮邪主治。
小半夏汤加桂枝杏仁姜汁。
按:面色鲜明为留饮,见《金匮要略/脏腑经络先后病脉证第一》:“色鲜明者有留饮”。咳嗽而呕出涎沫,予小建中汤温脾补营自然不应,小半夏汤见于《金匮要略》,组成为“半夏一升生姜半斤,右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服”。功能:宽胸豁痰,宣散水饮。再加桂枝以温阳化饮,杏仁宣肺降气,姜汁通阳。
5.马(三四) 肌肉丰溢,脉来沉缓。始发右季胁痛,汤饮下咽,汨汨有声,吐痰涎头痛。此皆脾胃阳微,寒湿滞聚。年方壮盛,不必介怀。温中佐其条达,运通为宜。
茅术 浓朴 半夏 茯苓 陈皮 淡姜渣 胡芦巴 炙草 姜汁泛丸
按:本案诊断与病机按语已经注明,法用燥湿化痰,温阳散寒,方以苍术厚朴燥湿理气,半夏茯苓陈皮化痰利湿,葫芦巴温阳补土,炙甘草补脾和胃,生姜散寒。
6.马(四十) 甘缓颇安,辛泄不受,此阳分气衰,将来(必)饮邪日聚。然卧着咳多,清气失旋。
先用苓桂术甘汤,继进外台茯苓饮。
按:甘缓颇安,知阳虚不耐辛燥耗散显然,故先以苓桂术甘汤健脾温化痰饮,继以外台茯苓饮温阳化饮益胃。
7.外饮治脾。内饮治肾。分晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和之。须忌治嗽肺药。
先用小青龙去麻辛 接服外台茯苓饮。
按:本案以久病支饮而正衰,故以小青龙汤去辛燥耗散,仍以外台茯苓饮缓图善后。
8.程(六十) 肾虚不纳气,五液变痰上泛,冬藏失职,此病为甚。不可以肺咳消痰,常用八味丸,收纳阴中之阳。临时撤饮,用仲景桂苓味甘汤。
按:本案当与上案合参,则知肾气丸作用在于“收纳阴中之阳”,前人往往解作阴阳两补,其实泛泛不切之论。
9.孙 未交冬至,一阳来复,老人下虚,不主固纳。饮从下泛,气阻升降,而为喘嗽。发散寒凉苦泻诸药,焉得中病!仲景云:饮家而咳当治饮,不当治咳。后贤每每以老人喘嗽,从脾肾温养定论,是恪遵圣训也。
桂枝 茯苓 五味子 甘草汤代水,加淡姜、枣。
按:本案亦为肾气虚不摄纳而阴虚不著者。
10.董 脉弦右濡,阳微恶寒,饮浊上干,咳吐涎沫,且食减胃衰,寒疝窃踞,阴浊见症,岂止一端。喻嘉言谓浊阴上加于天,非离照当空,氛雾焉得退避!反以地黄五味阴药附和其阴,阴霾冲逆肆虐,饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法,扫群阴以驱饮邪,维阳气以立基本,况尊年尤宜急护真阳为主。
人参 茯苓 熟附子 生姜汁 南枣
按:本案亦为阳虚饮泛之证,前医误以阴药填补,致使证情加重,故以刚药辛热突破重阴,方以附子汤去芍药白术之缓加姜汁通阳,大枣护胃。
11.顾 饮邪泛溢,喘嗽,督损头垂,身动喘甚。食则脘中痞闷,卧则喘咳不得息。肺主出气,肾主纳气,二脏失司,出纳失职。议用早进肾气丸三钱,以纳少阴。晚用小青龙法,涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法,与乱投腻补有间矣。
小青龙去麻辛甘芍加茯苓杏仁大枣。
按:叶氏于小青龙汤加减及其灵活,本案去麻辛甘勺加茯苓杏仁大枣为其常用方法。凡不宜辛散发表者减去麻黄或再减细辛,阳虚饮盛者减去白芍,腹胀加干姜,呕逆者减甘草,面部浮肿加杏仁,重者加石膏,小便不利加茯苓,痰多加天南星,用药变化大致如此。
12.某 形盛面亮,脉沉弦,此属痰饮内聚。暮夜属阴,喘不得卧。仲景谓饮家而咳,当治其饮,不当治咳。今胸满腹胀,小水不利,当开太阳以导饮逆。小青龙去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍
按:喘咳而面部浮肿属于风水证,故合越婢汤以清热解肌。
13.冯 悬饮流入胃中,令人酸痛,涌噫酸水。当辛通其阳以驱饮。
桂枝木 半夏 茯苓 炒黑川椒 姜汁
又: 照前方加淡附子。
按:本案为胃寒饮盛,故以苓桂半夏化饮,川椒温胃阳,姜汁通阳。二诊再加附子通阳散寒。
14.施 诊脉右虚,左小弦。面色黄,少华采。左胁肋痛,五六年未愈。凡久恙必入络,络主血,药不宜刚。病属内伤,勿事腻补。
录仲景旋复花汤加柏子仁归须桃仁。
又: 初服旋复花汤未应,另更医谓是营虚,用参归熟地桂芍炙草,服后大痛。医又转方,用金铃半夏桃仁延胡茯苓,服之大吐大痛。复延余治,余再议方,谓:肝络久病,悬饮流入胃络,致痛不已。议太阳阳明开阖方法。
人参 茯苓 炙草 桂枝 煨姜 南枣
服苦药痛呕,可知胃虚,以参苓阖阳明,用草桂开太阳,并辛香入络。用姜枣通营卫,生姜恐伐肝,故取煨以护元气,而微开饮气也。
又: 前方服之痛止。议丸方。
人参 半夏 川椒 茯苓 桂枝 煨姜南枣汤丸。
按:本案为日久之胁痛,初诊以面黄少华断为脉络不和,用辛香润络法,服后不应。他医投以甘腻及辛寒剂即大吐大痛,可知属于阳虚脾营虚弱而兼悬饮无疑,故用桂枝汤去芍药之酸腻加人参益胃气,茯苓通胃阳,合为补益胃气方法,此即所谓“阖阳明”。盖吐后用人参为《伤寒论》常法也。又以桂枝辛香入络通络止痛,姜枣和营卫而宣散饮邪,即所谓“开太阳”。三诊,痛止,改丸方缓图,以人参益胃,半夏茯苓化痰通阳,桂枝温经化饮,姜枣和营卫。
15.童(五六) 背寒,短气,背痛映心,贯胁入腰,食粥噫气脘痞,泻出黄沫。饮邪伏湿,乃阳伤窃发,此温经通络为要,缓用人参。
川桂枝 生白术 炒黑蜀漆 炮黑川乌 浓朴 茯苓
按:本案为伏饮致背疼彻心,脘胀泄泻,饮邪伏于胃脘而络脉阻滞,故治法以温通经络为法,方用苓桂术甘汤去甘草以温阳通络,加川乌辛烈通阳,川椒厚朴芳香化湿,理气温胃。
16.叶(四十) 脉右弦,舌黄不渴,当心似阻。昔形壮,今渐瘦。咳久不已,卧着则咳,痰出稍安。此清阳少旋,支脉结饮。议通上焦之阳。
鲜薤白 栝蒌皮 半夏 茯苓 川桂枝 姜汁
按:本案为久咳以胸闷为主证。“痰出稍安”可知胸闷的原因为痰阻,胸中为清阳之地,故以瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰,再加桂枝温阳化饮,茯苓姜汁通阳降胃。薤白气味辛臭秽浊故可逐秽入络,宣通气机。
17.杨 头中冷痛,食入不消,筋脉中常似掣痛,此皆阳微不主流行。痰饮日多,气隧日结,致四末时冷。先以微通胸中之阳。
干薤白 桂枝 半夏 茯苓 栝蒌皮 姜汁
又: 微通其阳已效,痰饮阻气,用茯苓饮去广皮加姜汁。
按:本案以头冷,食后心下阻滞不运,四末时冷为主证,亦由痰阻胸脘所致,用法与前案相同。二诊改外台茯苓饮益气和胃以为善后。
18.张(二七) 呛喘哮,坐不得卧,神迷如呆,气降则清。水寒饮邪,上冲膻中。用逐饮开浊法。
姜汁炒南星 姜汁炙白附子 茯苓 桂枝 炙草 石菖蒲
按:本案为喘证,寒饮痰浊上冲,喘息神昏,故以天南星化痰,白芥子通络降气,桂枝甘草辛甘化阳而通络,石菖蒲豁痰通阳。
18.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
19.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
20.某 背部牵掣入胁,晨泻:
苓桂术甘去甘加鹿角姜枣。
按:晨泻属脾阳虚弱,土为湿困。背部为督脉所过,故用苓桂术甘汤去甘草之甘腻而湿盛之不宜,加鹿角温阳通督,姜枣温脾和营,此为奇经治法。
21.某 泻五十日,腹鸣渴饮,溲溺不利,畏寒形倦,寐醒汗出。用温中平木法。
人参 胡芦巴 炮姜 茯苓 诃子皮 附子 粟壳
按:久泻腹鸣,畏寒形倦,为湿盛饮聚阳虚,小便不利者,由于泄泻频繁所致,寐醒汗出为厥阴郁而不升,故以参、姜、附子回阳,茯苓渗湿,诃子、罂粟壳收涩固肠,太阴阳回则厥阴自然得以升举而汗出自愈也。
22.顾 脾肾瘕泄,腹膨肢肿,久病大虚。议通补中下之阳:
人参 川熟附 茯苓 泽泻 炒黄干姜
按:此以腹胀必用干姜,肢肿必用附子,盖腹胀为寒饮,肢肿肢厥均为脾肾阳虚,此《伤寒论》基本看法,故打好学习《伤寒论》的基本功为临床最重要基础也。
23.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
24.脾阳困顿,飧泄腹痛。
丁香 荜茇 白茯苓 炮姜 广皮 益智仁
按:本案为寒湿泄泻,“困顿”者,寒湿阻滞,脾阳湮伏不彰,非脾肾阳虚之谓也。故以丁香温阳止呕,荜拨散寒止痛,炮姜散寒温里燥湿,陈皮理气,益智仁温阳开胃。
25.脾弱失统摄之司,便溏下泄。
归身 人参 炙黑草 木瓜 白芍 焦术
炮姜炭 陈皮
按:脾弱则营虚,故以理中汤加当归白芍以温阳散寒和营,与脾阳虚寒不同。此案若无寒邪,则与伤寒论太阴篇之桂枝汤证无异。
26.劳伤阳气,神倦便溏。
人参 于潜术 茯苓 附子 干姜
按:本案为脾胃阳虚,寒湿内聚,故以附子理中汤去甘草加茯苓渗湿分利。本案若无腹胀呕恶则不必去甘草,以甘草为补益脾气脾营而阳陷必用之品。
27.暴冷从口鼻入,直犯太阴,上呕下利腹痛,为中寒阴症,脉细涩欲绝,急急温暖中下之
人参 淡干姜 生芍 焦术 淡附子 茯苓
按:此为寒邪直中太阴证,脉细欲绝为阳气暴脱之象,涩为津液大损,故以附子理中汤回阳救急,加白芍敛阴,茯苓分利清浊。
28.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
29.脉微而迟,色衰萎黄。凡阳气不足,久利久泻,穷必伤肾。今浮肿渐起,目下是水失火而败。若非暖下,徒见泄泻有红,为脾胃湿热,必至中满败坏。
熟地炭 淡附子 茯苓 车前子 生茅术 干姜
按:本案为久泻及肾证。色衰萎黄为脾虚土败,足肿为脾肾阳虚,而泄泻见红又显然阳虚及阴,故以附子干姜回阳散寒,苍术化湿,熟地补阴,茯苓车前子利水消肿。归地姜附并用为张景岳法,此法为后世治疗脾肾阴阳虚衰开出一大法门,其功甚伟矣。
30.程(五七) 昔肥今瘦为饮,仲景云:脉沉而弦,是为饮家。男子向老,下元先亏。气不收摄,则痰饮上泛,饮与气涌,斯为咳矣。今医见嗽,辄以清肺降气消痰,久而不效,更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化,滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端,知身体卧着,上气不下,必下冲上逆。其痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑。形寒畏风,阳气微弱,而藩篱疏撤。仲景有要言不烦曰:
饮邪必用温药和之,更分外饮治脾,内饮治肾,不读圣经,焉知此理。
桂苓甘味汤 熟附都气加胡桃。
按:本案为久咳饮证,肾虚不纳,阳虚水泛,痰饮为标,下虚为本,故先以苓桂味甘汤温阳纳气,继以都气汤即六味地黄汤加五味子再加附子胡桃补阴摄阳,收纳肾气。
31.陈 痛久气乱,阳微,水谷不运,蕴酿聚湿。胃中之阳日薄,痰饮水湿,必倾囊上涌,而新进水谷之气与宿邪再聚复出,致永无痊期。仲景云:饮邪当以温药和之,又云:不渴者此为饮邪未去故也,则知理阳通阳,诚有合于圣训,断断然矣。
真武汤。
按:依上下文,“痛久”谓胃痛日久,由于饮邪盘踞中焦,故以真武汤温阳化饮。
32.张(三十) 幼年哮喘已愈,上年夏令,劳倦内伤致病,误认外感乱治。其气泄越,哮喘音哑,劳倦不复,遂致损怯。夫外感之喘治肺,内伤之喘治肾,以肾主纳气耳。
加减八味丸,每服二钱五分,盐汤下, 六服。
按:幼年哮喘已经治愈,成年因外感误治导致哮喘复发,以理推之,自是内伤劳损之类,故以加减八味丸即金匮肾气丸加五味子肉桂补肾纳气。
33.吴 气不归元,喘急跗肿冷汗,足寒面赤,中焦痞结。先议通阳。
熟附子 茯苓 生姜汁 生白芍
按:下元虚寒,不能温煦脾土,饮邪盘踞中焦。上热下寒,由于中州运转不灵之故,故以真武汤通阳化饮为治。去白术者以其甘缓,改干姜为生姜汁取其滑利通阳意义。
34.平 酒客脾胃阳微,下午阴气渐漫,脘中微痛,不饥。服苦降重坠辛燥,愈加不适者,清阳再受伤触也。宗仲景圣训以转旋胸次之阳为法。
苓桂术甘汤。
按:本案与上案病机体质相同而用药之异,在于误药损伤脾阳,故以苓桂术甘汤健脾温阳化饮为治。
35.四十二岁,右脉涩,左脉微,饮食不能健运,嗳、呕,间或溏泄,此中宫阳气欲寂,当用辛温以补之。
人参 干姜 茯苓 淡吴萸 胡芦巴
按:本案亦为饮邪盘踞中焦,呕恶嗳气,饮食不能健运,而右脉涩为气机不灵,左脉微为阳虚寒饮不化,故以辛热化饮,吴茱萸降肝气,葫芦巴温阳不火生土。,
36.脉右涩左微,色悴不华,食减不能健运,暖呕塘泄,此中宫阳气欲寂。法宜辛温通补,失治酿成中满难调。
人参 茯苓 泡茱萸 泡淡姜 胡芦巴
按:本案与上案用药相同,可知叶氏用药自有规矩。
37.寒湿损伤脾阳,遂成中满之症,乃淡泊不堪所致。
附子 干姜 茯苓 白芍 胡芦巴
按:本案与上两案只有一味之差,乃与体质有关,值得玩味。
38.左脉弦大空虚,右脉虚软涩滞,能食不能运,便溏胕肿,此系积劳伤阳。壮岁经年不复,当作虚症,宜补脾肾治。
人参 干术 茯苓 煨益智 淡附子 白芍 甘草 干姜 胡芦巴
按:左脉虚大故用人参白术白芍,古以人参功用为补血益气,叶案正是如此用法。本案以真武汤温阳化饮健脾益气,加葫芦巴益智仁温煦肾阳,补火生土,改生姜为干姜以燥湿劫水、
39.永隆号 屡通大便,胀势不减,是阳气愈伤,阴浊益壅矣,进通阳法,真武汤去自芍,加泽泻、椒目。
按:本案亦为真武汤证而饮邪阻滞气机闭塞较上案为重,故去白芍的酸敛加泽泻椒目降气利湿。
40.脉细咳逆,不得侧眠,肌消色夺,经水已闭,食减便溏久病损及三阴,渐至胃气欲败,药饵难挽。拟进建中法,冀得胃旺纳谷,庶几带疾延年。
建中汤去姜。
按:本案属脾营虚损之咳逆,此证多有形瘦、萎黄不华,虚热,手足心热或时有寒热等证可据,治宜温阳益营,调和营卫,小建中汤温阳润肺,正和其宜。
41.王公美 脉沉而咳,不能着枕而卧,此老年下.元虚,气不摄纳,浊气痰饮,皆为阴象,乘暮夜阴时寐发,发散清润皆非,当以小青龙法,开太阳经撤饮下趋。
小青龙去麻、辛、草
按:本案虽然高年下元虚而气不摄纳,但痰饮上盛,故以桂枝开太阳以温阳化饮,五味子敛肺收纳肾气,半夏化痰,生姜宣散寒饮,白芍敛阴,甘草益脾。
44.脉沉微,下利,呕逆,身痛,四肢厥冷,少阴中寒。应四逆汤,急救其里。
生炮附子 干姜 炙甘草
按:脉微肢厥属少阴阳虚证,虽有身痛,急当救其里。
45. 脉微,下利厥逆,烦躁面赤,戴阳显然,少阴症,格阳于上也。用白通去猪胆汁,以胆汁亦损真阳也。
泡生附子 干姜 葱白
煎好冲人人尿一杯。
按:本案亦为少阴病亡阳例,但烦躁面赤则属戴阳证,故以通脉四逆汤加人尿治之。
与有一些经方家只是纸上谈兵不同,叶氏在日常诊务中应用经方确是平常之事,这些都是实际应用事例,较之于空谈理论更值得我们留意学习。
46.寒热咳嗽初起,必有外邪,邪陷入里,则阳气伤,阴浊扰乱,延为肿胀。述腹胀大,上实下坚,浊自下起,逆气挟痰上冲。暮则阴邪用事,着枕咳嗽更甚。《本草》云:诸药皮皆凉,子皆降。降肺气,疏胃滞,暂时通泄,昧一于阴邪盛,为肿为胀。大旨形寒吐沫,阳气已寂。汤药以通太阳,续进摄纳少阴,考诸前哲,不越此范。
早服济生肾气丸,晚进桂苓甘味姜附汤。
按:本案咳喘痰逆,久病邪陷,阳伤浊凝,转为肿胀。前医拘执于肿胀病形,反复降肺疏胃而病终于不减。叶氏指出宣降过度必然愈益阳衰,而内陷之外邪愈益坚固不拔。故以苓桂术甘汤开太阳使外邪消散有出路,加干姜附子通阳化饮,济生肾气丸以温阳摄纳,以使阳升阴降,水湿自化。
47.小产后,肌肉似乎丰溢,是阳气发泄,即外有余,内不足,病样甚多,何堪缕治!在女科莫重于调经,气血逆乱,扰动肝脾,心胸痛发而呕,述遇怒着冷痛甚,胃阳已衰,厥浊易逆。先理胃阳,用金匮法。
人参 吴茱萸 茯苓 半夏 良姜
按:小产后形体渐丰,是阳气发泄,外有余内必不足。再看每逢气怒则胸脘冷痛而呕吐,则阳气发泄于外而内衰可知矣。故先以吴茱萸汤温阳益胃,加半夏茯苓化痰,高良姜散寒止痛。
48.向来下部赤疥,湿热下注,本乎质薄肾虚。秋冬微感外邪,肺气失降,气隧为壅。水谷气蒸,变湿气阻,横渍经脉,膀胱气痹,小溲不爽,不司分别清浊。湿坠大肠便稀,痹塞自下,壅逆及上,喘息气冲,坐不得卧,俯不喜仰,甚于夜者。湿与水皆阴邪,暮夜阴用事也。夫膀胧为肾腑宜开,则水通浊泄。初因外感,太阳先受,治不得其要领。孟子谓:水搏激过颡,在人身逆而犯上射肺,则肺痹喘息矣。仲圣凡治外邪致动水寒.上逆,必用小青龙汤为主。方与《内经》肿胀开鬼门取汗、洁净腑利水相符。宗是议治。
麻黄八分 桂枝一钱,去皮 白芍一钱 杏仁十五粒去皮尖 茯苓三钱 甘草二分炙 淡干姜一钱,
同五味子一钱捣,罨一夜,上午服。
按:本案平素湿热下注,肾虚络空,复感外邪,肺气失降,致水湿泛滥,小便不利,大便溏泻,故以小青龙汤去半夏细辛之苦降耗散,加杏仁宣肺以发汗,生姜易干姜以燥湿散寒。大凡水饮一类病,叶氏强调外感病史,如前第1、14、41、46案,值得注意。
1.周 向有耳聋鸣响,是水亏木火蒙窍,冬阳不潜,亦属下元之虚。但今咳、聋,喉下有痰音,胁痛,卧着气冲,乃冲阳升而痰饮泛。脉浮。当此骤冷,恐有外寒引动内饮,议开太阳以肃上。
云茯苓 粗桂枝 干姜 五味(同姜打) 白芍 炙草
当午时服。
按:本案为久有宿饮而突遭天气骤冷,已有痰喘迹象,恐外寒引动内饮,予桂枝汤温阳解肌合苓桂味甘汤化饮纳气。午时服用者,乘天地间阳气上升之机,助人身阳气升举外达也。
2.胡(四六) 脉沉而微,微则阳气不足,沉乃寒水阴凝。心痛怔忡,渐及两胁下坠。由阳衰不主营运,痰饮聚气欲阻。致痛之来,其心震之谓,亦如波撼岳阳之义。议用外台茯苓饮合桂苓方。
人参 茯苓 半夏 枳实 桂枝 姜汁
按:“心震”谓寒饮凌心而心痛心悸的症状。本案亦为阳虚久有宿饮,平素予和胃温阳化饮预为之计。方用外台茯苓饮通降阳明以和胃,再加桂枝姜汁以温阳化饮。
3.某(七一) 高年久嗽,脉象弦大,寤不成寐,乃阳气澆漓,浊饮上泛。仲景云:进温药和之。
杏仁(三钱) 茯苓(三钱) 川桂枝(一钱) 生姜(一钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 大枣(二枚)
按:本案为高年久嗽,脉象弦大者,弦为饮邪,大为营虚,故寤不成寐,故以苓桂术甘汤去术加杏仁以宣肺,薏苡仁以利湿降肺,生姜大枣和脾营,
4.顾(二四) 咳嗽数月,呕出涎沫。建中不应,已非营卫损伤。视其面色鲜明,饮食仍进,仿饮邪主治。
小半夏汤加桂枝杏仁姜汁。
按:面色鲜明为留饮,见《金匮要略/脏腑经络先后病脉证第一》:“色鲜明者有留饮”。咳嗽而呕出涎沫,予小建中汤温脾补营自然不应,小半夏汤见于《金匮要略》,组成为“半夏一升生姜半斤,右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服”。功能:宽胸豁痰,宣散水饮。再加桂枝以温阳化饮,杏仁宣肺降气,姜汁通阳。
5.马(三四) 肌肉丰溢,脉来沉缓。始发右季胁痛,汤饮下咽,汨汨有声,吐痰涎头痛。此皆脾胃阳微,寒湿滞聚。年方壮盛,不必介怀。温中佐其条达,运通为宜。
茅术 浓朴 半夏 茯苓 陈皮 淡姜渣 胡芦巴 炙草 姜汁泛丸
按:本案诊断与病机按语已经注明,法用燥湿化痰,温阳散寒,方以苍术厚朴燥湿理气,半夏茯苓陈皮化痰利湿,葫芦巴温阳补土,炙甘草补脾和胃,生姜散寒。
6.马(四十) 甘缓颇安,辛泄不受,此阳分气衰,将来(必)饮邪日聚。然卧着咳多,清气失旋。
先用苓桂术甘汤,继进外台茯苓饮。
按:甘缓颇安,知阳虚不耐辛燥耗散显然,故先以苓桂术甘汤健脾温化痰饮,继以外台茯苓饮温阳化饮益胃。
7.外饮治脾。内饮治肾。分晰甚明。昔年曾用桂苓泽术得效。是治支饮治法。数年真气更衰。古人谓饮邪当以温药和之。须忌治嗽肺药。
先用小青龙去麻辛 接服外台茯苓饮。
按:本案以久病支饮而正衰,故以小青龙汤去辛燥耗散,仍以外台茯苓饮缓图善后。
8.程(六十) 肾虚不纳气,五液变痰上泛,冬藏失职,此病为甚。不可以肺咳消痰,常用八味丸,收纳阴中之阳。临时撤饮,用仲景桂苓味甘汤。
按:本案当与上案合参,则知肾气丸作用在于“收纳阴中之阳”,前人往往解作阴阳两补,其实泛泛不切之论。
9.孙 未交冬至,一阳来复,老人下虚,不主固纳。饮从下泛,气阻升降,而为喘嗽。发散寒凉苦泻诸药,焉得中病!仲景云:饮家而咳当治饮,不当治咳。后贤每每以老人喘嗽,从脾肾温养定论,是恪遵圣训也。
桂枝 茯苓 五味子 甘草汤代水,加淡姜、枣。
按:本案亦为肾气虚不摄纳而阴虚不著者。
10.董 脉弦右濡,阳微恶寒,饮浊上干,咳吐涎沫,且食减胃衰,寒疝窃踞,阴浊见症,岂止一端。喻嘉言谓浊阴上加于天,非离照当空,氛雾焉得退避!反以地黄五味阴药附和其阴,阴霾冲逆肆虐,饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法,扫群阴以驱饮邪,维阳气以立基本,况尊年尤宜急护真阳为主。
人参 茯苓 熟附子 生姜汁 南枣
按:本案亦为阳虚饮泛之证,前医误以阴药填补,致使证情加重,故以刚药辛热突破重阴,方以附子汤去芍药白术之缓加姜汁通阳,大枣护胃。
11.顾 饮邪泛溢,喘嗽,督损头垂,身动喘甚。食则脘中痞闷,卧则喘咳不得息。肺主出气,肾主纳气,二脏失司,出纳失职。议用早进肾气丸三钱,以纳少阴。晚用小青龙法,涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法,与乱投腻补有间矣。
小青龙去麻辛甘芍加茯苓杏仁大枣。
按:叶氏于小青龙汤加减及其灵活,本案去麻辛甘勺加茯苓杏仁大枣为其常用方法。凡不宜辛散发表者减去麻黄或再减细辛,阳虚饮盛者减去白芍,腹胀加干姜,呕逆者减甘草,面部浮肿加杏仁,重者加石膏,小便不利加茯苓,痰多加天南星,用药变化大致如此。
12.某 形盛面亮,脉沉弦,此属痰饮内聚。暮夜属阴,喘不得卧。仲景谓饮家而咳,当治其饮,不当治咳。今胸满腹胀,小水不利,当开太阳以导饮逆。小青龙去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍
按:喘咳而面部浮肿属于风水证,故合越婢汤以清热解肌。
13.冯 悬饮流入胃中,令人酸痛,涌噫酸水。当辛通其阳以驱饮。
桂枝木 半夏 茯苓 炒黑川椒 姜汁
又: 照前方加淡附子。
按:本案为胃寒饮盛,故以苓桂半夏化饮,川椒温胃阳,姜汁通阳。二诊再加附子通阳散寒。
14.施 诊脉右虚,左小弦。面色黄,少华采。左胁肋痛,五六年未愈。凡久恙必入络,络主血,药不宜刚。病属内伤,勿事腻补。
录仲景旋复花汤加柏子仁归须桃仁。
又: 初服旋复花汤未应,另更医谓是营虚,用参归熟地桂芍炙草,服后大痛。医又转方,用金铃半夏桃仁延胡茯苓,服之大吐大痛。复延余治,余再议方,谓:肝络久病,悬饮流入胃络,致痛不已。议太阳阳明开阖方法。
人参 茯苓 炙草 桂枝 煨姜 南枣
服苦药痛呕,可知胃虚,以参苓阖阳明,用草桂开太阳,并辛香入络。用姜枣通营卫,生姜恐伐肝,故取煨以护元气,而微开饮气也。
又: 前方服之痛止。议丸方。
人参 半夏 川椒 茯苓 桂枝 煨姜南枣汤丸。
按:本案为日久之胁痛,初诊以面黄少华断为脉络不和,用辛香润络法,服后不应。他医投以甘腻及辛寒剂即大吐大痛,可知属于阳虚脾营虚弱而兼悬饮无疑,故用桂枝汤去芍药之酸腻加人参益胃气,茯苓通胃阳,合为补益胃气方法,此即所谓“阖阳明”。盖吐后用人参为《伤寒论》常法也。又以桂枝辛香入络通络止痛,姜枣和营卫而宣散饮邪,即所谓“开太阳”。三诊,痛止,改丸方缓图,以人参益胃,半夏茯苓化痰通阳,桂枝温经化饮,姜枣和营卫。
15.童(五六) 背寒,短气,背痛映心,贯胁入腰,食粥噫气脘痞,泻出黄沫。饮邪伏湿,乃阳伤窃发,此温经通络为要,缓用人参。
川桂枝 生白术 炒黑蜀漆 炮黑川乌 浓朴 茯苓
按:本案为伏饮致背疼彻心,脘胀泄泻,饮邪伏于胃脘而络脉阻滞,故治法以温通经络为法,方用苓桂术甘汤去甘草以温阳通络,加川乌辛烈通阳,川椒厚朴芳香化湿,理气温胃。
16.叶(四十) 脉右弦,舌黄不渴,当心似阻。昔形壮,今渐瘦。咳久不已,卧着则咳,痰出稍安。此清阳少旋,支脉结饮。议通上焦之阳。
鲜薤白 栝蒌皮 半夏 茯苓 川桂枝 姜汁
按:本案为久咳以胸闷为主证。“痰出稍安”可知胸闷的原因为痰阻,胸中为清阳之地,故以瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰,再加桂枝温阳化饮,茯苓姜汁通阳降胃。薤白气味辛臭秽浊故可逐秽入络,宣通气机。
17.杨 头中冷痛,食入不消,筋脉中常似掣痛,此皆阳微不主流行。痰饮日多,气隧日结,致四末时冷。先以微通胸中之阳。
干薤白 桂枝 半夏 茯苓 栝蒌皮 姜汁
又: 微通其阳已效,痰饮阻气,用茯苓饮去广皮加姜汁。
按:本案以头冷,食后心下阻滞不运,四末时冷为主证,亦由痰阻胸脘所致,用法与前案相同。二诊改外台茯苓饮益气和胃以为善后。
18.张(二七) 呛喘哮,坐不得卧,神迷如呆,气降则清。水寒饮邪,上冲膻中。用逐饮开浊法。
姜汁炒南星 姜汁炙白附子 茯苓 桂枝 炙草 石菖蒲
按:本案为喘证,寒饮痰浊上冲,喘息神昏,故以天南星化痰,白芥子通络降气,桂枝甘草辛甘化阳而通络,石菖蒲豁痰通阳。
18.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
19.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
20.某 背部牵掣入胁,晨泻:
苓桂术甘去甘加鹿角姜枣。
按:晨泻属脾阳虚弱,土为湿困。背部为督脉所过,故用苓桂术甘汤去甘草之甘腻而湿盛之不宜,加鹿角温阳通督,姜枣温脾和营,此为奇经治法。
21.某 泻五十日,腹鸣渴饮,溲溺不利,畏寒形倦,寐醒汗出。用温中平木法。
人参 胡芦巴 炮姜 茯苓 诃子皮 附子 粟壳
按:久泻腹鸣,畏寒形倦,为湿盛饮聚阳虚,小便不利者,由于泄泻频繁所致,寐醒汗出为厥阴郁而不升,故以参、姜、附子回阳,茯苓渗湿,诃子、罂粟壳收涩固肠,太阴阳回则厥阴自然得以升举而汗出自愈也。
22.顾 脾肾瘕泄,腹膨肢肿,久病大虚。议通补中下之阳:
人参 川熟附 茯苓 泽泻 炒黄干姜
按:此以腹胀必用干姜,肢肿必用附子,盖腹胀为寒饮,肢肿肢厥均为脾肾阳虚,此《伤寒论》基本看法,故打好学习《伤寒论》的基本功为临床最重要基础也。
23.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
24.脾阳困顿,飧泄腹痛。
丁香 荜茇 白茯苓 炮姜 广皮 益智仁
按:本案为寒湿泄泻,“困顿”者,寒湿阻滞,脾阳湮伏不彰,非脾肾阳虚之谓也。故以丁香温阳止呕,荜拨散寒止痛,炮姜散寒温里燥湿,陈皮理气,益智仁温阳开胃。
25.脾弱失统摄之司,便溏下泄。
归身 人参 炙黑草 木瓜 白芍 焦术
炮姜炭 陈皮
按:脾弱则营虚,故以理中汤加当归白芍以温阳散寒和营,与脾阳虚寒不同。此案若无寒邪,则与伤寒论太阴篇之桂枝汤证无异。
26.劳伤阳气,神倦便溏。
人参 于潜术 茯苓 附子 干姜
按:本案为脾胃阳虚,寒湿内聚,故以附子理中汤去甘草加茯苓渗湿分利。本案若无腹胀呕恶则不必去甘草,以甘草为补益脾气脾营而阳陷必用之品。
27.暴冷从口鼻入,直犯太阴,上呕下利腹痛,为中寒阴症,脉细涩欲绝,急急温暖中下之
人参 淡干姜 生芍 焦术 淡附子 茯苓
按:此为寒邪直中太阴证,脉细欲绝为阳气暴脱之象,涩为津液大损,故以附子理中汤回阳救急,加白芍敛阴,茯苓分利清浊。
28.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
29.脉微而迟,色衰萎黄。凡阳气不足,久利久泻,穷必伤肾。今浮肿渐起,目下是水失火而败。若非暖下,徒见泄泻有红,为脾胃湿热,必至中满败坏。
熟地炭 淡附子 茯苓 车前子 生茅术 干姜
按:本案为久泻及肾证。色衰萎黄为脾虚土败,足肿为脾肾阳虚,而泄泻见红又显然阳虚及阴,故以附子干姜回阳散寒,苍术化湿,熟地补阴,茯苓车前子利水消肿。归地姜附并用为张景岳法,此法为后世治疗脾肾阴阳虚衰开出一大法门,其功甚伟矣。
30.程(五七) 昔肥今瘦为饮,仲景云:脉沉而弦,是为饮家。男子向老,下元先亏。气不收摄,则痰饮上泛,饮与气涌,斯为咳矣。今医见嗽,辄以清肺降气消痰,久而不效,更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化,滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端,知身体卧着,上气不下,必下冲上逆。其痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑。形寒畏风,阳气微弱,而藩篱疏撤。仲景有要言不烦曰:
饮邪必用温药和之,更分外饮治脾,内饮治肾,不读圣经,焉知此理。
桂苓甘味汤 熟附都气加胡桃。
按:本案为久咳饮证,肾虚不纳,阳虚水泛,痰饮为标,下虚为本,故先以苓桂味甘汤温阳纳气,继以都气汤即六味地黄汤加五味子再加附子胡桃补阴摄阳,收纳肾气。
31.陈 痛久气乱,阳微,水谷不运,蕴酿聚湿。胃中之阳日薄,痰饮水湿,必倾囊上涌,而新进水谷之气与宿邪再聚复出,致永无痊期。仲景云:饮邪当以温药和之,又云:不渴者此为饮邪未去故也,则知理阳通阳,诚有合于圣训,断断然矣。
真武汤。
按:依上下文,“痛久”谓胃痛日久,由于饮邪盘踞中焦,故以真武汤温阳化饮。
32.张(三十) 幼年哮喘已愈,上年夏令,劳倦内伤致病,误认外感乱治。其气泄越,哮喘音哑,劳倦不复,遂致损怯。夫外感之喘治肺,内伤之喘治肾,以肾主纳气耳。
加减八味丸,每服二钱五分,盐汤下, 六服。
按:幼年哮喘已经治愈,成年因外感误治导致哮喘复发,以理推之,自是内伤劳损之类,故以加减八味丸即金匮肾气丸加五味子肉桂补肾纳气。
33.吴 气不归元,喘急跗肿冷汗,足寒面赤,中焦痞结。先议通阳。
熟附子 茯苓 生姜汁 生白芍
按:下元虚寒,不能温煦脾土,饮邪盘踞中焦。上热下寒,由于中州运转不灵之故,故以真武汤通阳化饮为治。去白术者以其甘缓,改干姜为生姜汁取其滑利通阳意义。
34.平 酒客脾胃阳微,下午阴气渐漫,脘中微痛,不饥。服苦降重坠辛燥,愈加不适者,清阳再受伤触也。宗仲景圣训以转旋胸次之阳为法。
苓桂术甘汤。
按:本案与上案病机体质相同而用药之异,在于误药损伤脾阳,故以苓桂术甘汤健脾温阳化饮为治。
35.四十二岁,右脉涩,左脉微,饮食不能健运,嗳、呕,间或溏泄,此中宫阳气欲寂,当用辛温以补之。
人参 干姜 茯苓 淡吴萸 胡芦巴
按:本案亦为饮邪盘踞中焦,呕恶嗳气,饮食不能健运,而右脉涩为气机不灵,左脉微为阳虚寒饮不化,故以辛热化饮,吴茱萸降肝气,葫芦巴温阳不火生土。,
36.脉右涩左微,色悴不华,食减不能健运,暖呕塘泄,此中宫阳气欲寂。法宜辛温通补,失治酿成中满难调。
人参 茯苓 泡茱萸 泡淡姜 胡芦巴
按:本案与上案用药相同,可知叶氏用药自有规矩。
37.寒湿损伤脾阳,遂成中满之症,乃淡泊不堪所致。
附子 干姜 茯苓 白芍 胡芦巴
按:本案与上两案只有一味之差,乃与体质有关,值得玩味。
38.左脉弦大空虚,右脉虚软涩滞,能食不能运,便溏胕肿,此系积劳伤阳。壮岁经年不复,当作虚症,宜补脾肾治。
人参 干术 茯苓 煨益智 淡附子 白芍 甘草 干姜 胡芦巴
按:左脉虚大故用人参白术白芍,古以人参功用为补血益气,叶案正是如此用法。本案以真武汤温阳化饮健脾益气,加葫芦巴益智仁温煦肾阳,补火生土,改生姜为干姜以燥湿劫水、
39.永隆号 屡通大便,胀势不减,是阳气愈伤,阴浊益壅矣,进通阳法,真武汤去自芍,加泽泻、椒目。
按:本案亦为真武汤证而饮邪阻滞气机闭塞较上案为重,故去白芍的酸敛加泽泻椒目降气利湿。
40.脉细咳逆,不得侧眠,肌消色夺,经水已闭,食减便溏久病损及三阴,渐至胃气欲败,药饵难挽。拟进建中法,冀得胃旺纳谷,庶几带疾延年。
建中汤去姜。
按:本案属脾营虚损之咳逆,此证多有形瘦、萎黄不华,虚热,手足心热或时有寒热等证可据,治宜温阳益营,调和营卫,小建中汤温阳润肺,正和其宜。
41.王公美 脉沉而咳,不能着枕而卧,此老年下.元虚,气不摄纳,浊气痰饮,皆为阴象,乘暮夜阴时寐发,发散清润皆非,当以小青龙法,开太阳经撤饮下趋。
小青龙去麻、辛、草
按:本案虽然高年下元虚而气不摄纳,但痰饮上盛,故以桂枝开太阳以温阳化饮,五味子敛肺收纳肾气,半夏化痰,生姜宣散寒饮,白芍敛阴,甘草益脾。
44.脉沉微,下利,呕逆,身痛,四肢厥冷,少阴中寒。应四逆汤,急救其里。
生炮附子 干姜 炙甘草
按:脉微肢厥属少阴阳虚证,虽有身痛,急当救其里。
45. 脉微,下利厥逆,烦躁面赤,戴阳显然,少阴症,格阳于上也。用白通去猪胆汁,以胆汁亦损真阳也。
泡生附子 干姜 葱白
煎好冲人人尿一杯。
按:本案亦为少阴病亡阳例,但烦躁面赤则属戴阳证,故以通脉四逆汤加人尿治之。
与有一些经方家只是纸上谈兵不同,叶氏在日常诊务中应用经方确是平常之事,这些都是实际应用事例,较之于空谈理论更值得我们留意学习。
46.寒热咳嗽初起,必有外邪,邪陷入里,则阳气伤,阴浊扰乱,延为肿胀。述腹胀大,上实下坚,浊自下起,逆气挟痰上冲。暮则阴邪用事,着枕咳嗽更甚。《本草》云:诸药皮皆凉,子皆降。降肺气,疏胃滞,暂时通泄,昧一于阴邪盛,为肿为胀。大旨形寒吐沫,阳气已寂。汤药以通太阳,续进摄纳少阴,考诸前哲,不越此范。
早服济生肾气丸,晚进桂苓甘味姜附汤。
按:本案咳喘痰逆,久病邪陷,阳伤浊凝,转为肿胀。前医拘执于肿胀病形,反复降肺疏胃而病终于不减。叶氏指出宣降过度必然愈益阳衰,而内陷之外邪愈益坚固不拔。故以苓桂术甘汤开太阳使外邪消散有出路,加干姜附子通阳化饮,济生肾气丸以温阳摄纳,以使阳升阴降,水湿自化。
47.小产后,肌肉似乎丰溢,是阳气发泄,即外有余,内不足,病样甚多,何堪缕治!在女科莫重于调经,气血逆乱,扰动肝脾,心胸痛发而呕,述遇怒着冷痛甚,胃阳已衰,厥浊易逆。先理胃阳,用金匮法。
人参 吴茱萸 茯苓 半夏 良姜
按:小产后形体渐丰,是阳气发泄,外有余内必不足。再看每逢气怒则胸脘冷痛而呕吐,则阳气发泄于外而内衰可知矣。故先以吴茱萸汤温阳益胃,加半夏茯苓化痰,高良姜散寒止痛。
48.向来下部赤疥,湿热下注,本乎质薄肾虚。秋冬微感外邪,肺气失降,气隧为壅。水谷气蒸,变湿气阻,横渍经脉,膀胱气痹,小溲不爽,不司分别清浊。湿坠大肠便稀,痹塞自下,壅逆及上,喘息气冲,坐不得卧,俯不喜仰,甚于夜者。湿与水皆阴邪,暮夜阴用事也。夫膀胧为肾腑宜开,则水通浊泄。初因外感,太阳先受,治不得其要领。孟子谓:水搏激过颡,在人身逆而犯上射肺,则肺痹喘息矣。仲圣凡治外邪致动水寒.上逆,必用小青龙汤为主。方与《内经》肿胀开鬼门取汗、洁净腑利水相符。宗是议治。
麻黄八分 桂枝一钱,去皮 白芍一钱 杏仁十五粒去皮尖 茯苓三钱 甘草二分炙 淡干姜一钱,
同五味子一钱捣,罨一夜,上午服。
按:本案平素湿热下注,肾虚络空,复感外邪,肺气失降,致水湿泛滥,小便不利,大便溏泻,故以小青龙汤去半夏细辛之苦降耗散,加杏仁宣肺以发汗,生姜易干姜以燥湿散寒。大凡水饮一类病,叶氏强调外感病史,如前第1、14、41、46案,值得注意。
2015-01-30 09:39 8楼
叶天士医案评析:泄泻
1.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
2.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
3.杨 小便不利,大便溏泄,补脾法中佐以淡渗,分其阴阳。
人参 熟术 茯苓 象牙屑 泽泻 苡仁 广皮 白芍
按:本案主证只有小便不利、大便溏泻,方用异功散去甘草之缓以补益脾胃,加薏苡仁渗湿,泽泻利湿,白芍补脾阴,象牙屑通利小便。象牙,《日华子本草》谓:"治小便不通,生煎服之;小便多,烧灰饮下”。
4.薛(十三) 水谷湿邪内着,脾气不和,腹膨不饥,便溏,四肢酸痹。
浓朴 茯苓皮 大腹皮 防己 广皮 泽泻 苡仁 桂枝木
又: 肢酸,腹膨便溏。
木防己 生白术 苡仁 木瓜 桂枝木 泽泻
按:本案虽为湿邪内聚证,但少年而腹膨不知饥,当有积滞夹杂,故曰“水谷湿邪内着”。本方以厚朴陈皮理气化湿,大腹皮理气消胀,薏苡仁泽泻茯苓皮利湿,薏苡仁又有通降作用。四肢酸困以桂枝防己通经。二诊去大腹皮、陈皮、厚朴者,应该是腹胀已经消失,故加木瓜以补阴敛肝。
5.马(四一) 饮酒少谷,中气久虚,晨泄,下部冷,肾阳脾阳两惫。知饥少纳,法当理阳。酒客性不喜甘腻滋柔之药。
茯苓 覆盆子 生益智 炒菟丝饼 补骨脂 芡实
按:知饥少纳与纳呆不饥不同,后者纯为阳虚,非辛燥无以温阳燥湿,前者则阳虚中尚有胃阴不足一面,曰“理阳”者,调理以温阳也,非辛热散寒回阳之谓,故用药如本方选用诸子温润肾阳、先降后升为主,忌辛燥耗津也。
6.朱(四十) 酒湿内困,脾肾阳虚,用黑地黄丸蒸饼水煮和丸。
按:喩嘉言云:“此方以苍朮为君,地黄为臣,五味为佐,干姜为使。治脾肾两脏之虚,而去脾湿,除肾燥,两擅其长,超超元箸。 视后人之脾肾双补,药味庞杂者,相去不远耶?”本方出自刘河间《素问病机气宜保命集》卷下,适用于面色发青黄而纳差便血的肾阴虚脾阳弱证,亦为叶氏常用方之一。
7.徐(五九) 晨泄病在肾,少腹有瘕,亦是阴邪。若食荤腥浓味,病即顿发,乃阳气积衰。议用四神丸。
按:前人论及四神丸多以“命门火衰”一语为辞,实际上本方之肉豆蔻涩中寓通,补骨脂温肾补阳,降然后升,五味子酸敛肝阴,吴茱萸温脾散寒止痛,总为肾脾肝三阴同治之方,若用于脾肾虚寒之证则为大谬。我编的本方歌诀为:“肉骨味吴四神丸,土虚木横水虚寒”,大致道出本方病机要点。
8.席(五四) 阴疟初愈,不慎食物,清阳既微,健运失司,肠胃气滞,遂为洞泄,且足跗微肿,虑其腹笥欲满。夏季脾胃主令,尤宜淡薄。药以通阳为先,平时脾肾两治:胃苓汤去白术甘草 接服黑地黄丸去五味。
按:阴疟者阴寒证,体质阳弱可知,故不慎食物即成洞泻。食滞腹胀为湿盛,治疗必以化湿通阳为先,故首先以平胃散去白术甘草之甘腻碍湿,证减后改黑地黄丸去五味子之酸敛,化湿与补阴并行,盖原病史疟证为风邪为患,而风邪化热耗阴之故也。
9.朱(四一) 久泻无有不伤肾者,食减不化,阳不用事。八味肾气乃从阴引阳,宜乎少效。议与升阳。
鹿茸 人参 阳起石 茯苓 炮附子 淡干姜
又: 久泻必从脾肾主治。但痛利必有粘积。小溲短缩不爽。温补不应。议通腑气。
浓朴 广皮 茯苓 猪苓 泽泻 川连 煨木香
炒山楂 炒神曲
按:本案前医治以金匮肾气丸,而食减不化显然为脾肾阳虚,故叶氏予以辛温回阳法,殆患者本有阳痿疾患,因以姜附回阳外尚用鹿茸阳起石温养肾阳。二诊痛泻挟粘积,大约初诊不效再询之而知,小便短缩不爽,误用辛热药物后湿滞热伏之故,故改以燥湿分利法,以厚朴陈皮木香理气除湿,茯苓猪苓泽泻渗湿,黄连苦燥伏热,山楂神曲消积化滞。
10.僧(五五) 瘕泄一年。食减腹鸣属脾肾阳衰。近腹中微痛。兼理气滞。用陈无择三神丸。
按:此方为四神丸减去吴茱萸,《内科摘要》述四神丸功效为:“命门火衰,脾肾虚寒,纳差便溏,五更泄泻或产后泄泻,肚腹作痛”,本案腹痛症状不著故去吴茱萸。
11.某 背部牵掣入胁,晨泻:
苓桂术甘去甘加鹿角姜枣。
按:晨泻属脾阳虚弱,土为湿困。背部为督脉所过,故用苓桂术甘汤去甘草之甘腻而湿盛之不宜,加鹿角温阳通督,姜枣温脾和营。
12.龚(五二) 诊脉两关缓弱,尺动下垂。早晨未食,心下懊憹,纳谷仍不易化。盖脾阳微,中焦聚湿则少运。肾阴衰,固摄失司为瘕泄。是中宜旋则运,下宜封乃藏,是医药至理。议早进治中法,夕用四神丸。
按:脉象两关缓弱为虚为湿,尺长下垂为下元阴虚,动而不静为阴虚阳浮之象。治中汤四神丸已见上述,本案以四神丸“封藏”肾水,可知其敛阴之效。
13.高(氏) 经来腹膨,脐脊酸垂,自秋季泄泻不已,脘痞妨食,用济生丸不应:
鹿角霜 炒菟丝饼 生杜仲 淡苁蓉 茯苓
沙苑 焦归身 炒黑小茴
按:腹胀脊酸,秋季以来泄泻不已,属寒属湿,故用甘腻之济生肾气丸自然无效。本方以鹿角霜杜仲肉苁蓉菟丝子沙蒺藜温肾,当归小茴香温经散寒,茯苓分利水湿。盖任督损伤非一夕之故,非温润温经法不可,甘腻或辛燥姜附均无所用之也。
14.陈(氏) 产育十五胎,下元气少固摄,晨泄。自古治肾阳[以]自下涵蒸,脾阳始得运变,——王氏以食下不化为无阳。凡腥腻沉着之物当忌:
早用四神丸,晚服理中去术草,加益智、木瓜、砂仁。
按:王氏指王冰。胎育过多,肾亏气耗,下元无以收摄,故以四神丸补摄三阴,理中汤去术草之甘缓,加益智仁温肾,木瓜敛阴,砂仁温脾化湿。
15.张(妪) 泄泻,脾肾虚,得食胀。
人参 炒菟丝子 炒黄干姜 茯苓 煨益智 木瓜
按:本方为治中汤化裁,因有肾虚故加入菟丝子温肾,泄泻而加干姜以劫水燥湿。湿盛甘缓不宜故去甘草。
16.某 泻五十日,腹鸣渴饮,溲溺不利,畏寒形倦,寐醒汗出。用温中平木法。
人参 胡芦巴 炮姜 茯苓 诃子皮 附子 粟壳
按:久泻腹鸣,畏寒形倦,为湿盛饮聚阳虚,小便不利者,由于泄泻频繁所致,寐醒汗出为厥阴郁而不升,故以参、姜、附子回阳,茯苓渗湿,诃子、罂粟壳收涩固肠,太阴阳回则厥阴自然得以升举而汗出自愈也。
17.某 脾肾不摄,五更泻:
巴戟 菟丝子 五味 补骨脂 芡实 建莲 山药 炙草
按:本案温润肾气属于平剂,可为肾气虚不能收摄者法。
18.某 久泻,脉虚。
人参 五味 禹余粮石
按:脉之虚者属阴虚血虚,故以人参益气补血,五味子敛肝益阴,禹余粮止泻固涩。禹余粮与赤石脂均可固涩止泻,而赤石脂作用于中焦,禹余粮偏于下焦。
19.张(氏) 产后不复,腹疼瘕泻。
炒菟丝饼 鹿角霜 生杜仲 淡补骨脂 炒黑小茴
炒杞子 茯苓
按:产后泄泻属于肾肝空虚未复,而腹痛为阳虚见证,故以杜仲、补骨脂、菟丝子温阳补肾,小茴香温肾散寒,茯苓渗湿,枸杞子补血养肝。杜仲温补肾阳而能“润肝燥,补肝经风虚 ”(王好古语);补骨脂以温补肾阳见长又能温脾止泻;菟丝子补肾益精;又富于汁液而能养肝明目,又有固胎止泄之收涩功能。此三药特点的大致区别。
20.顾(氏) 阅病原,是劳损自三阴及于奇经。第腹中气升胃痛,暨有形动触。冲任脉乏,守补则滞,凉润则滑。漏疡、久泻、寒热,最为吃紧。先固摄下焦为治。
人参 炒菟丝饼 芡实 湖莲 茯神 赤石脂
按:劳损伤及奇经,冲任不固,故有时腹中气逆而胃痛,腹中块垒攻冲,是冲任气逆之象。而久泻阳虚,腻补甘润皆属不宜显然可知,旧有漏疡即痔疮下血及寒热起伏又刻不容缓,故以温润补益固摄冲任奇经为急,盖寒热由于奇经损伤所致,奇经固则寒热自熄,下血泄泻自止也。
21.某 肾虚瘕泄。
炒香菟丝子 生杜仲 炒焦补骨脂 茴香 云茯苓
又:阳微。子后腹鸣。前方瘕泄已止。
人参 炒菟丝子 炒补骨脂 湖莲肉 芡实 茯苓
按:此案与地第43案、第45案均相似,其用药规矩不难看出。温润肾阳必用诸子,此为叶氏用药一个特点,盖诸子皆沉降,沉降至下焦然后升发温煦,譬如釜下燃薪,徐徐升发,命门得其温煦而不燥,脾胃得其培养而气机沉降流通并不滋腻。
22.顾 脾肾瘕泄,腹膨肢肿,久病大虚。议通补中下之阳:
人参 川熟附 茯苓 泽泻 炒黄干姜
按:此以腹胀必用干姜,肢肿必用附子,盖腹胀为寒饮,肢肿肢厥均为脾肾阳虚,此《伤寒论》基本看法,故打好学习《伤寒论》的基本功为临床最重要基础也。
23.某 肾虚瘕泄,乃下焦不摄。纯刚恐伤阴液,以肾恶燥也:
早服震灵丹二十丸。晚间米饮汤调服参苓白术散二钱。二药服十二日。
按:震灵丹出于《三因方》,其组成为:丁头代赭石4两,禹余粮石(拣红紫色无金丝者)4两,紫石英4两,赤石脂4两。本方为下焦重镇收涩之剂,主治原文为:真气虚惫,脐腹冷痛,肢体酸疼腰背拘急,脚膝缓弱,面色萎黄,目眩耳鸣,心怔气短,大便自利,小便频数,口干烦渴、饮食无味,大治妇人崩中带下三十六病,小儿惊疳,及一切痼冷风虚。此以肾虚滑泻,下焦失固,非脾肾寒湿者宜于姜附比,故以四味石药直沉入下焦,收摄肾气,使之聚拢而不耗散,赤石脂又有收涩之用,共襄其功。
24.高脉细下垂,高年久咳,腹痛泄泻,形神憔悴,乃病伤难复,非攻病药石可愈。拟进甘缓法。
炙甘草 炒白芍 炒饴糖 茯神 南枣
按:脉尺细长,尺长为营阴虚,细为脾阳弱。小建中汤原为温中升阳散寒益营方,方中饴糖又可以润肺止咳,用于本证,正为相宜。
25.王 过食泄泻,胃伤气陷。津不上涵,卧则舌干微渴。且宜薄味调摄,和中之剂,量进二三可安。
人参 葛根 生谷芽 炙甘草 广皮 荷叶蒂
按:本证为泄泻导致胃阴损耗,中气下陷,盖口渴者胃气不升,泄泻者脾气下陷,故以人参益胃,葛根升阳生津,甘草守中补脾,谷芽取其生者以升胃中阴津,荷叶带蒂以升脾主清阳,陈皮醒脾开胃。本方与钱氏七味白术散组方相似而尤为精炼。
26.吴(二八) 中满过于消克,便血,食入易滞,是脾胃病。血统于脾,脾健自能统摄。归脾汤嫌其守,疏腑养脏相宜。
九蒸白术 南山楂 茯苓 广皮 谷芽 麦芽 姜枣汤法
按:本案因其中满,食后易于滞胀,虽过于消克致脾胃虚弱,显然归脾汤不宜,故以疏胃腑补养脾脏为法。方以白术健脾益气,山楂酸味疏土,谷芽芳香开胃,茯苓引阳入阴以和胃气,姜枣散寒温阳。
27.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
28.章 伤食一症,考古用五积散之义,取暖胃使其腐熟也。既上涌频吐,大便溏泻,胃气益伤,阳气坐困日甚。清不升,浊不降。痰潮干呕,腹鸣便遗,睡则露睛,龈黑唇紫,小溲竟无。阳不流行,津液自耗,有慢惊昏厥之危。议通胃阳。读钱氏薛氏之书,能知此意。
人参 郁金 炒半夏 炒白附子 茯苓 菖蒲
炒广皮 炒粳米
又: 阳明胃阳受伤,腑病以通为补。若与守中,必致壅逆。咋日用方,通胜于补获安,幼稚非真虚寒之病:
人参 茯苓 益智 广皮 炒荷叶 炒粳米
又: 鼻明汗出,龈血,阳明虚,胃气未和,不宜凉降。六神汤加炒广皮。
按:阳明以息息下行为用,食滞之类虽损伤胃阳致使纳谷不化,然亦必以通降为法,况且胃气上逆,心下停滞,则似乎寒凝症候,而通降气机,运化得以进行,自可冰融春回。本案以人参补胃,郁金芳香化湿,半夏降气化痰,茯苓分利阴阳,菖蒲豁痰通气,陈皮理气化痰,粳米养胃阴,白附子化痰通阳。二诊果然见效,改治中汤升阳健脾。三诊鼻衄为阳回而脾胃营阴显露不足之象,改六神汤即四君子汤加山药、扁豆滋养脾胃阴液以收功。
29.苏 周岁幼小,强食腥面,身不大热,神气呆钝,上吐下泻,最防变出慢惊。此乃食伤脾胃,为有余。因吐泻多,扰动正气致伤耳。
广皮 浓朴 茯苓 广藿香 生益智 木瓜
按:慢惊即慢惊风,也就是由于吐泻导致脾阳衰微,肝风内内动从而搐搦不止的危证。本案上吐下泻,神气呆滞,而又身不大热,有脾虚阳衰之虑,故以化湿理气为法,方即治中汤化裁。
30.余 形神衰弱,瘕泄纯白,而痈疡疳蚀未罢,气喘痰升,总是损极。今胃虚纳减,倘内风掀动,惊厥立至,孰不知因虚变病也。
人参 炒粳米 茯神 炒广皮 炒荷叶蒂
按:泄泻纯白,脾虚阳弱显然可见,而用方以异功散减去白术加入粳米者,以痈疡损伤气血阴津,而疳证属于伏热病机易于引发痈疡,况幼儿本身为纯阳稚阴之体,辛燥本宜慎用也。
31.湿积脾困,便溏腹痛。
浓朴 陈皮 砂仁壳 茯苓 麦芽 陈神曲
按:腹痛多为湿阻气滞的表现,本方以厚朴理气燥湿为君,伍以陈皮理气,砂仁壳芳香化湿,用壳而不用仁者,重在化湿不欲沉降也,茯苓分利渗湿,麦芽建曲消积。
32.食滞,下利腹痛。
浓朴 谷芽 煨姜 陈皮 半曲 枳实
按:本案属于食滞,与上案相近,食积以消导为主,故不用砂仁壳化湿,加枳实降气,半夏曲化痰降气,煨姜温脾散寒。
33.病后荤酒太早,脾阳受戕,湿伏成泄,胜则濡泄是也。
茆术炭 砂仁壳 广皮 浓朴 块茯苓
大腹皮 猪苓 泽泻
利止,腹痛未减,大便不爽。
大茯苓 山楂炭 青皮 淮麦芽 广橘红 桂心
按:本案为湿泻,故以平胃散合五苓散去甘草之甘滞,加砂仁壳芳香化湿,大腹皮理气消胀。
34.脾阳困顿,飧泄腹痛。
丁香 荜茇 白茯苓 炮姜 广皮 益智仁
按:本案为寒湿泄泻,“困顿”者,寒湿阻滞,脾阳湮伏不彰,非脾肾阳虚之谓也。故以丁香温阳止呕,荜拨散寒止痛,炮姜散寒温里燥湿,陈皮理气,益智仁温阳开胃。
35.产后飧泄,数月不痊。下焦冲任空虚,清阳下陷,奇经失护使然。法宜温养:
人参 鹿茸 砂仁 肉豆蔻 巴戟 赤脂
萸肉 菟丝子 建莲 骨脂 山药 北五味
按:产后原本百脉空虚不充,复以泄泻数月,以致脾阳下陷,滑泻不禁,治疗当然以温养脾肾固脱为法,辛温燥湿均属无用。方中以人参益气,鹿茸血肉有情之品温阳补肾,菟丝子巴戟天温润肾阳,补骨脂温阳补肾,山萸肉酸敛固涩,
36.食下少运便泄,少腹气坠,脉细。命门火虚,清阳下陷,日久有腹满气急之患。
鹿茸 菟丝子 胡芦巴 人参 白茯苓 补骨脂
按:命门火衰,当有相应症状而案中未提及。命门火衰应温补肾气,故以鹿茸大补命火,葫芦巴补骨脂温阳补肾,人参益气。茯苓渗湿。
37.脉涩不利,梦泄食少内热。此少阴阴亏,谷气水湿下注,乃阴亏湿热之候也。
猪肚丸
按:猪肚丸方剂甚多,此处当为《千金方》之猪肚丸,其方组成为:
猪肚1枚(治如食法),黄连5两,粱米5两,栝楼根4两,茯神4两,知母3两,麦门冬2两。
猪肚补益气血,补脾敛肠,黄连清燥湿热,瓜蒌根益胃生津,麦冬清养肺阴,知母苦寒坚阴,高粱米健脾止泻,茯神宁心利水。
38.湿热下陷,腹痛泄泻。
藿梗 神曲 桔梗 广皮 川连 茯苓
米仁 泽泻
按:本方以霍梗芳香化湿,黄连燥湿清热,陈皮理气消胀,桔梗利肺气,薏苡仁茯苓泽泻利水渗湿,建曲消食开胃。薏苡仁利水而益阴。湿热泄泻多有粘滞不爽症状,故以薏苡仁桔梗利肺降气。
39.治利不利小溲,非其治也。
五苓散
按:急开支河以利小便是治利一法,但本案应有口渴,尿短症候。
40.脾弱失统摄之司,便溏下泄。
归身 人参 炙黑草 木瓜 白芍 焦术
炮姜炭 陈皮
按:脾弱则营虚,故以理中汤加当归白芍以温阳散寒和营,与脾阳虚寒不同。此案若无寒邪,则与伤寒论太阴篇之桂枝汤证无异
41.湿盛,飧泄便血。
茅术 炙草 茯苓 炮姜 木瓜 广皮
按:本案为湿泻,湿邪壅盛当然有腹胀症状,似遗漏一味厚朴,或者传抄遗漏未可知。飧泻者完谷不化,自然属于阳虚而非湿热一类。便血属于阳虚不摄阴,故以炮姜温阳散寒,苍、陈。苓燥湿理气,甘草补脾益营,木瓜敛肝和阴。
42.下利半月,脉涩,此阴暑伤中。
荜茇 浓朴 茯苓 丁香 益智 广皮
按:阴暑说法似乎于理不通,实际上只是夏季寒湿证而已。本案脉涩有湿邪闭塞迹象,故以厚朴陈皮理气化湿,茯苓分利阴阳,荜拨散寒止痛, 丁香散寒止呕,益智仁温阳醒脾。
43.飧泄半载,脾阳困也。
焦术 木瓜 炮姜 菟丝子 益智 茯苓
按:飧泻者完谷不化,脾肾虚寒不能腐熟水谷也,故以焦白术补脾止泻,炮姜散寒,菟丝子益智仁温阳补火生土,茯苓渗湿,木瓜敛肝。
44.湿阻泄泻。
藿梗 苓皮 腹皮 麦芽 浓朴 广皮 泽泻 猪苓
按:本案既有湿阻,必有尿短腹胀症候,故以厚朴霍梗陈皮理气化湿,大腹皮理气消胀,麦芽消积,苓、猪、泽利水。
45.霍乱后,中气未和,大便如溏如结,苦药不宜。
人参 谷芽 木瓜 茯苓 煨姜 陈皮
按:霍乱吐泻之余,虽然湿邪未尽,但脾气势必大衰,故云“苦药不宜”,平胃散之类显然温燥耗气,故以治中汤法温补胃脾,敛阴开胃。
46.食物不节,腹膨且痛,脐凸便泄,属疳积也。宜慎食物:
焦术 砂仁末 神曲 麦芽 楂肉 广木香 茯苓 广皮
按:疳积证虽然脾虚但既然饮食积滞为本源,则虽脾虚仍当用药贵流通,宜疏不宜呆补,,故以焦白术健脾止泻,木香温肠行气以止痛,砂仁温阳理气消胀,苓陈理气,三仙消食化积。
47.气弱少运,耳鸣便泄。
六君子汤加木瓜荷叶蒂
按:本案气虚溏便,少运者胃脘痞滞,故以参术苓甘益气健脾,半夏陈皮宽胸化痰,
48.伏邪下利,脉弦,法宜和之。
藿梗 广皮 泽泻 麦芽 茯苓 香附 猪苓 腹皮
按:本案为湿邪为患,所谓伏邪者,应为秋季湿邪发于冬季之谓。脉弦为气滞湿阻,“和之”谓理气化湿以和脾胃。用药大致与第44案相似,兹不述。
49.填补皆效,复大便频下,中气虚甚,乏力用参。奈何?
焦术 菟丝饼 芡实 山药 炙甘草 建莲
按:本案属于脾胃气阴虚弱,显然滋腻填补导致泄泻,故必以人参补中为要而乏力用参,方以焦白术补脾止泻,芡实莲子山药甘草健脾养阴,菟丝子温补命火以温阳。
50.久泄腹满,下焦怯冷,经数载余。述起产后,此伤在冲任矣。用药自以温纳,惟恐病深难复。
鹿茸 淡附子 人参 赤石脂 川椒 胡芦巴
炮姜 补骨脂 桂心 茯苓片 肉蔻 菟丝子
按:产后下元空虚,数年泄泻不愈,故云“伤在冲任”,奇经治法应予温润收摄,当忌辛燥,但腹胀畏寒,寒湿久稽显见,故以姜附川椒辛热回阳散寒,鹿茸血肉有情之品温补冲任,人参益气,补骨脂、菟丝子、葫芦巴温阳补肾,肉桂温阳升阳,肉豆蔻温脾止泻,赤石脂收涩止泻。
51.病后食物不节,下利。
益智仁 广皮 大腹皮 砂仁壳 茯苓 广藿香
按:病后脾胃虚弱,饮食不节,导致湿邪泛滥泄泻,故以藿香化湿,砂仁温脾,陈皮大腹皮理气消胀,茯苓分利湿邪,益智仁温阳止泻。
52.湿阻,下利腹痛。
浓朴 广皮 香附 藿香 茯苓
按:本案与上案同为湿泻而本案用厚朴者,以湿阻腹痛之故也。由此可知上案虽亦为湿邪泄泻而无气滞腹痛症状无疑,此为叶氏用药规矩之一。
53.湿伏蒸热下利。
木瓜 茯苓 陈皮 半曲 藿香 荷边 炙草 谷芽
按:本案亦为湿泻,蒸热者,当为病发于暑湿季节之故。本案腹胀腹痛不著,故不用厚朴大腹皮。本案又当有呕恶,故以藿香半夏曲化湿宽胸止呕,泄泻如水故以炙甘草托里缓急,荷叶升举清阳,木瓜敛阴止泻。
54.湿邪内郁,腹痛便溏。
广皮 茯苓 藿香梗 浓朴 香附 砂仁壳
按:本案属湿泻,故以藿香砂仁芳香化湿,茯苓陈皮理气渗湿,腹痛故用厚朴香附理气散湿止痛。厚朴治大腹胀满,香附适用于胸脘胁肋胀疼。
55.正弱滞下,法宜和之。
浓朴 茯苓 广皮 人参 炮姜 木瓜
按:正弱为脾胃气虚,滞下即痢疾,寒湿阻滞,金不制木,肝木郁陷,发为斯疾。本方以人参益气,炮姜散寒,苓陈理气渗湿,木瓜敛肝。
56.劳伤阳气,神倦便溏。
人参 于潜术 茯苓 附子 干姜
按:本案为脾胃阳虚,寒湿内聚,故以附子理中汤去甘草加茯苓渗湿分利。本案若无腹胀呕恶则不必去甘草,以甘草为补益脾气脾营而阳陷必用之品。
57.阴亏咽痛,便溏。
滋肾丸
按:阴亏则下元空虚,空虚则心火下陷于下焦,故上为咽痛——舌根系于肾,下为溏便——脾肾亏虚。滋肾丸以知母滋阴坚阴,黄柏清热凉血,肉桂辛热宣泄开结,凡阴虚而阳陷于阴致邪热郁闭者可收捷效。
58.疟转下痢,脉细如丝,神倦不食。暑邪入里,正惫不能泄越,症险恐脱。
人参 柴胡 羌活 川芎 枳壳
桔梗 独活 炙草 前胡
按:疟证转为痢疾,为正气不支外邪内陷的表现,故云“暑邪入里,正惫不能泄越”。故治以俞嘉言逆流挽舟之法,方用人参败毒散原方扶正驱邪,升散发越。
59.阴亏气浮失血,便溏食减。
茯神 白芍 北沙参 炙草 麦冬 建莲肉
按:本案,气浮谓喘咳短气,便溏纳差而又喘咳短气,则阴亏者谓脾肾营虚血亏可知矣。故以白芍炙甘草益脾营,莲子茯神补心阴,潜降浮阳,又以麦冬沙参润肺生水。
60.汤(胥门,五十六岁)酒客大便久溏,世俗谓聚湿脾伤损肾,脾病入肾,有久泻久痢为肾病矣。失血用滋阴凉降者,十居七八,以少年阴虚火炎为多。如中年积劳走动欲喘,久立肛坠后重,所宜在乎摄肾固纳。理中汤劫胃水,能止上下失血。王损庵法立见,非是杜撰,不效之所以然,以肾虚恶燥耳。
人参 萸肉 茯苓 石莲子 木瓜 炙草 五味子
按:本案为酒客大便久溏,便溏本为脾虚湿聚所致,而本案长期便溏,久病必然累及肾脏,年老人肾气不固,故肛坠下重,动则欲喘,而前医用理中汤不效者,以理中汤劫水,损伤肾阴。本案方以酸甘化阴固纳肾气为治,四君子汤之人参甘草茯苓温中补气,去白术之温燥,加山萸肉补肾,木瓜敛肝,石莲子味甘涩性平,功能固肾涩精,健脾止泻。
61.暴冷从口鼻入,直犯太阴,上呕下利腹痛,为中寒阴症,脉细涩欲绝,急急温暖中下之
人参 淡干姜 生芍 焦术 淡附子 茯苓
按:此为寒邪直中太阴证,脉细欲绝为阳气暴脱之象,涩为津液大损,故以附子理中汤回阳救急,加白芍敛阴,茯苓分利清浊。
62.湿从下受,肿由足起,延及腹满食下胀痛,便溏不爽,脉来弦涩。其源起于三阴,而募原腑络痹不疏。宜从先治标之旨议法。
大针砂丸
按:大针砂丸又名禹余粮丸,附在《临证医案指南》书末,原文为:
禹余粮丸
蛇含石(本草名蛇黄大者三两醋 透) 禹余粮石(三两层数多者佳醋 透) 钢针砂(五两醋 透)
三物各研极细。配入下项药。
羌活 川芎 三棱 蓬术 白蔻 白蒺 陈皮 青皮 木香 大茴(炒) 牛膝 当归 炮姜 附子(炮)
肉桂(各五钱)
上制为末。入前药拌匀。神曲糊为丸。如桐子大。食前或温酒或白汤送下三十丸至五十
丸。最要忌盐。一毫不可入口。否则病发愈甚。日三服。兼用温和调补药助之。此方又名大针砂丸。此方去附子蓬术青皮加茯苓。叶氏名针砂丸。
禹余粮,《本经》谓“ 主咳逆,寒热烦满,下利赤白,血闭癥瘕,大热。”蛇含石,《唐本草》:“主心痛疰忤,石淋,难产,小儿惊痫。”.《本经逢原》:“蛇含石,与代赭之性不甚相远,为小儿镇摄惊痫之重剂,脾风泄泻者宜之”。针砂,.《本草纲目》:“清积聚、肿满、黄疸,平肝气,散瘿”。本方功能为温经活络,燥湿理气,消瘀破徵。
63.脉左弦右浮涩,始由脘痛贯胁,继则腹大高凸,纳食减少,二便艰涩不爽,此乃有年操萦虑太甚。肝木拂郁,脾土自困,清浊混淆,胀势乃成。盖藏真日漓,府阳不运。考古治胀名家,以通阳为务,若滋阴柔药,微加桂、附,凝阴浊,岂是良法。议用局方禹余粮丸,暖其水藏,攻其秽浊。俟其小效,兼进通阳刚补,是为虚症内伤胀满治法。至于攻泻动夺,都为有形而设,与气伤之病不同也。
禹余粮丸
按:本案应与上案互参,
64.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
65.脉微而迟,色衰萎黄。凡阳气不足,久利久泻,穷必伤肾。今浮肿渐起,目下是水失火而败。若非暖下,徒见泄泻有红,为脾胃湿热,必至中满败坏。
熟地炭 淡附子 茯苓 车前子 生茅术 干姜
按:本案为久泻及肾证。色衰萎黄为脾虚土败,足肿为脾肾阳虚,而泄泻见红又显然阳虚及阴,故以附子干姜回阳散寒,苍术化湿,熟地补阴,茯苓车前子利水消肿。归地姜附并用为张景岳法,此法为后世治疗脾肾阴阳虚衰开出一大法门,其功甚伟矣。
1.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
2.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
3.杨 小便不利,大便溏泄,补脾法中佐以淡渗,分其阴阳。
人参 熟术 茯苓 象牙屑 泽泻 苡仁 广皮 白芍
按:本案主证只有小便不利、大便溏泻,方用异功散去甘草之缓以补益脾胃,加薏苡仁渗湿,泽泻利湿,白芍补脾阴,象牙屑通利小便。象牙,《日华子本草》谓:"治小便不通,生煎服之;小便多,烧灰饮下”。
4.薛(十三) 水谷湿邪内着,脾气不和,腹膨不饥,便溏,四肢酸痹。
浓朴 茯苓皮 大腹皮 防己 广皮 泽泻 苡仁 桂枝木
又: 肢酸,腹膨便溏。
木防己 生白术 苡仁 木瓜 桂枝木 泽泻
按:本案虽为湿邪内聚证,但少年而腹膨不知饥,当有积滞夹杂,故曰“水谷湿邪内着”。本方以厚朴陈皮理气化湿,大腹皮理气消胀,薏苡仁泽泻茯苓皮利湿,薏苡仁又有通降作用。四肢酸困以桂枝防己通经。二诊去大腹皮、陈皮、厚朴者,应该是腹胀已经消失,故加木瓜以补阴敛肝。
5.马(四一) 饮酒少谷,中气久虚,晨泄,下部冷,肾阳脾阳两惫。知饥少纳,法当理阳。酒客性不喜甘腻滋柔之药。
茯苓 覆盆子 生益智 炒菟丝饼 补骨脂 芡实
按:知饥少纳与纳呆不饥不同,后者纯为阳虚,非辛燥无以温阳燥湿,前者则阳虚中尚有胃阴不足一面,曰“理阳”者,调理以温阳也,非辛热散寒回阳之谓,故用药如本方选用诸子温润肾阳、先降后升为主,忌辛燥耗津也。
6.朱(四十) 酒湿内困,脾肾阳虚,用黑地黄丸蒸饼水煮和丸。
按:喩嘉言云:“此方以苍朮为君,地黄为臣,五味为佐,干姜为使。治脾肾两脏之虚,而去脾湿,除肾燥,两擅其长,超超元箸。 视后人之脾肾双补,药味庞杂者,相去不远耶?”本方出自刘河间《素问病机气宜保命集》卷下,适用于面色发青黄而纳差便血的肾阴虚脾阳弱证,亦为叶氏常用方之一。
7.徐(五九) 晨泄病在肾,少腹有瘕,亦是阴邪。若食荤腥浓味,病即顿发,乃阳气积衰。议用四神丸。
按:前人论及四神丸多以“命门火衰”一语为辞,实际上本方之肉豆蔻涩中寓通,补骨脂温肾补阳,降然后升,五味子酸敛肝阴,吴茱萸温脾散寒止痛,总为肾脾肝三阴同治之方,若用于脾肾虚寒之证则为大谬。我编的本方歌诀为:“肉骨味吴四神丸,土虚木横水虚寒”,大致道出本方病机要点。
8.席(五四) 阴疟初愈,不慎食物,清阳既微,健运失司,肠胃气滞,遂为洞泄,且足跗微肿,虑其腹笥欲满。夏季脾胃主令,尤宜淡薄。药以通阳为先,平时脾肾两治:胃苓汤去白术甘草 接服黑地黄丸去五味。
按:阴疟者阴寒证,体质阳弱可知,故不慎食物即成洞泻。食滞腹胀为湿盛,治疗必以化湿通阳为先,故首先以平胃散去白术甘草之甘腻碍湿,证减后改黑地黄丸去五味子之酸敛,化湿与补阴并行,盖原病史疟证为风邪为患,而风邪化热耗阴之故也。
9.朱(四一) 久泻无有不伤肾者,食减不化,阳不用事。八味肾气乃从阴引阳,宜乎少效。议与升阳。
鹿茸 人参 阳起石 茯苓 炮附子 淡干姜
又: 久泻必从脾肾主治。但痛利必有粘积。小溲短缩不爽。温补不应。议通腑气。
浓朴 广皮 茯苓 猪苓 泽泻 川连 煨木香
炒山楂 炒神曲
按:本案前医治以金匮肾气丸,而食减不化显然为脾肾阳虚,故叶氏予以辛温回阳法,殆患者本有阳痿疾患,因以姜附回阳外尚用鹿茸阳起石温养肾阳。二诊痛泻挟粘积,大约初诊不效再询之而知,小便短缩不爽,误用辛热药物后湿滞热伏之故,故改以燥湿分利法,以厚朴陈皮木香理气除湿,茯苓猪苓泽泻渗湿,黄连苦燥伏热,山楂神曲消积化滞。
10.僧(五五) 瘕泄一年。食减腹鸣属脾肾阳衰。近腹中微痛。兼理气滞。用陈无择三神丸。
按:此方为四神丸减去吴茱萸,《内科摘要》述四神丸功效为:“命门火衰,脾肾虚寒,纳差便溏,五更泄泻或产后泄泻,肚腹作痛”,本案腹痛症状不著故去吴茱萸。
11.某 背部牵掣入胁,晨泻:
苓桂术甘去甘加鹿角姜枣。
按:晨泻属脾阳虚弱,土为湿困。背部为督脉所过,故用苓桂术甘汤去甘草之甘腻而湿盛之不宜,加鹿角温阳通督,姜枣温脾和营。
12.龚(五二) 诊脉两关缓弱,尺动下垂。早晨未食,心下懊憹,纳谷仍不易化。盖脾阳微,中焦聚湿则少运。肾阴衰,固摄失司为瘕泄。是中宜旋则运,下宜封乃藏,是医药至理。议早进治中法,夕用四神丸。
按:脉象两关缓弱为虚为湿,尺长下垂为下元阴虚,动而不静为阴虚阳浮之象。治中汤四神丸已见上述,本案以四神丸“封藏”肾水,可知其敛阴之效。
13.高(氏) 经来腹膨,脐脊酸垂,自秋季泄泻不已,脘痞妨食,用济生丸不应:
鹿角霜 炒菟丝饼 生杜仲 淡苁蓉 茯苓
沙苑 焦归身 炒黑小茴
按:腹胀脊酸,秋季以来泄泻不已,属寒属湿,故用甘腻之济生肾气丸自然无效。本方以鹿角霜杜仲肉苁蓉菟丝子沙蒺藜温肾,当归小茴香温经散寒,茯苓分利水湿。盖任督损伤非一夕之故,非温润温经法不可,甘腻或辛燥姜附均无所用之也。
14.陈(氏) 产育十五胎,下元气少固摄,晨泄。自古治肾阳[以]自下涵蒸,脾阳始得运变,——王氏以食下不化为无阳。凡腥腻沉着之物当忌:
早用四神丸,晚服理中去术草,加益智、木瓜、砂仁。
按:王氏指王冰。胎育过多,肾亏气耗,下元无以收摄,故以四神丸补摄三阴,理中汤去术草之甘缓,加益智仁温肾,木瓜敛阴,砂仁温脾化湿。
15.张(妪) 泄泻,脾肾虚,得食胀。
人参 炒菟丝子 炒黄干姜 茯苓 煨益智 木瓜
按:本方为治中汤化裁,因有肾虚故加入菟丝子温肾,泄泻而加干姜以劫水燥湿。湿盛甘缓不宜故去甘草。
16.某 泻五十日,腹鸣渴饮,溲溺不利,畏寒形倦,寐醒汗出。用温中平木法。
人参 胡芦巴 炮姜 茯苓 诃子皮 附子 粟壳
按:久泻腹鸣,畏寒形倦,为湿盛饮聚阳虚,小便不利者,由于泄泻频繁所致,寐醒汗出为厥阴郁而不升,故以参、姜、附子回阳,茯苓渗湿,诃子、罂粟壳收涩固肠,太阴阳回则厥阴自然得以升举而汗出自愈也。
17.某 脾肾不摄,五更泻:
巴戟 菟丝子 五味 补骨脂 芡实 建莲 山药 炙草
按:本案温润肾气属于平剂,可为肾气虚不能收摄者法。
18.某 久泻,脉虚。
人参 五味 禹余粮石
按:脉之虚者属阴虚血虚,故以人参益气补血,五味子敛肝益阴,禹余粮止泻固涩。禹余粮与赤石脂均可固涩止泻,而赤石脂作用于中焦,禹余粮偏于下焦。
19.张(氏) 产后不复,腹疼瘕泻。
炒菟丝饼 鹿角霜 生杜仲 淡补骨脂 炒黑小茴
炒杞子 茯苓
按:产后泄泻属于肾肝空虚未复,而腹痛为阳虚见证,故以杜仲、补骨脂、菟丝子温阳补肾,小茴香温肾散寒,茯苓渗湿,枸杞子补血养肝。杜仲温补肾阳而能“润肝燥,补肝经风虚 ”(王好古语);补骨脂以温补肾阳见长又能温脾止泻;菟丝子补肾益精;又富于汁液而能养肝明目,又有固胎止泄之收涩功能。此三药特点的大致区别。
20.顾(氏) 阅病原,是劳损自三阴及于奇经。第腹中气升胃痛,暨有形动触。冲任脉乏,守补则滞,凉润则滑。漏疡、久泻、寒热,最为吃紧。先固摄下焦为治。
人参 炒菟丝饼 芡实 湖莲 茯神 赤石脂
按:劳损伤及奇经,冲任不固,故有时腹中气逆而胃痛,腹中块垒攻冲,是冲任气逆之象。而久泻阳虚,腻补甘润皆属不宜显然可知,旧有漏疡即痔疮下血及寒热起伏又刻不容缓,故以温润补益固摄冲任奇经为急,盖寒热由于奇经损伤所致,奇经固则寒热自熄,下血泄泻自止也。
21.某 肾虚瘕泄。
炒香菟丝子 生杜仲 炒焦补骨脂 茴香 云茯苓
又:阳微。子后腹鸣。前方瘕泄已止。
人参 炒菟丝子 炒补骨脂 湖莲肉 芡实 茯苓
按:此案与地第43案、第45案均相似,其用药规矩不难看出。温润肾阳必用诸子,此为叶氏用药一个特点,盖诸子皆沉降,沉降至下焦然后升发温煦,譬如釜下燃薪,徐徐升发,命门得其温煦而不燥,脾胃得其培养而气机沉降流通并不滋腻。
22.顾 脾肾瘕泄,腹膨肢肿,久病大虚。议通补中下之阳:
人参 川熟附 茯苓 泽泻 炒黄干姜
按:此以腹胀必用干姜,肢肿必用附子,盖腹胀为寒饮,肢肿肢厥均为脾肾阳虚,此《伤寒论》基本看法,故打好学习《伤寒论》的基本功为临床最重要基础也。
23.某 肾虚瘕泄,乃下焦不摄。纯刚恐伤阴液,以肾恶燥也:
早服震灵丹二十丸。晚间米饮汤调服参苓白术散二钱。二药服十二日。
按:震灵丹出于《三因方》,其组成为:丁头代赭石4两,禹余粮石(拣红紫色无金丝者)4两,紫石英4两,赤石脂4两。本方为下焦重镇收涩之剂,主治原文为:真气虚惫,脐腹冷痛,肢体酸疼腰背拘急,脚膝缓弱,面色萎黄,目眩耳鸣,心怔气短,大便自利,小便频数,口干烦渴、饮食无味,大治妇人崩中带下三十六病,小儿惊疳,及一切痼冷风虚。此以肾虚滑泻,下焦失固,非脾肾寒湿者宜于姜附比,故以四味石药直沉入下焦,收摄肾气,使之聚拢而不耗散,赤石脂又有收涩之用,共襄其功。
24.高脉细下垂,高年久咳,腹痛泄泻,形神憔悴,乃病伤难复,非攻病药石可愈。拟进甘缓法。
炙甘草 炒白芍 炒饴糖 茯神 南枣
按:脉尺细长,尺长为营阴虚,细为脾阳弱。小建中汤原为温中升阳散寒益营方,方中饴糖又可以润肺止咳,用于本证,正为相宜。
25.王 过食泄泻,胃伤气陷。津不上涵,卧则舌干微渴。且宜薄味调摄,和中之剂,量进二三可安。
人参 葛根 生谷芽 炙甘草 广皮 荷叶蒂
按:本证为泄泻导致胃阴损耗,中气下陷,盖口渴者胃气不升,泄泻者脾气下陷,故以人参益胃,葛根升阳生津,甘草守中补脾,谷芽取其生者以升胃中阴津,荷叶带蒂以升脾主清阳,陈皮醒脾开胃。本方与钱氏七味白术散组方相似而尤为精炼。
26.吴(二八) 中满过于消克,便血,食入易滞,是脾胃病。血统于脾,脾健自能统摄。归脾汤嫌其守,疏腑养脏相宜。
九蒸白术 南山楂 茯苓 广皮 谷芽 麦芽 姜枣汤法
按:本案因其中满,食后易于滞胀,虽过于消克致脾胃虚弱,显然归脾汤不宜,故以疏胃腑补养脾脏为法。方以白术健脾益气,山楂酸味疏土,谷芽芳香开胃,茯苓引阳入阴以和胃气,姜枣散寒温阳。
27.李(氏) 脉沉,形寒,腰髀,牵强腹鸣,有形上下攻触,每晨必泻。经水百日一至。仿仲景意:
茯苓 炮淡干姜 生于术 肉桂
按:本方以理中汤去人参加肉桂,纳正则不用人参,升阳则用桂,此叶氏用药规矩。
28.章 伤食一症,考古用五积散之义,取暖胃使其腐熟也。既上涌频吐,大便溏泻,胃气益伤,阳气坐困日甚。清不升,浊不降。痰潮干呕,腹鸣便遗,睡则露睛,龈黑唇紫,小溲竟无。阳不流行,津液自耗,有慢惊昏厥之危。议通胃阳。读钱氏薛氏之书,能知此意。
人参 郁金 炒半夏 炒白附子 茯苓 菖蒲
炒广皮 炒粳米
又: 阳明胃阳受伤,腑病以通为补。若与守中,必致壅逆。咋日用方,通胜于补获安,幼稚非真虚寒之病:
人参 茯苓 益智 广皮 炒荷叶 炒粳米
又: 鼻明汗出,龈血,阳明虚,胃气未和,不宜凉降。六神汤加炒广皮。
按:阳明以息息下行为用,食滞之类虽损伤胃阳致使纳谷不化,然亦必以通降为法,况且胃气上逆,心下停滞,则似乎寒凝症候,而通降气机,运化得以进行,自可冰融春回。本案以人参补胃,郁金芳香化湿,半夏降气化痰,茯苓分利阴阳,菖蒲豁痰通气,陈皮理气化痰,粳米养胃阴,白附子化痰通阳。二诊果然见效,改治中汤升阳健脾。三诊鼻衄为阳回而脾胃营阴显露不足之象,改六神汤即四君子汤加山药、扁豆滋养脾胃阴液以收功。
29.苏 周岁幼小,强食腥面,身不大热,神气呆钝,上吐下泻,最防变出慢惊。此乃食伤脾胃,为有余。因吐泻多,扰动正气致伤耳。
广皮 浓朴 茯苓 广藿香 生益智 木瓜
按:慢惊即慢惊风,也就是由于吐泻导致脾阳衰微,肝风内内动从而搐搦不止的危证。本案上吐下泻,神气呆滞,而又身不大热,有脾虚阳衰之虑,故以化湿理气为法,方即治中汤化裁。
30.余 形神衰弱,瘕泄纯白,而痈疡疳蚀未罢,气喘痰升,总是损极。今胃虚纳减,倘内风掀动,惊厥立至,孰不知因虚变病也。
人参 炒粳米 茯神 炒广皮 炒荷叶蒂
按:泄泻纯白,脾虚阳弱显然可见,而用方以异功散减去白术加入粳米者,以痈疡损伤气血阴津,而疳证属于伏热病机易于引发痈疡,况幼儿本身为纯阳稚阴之体,辛燥本宜慎用也。
31.湿积脾困,便溏腹痛。
浓朴 陈皮 砂仁壳 茯苓 麦芽 陈神曲
按:腹痛多为湿阻气滞的表现,本方以厚朴理气燥湿为君,伍以陈皮理气,砂仁壳芳香化湿,用壳而不用仁者,重在化湿不欲沉降也,茯苓分利渗湿,麦芽建曲消积。
32.食滞,下利腹痛。
浓朴 谷芽 煨姜 陈皮 半曲 枳实
按:本案属于食滞,与上案相近,食积以消导为主,故不用砂仁壳化湿,加枳实降气,半夏曲化痰降气,煨姜温脾散寒。
33.病后荤酒太早,脾阳受戕,湿伏成泄,胜则濡泄是也。
茆术炭 砂仁壳 广皮 浓朴 块茯苓
大腹皮 猪苓 泽泻
利止,腹痛未减,大便不爽。
大茯苓 山楂炭 青皮 淮麦芽 广橘红 桂心
按:本案为湿泻,故以平胃散合五苓散去甘草之甘滞,加砂仁壳芳香化湿,大腹皮理气消胀。
34.脾阳困顿,飧泄腹痛。
丁香 荜茇 白茯苓 炮姜 广皮 益智仁
按:本案为寒湿泄泻,“困顿”者,寒湿阻滞,脾阳湮伏不彰,非脾肾阳虚之谓也。故以丁香温阳止呕,荜拨散寒止痛,炮姜散寒温里燥湿,陈皮理气,益智仁温阳开胃。
35.产后飧泄,数月不痊。下焦冲任空虚,清阳下陷,奇经失护使然。法宜温养:
人参 鹿茸 砂仁 肉豆蔻 巴戟 赤脂
萸肉 菟丝子 建莲 骨脂 山药 北五味
按:产后原本百脉空虚不充,复以泄泻数月,以致脾阳下陷,滑泻不禁,治疗当然以温养脾肾固脱为法,辛温燥湿均属无用。方中以人参益气,鹿茸血肉有情之品温阳补肾,菟丝子巴戟天温润肾阳,补骨脂温阳补肾,山萸肉酸敛固涩,
36.食下少运便泄,少腹气坠,脉细。命门火虚,清阳下陷,日久有腹满气急之患。
鹿茸 菟丝子 胡芦巴 人参 白茯苓 补骨脂
按:命门火衰,当有相应症状而案中未提及。命门火衰应温补肾气,故以鹿茸大补命火,葫芦巴补骨脂温阳补肾,人参益气。茯苓渗湿。
37.脉涩不利,梦泄食少内热。此少阴阴亏,谷气水湿下注,乃阴亏湿热之候也。
猪肚丸
按:猪肚丸方剂甚多,此处当为《千金方》之猪肚丸,其方组成为:
猪肚1枚(治如食法),黄连5两,粱米5两,栝楼根4两,茯神4两,知母3两,麦门冬2两。
猪肚补益气血,补脾敛肠,黄连清燥湿热,瓜蒌根益胃生津,麦冬清养肺阴,知母苦寒坚阴,高粱米健脾止泻,茯神宁心利水。
38.湿热下陷,腹痛泄泻。
藿梗 神曲 桔梗 广皮 川连 茯苓
米仁 泽泻
按:本方以霍梗芳香化湿,黄连燥湿清热,陈皮理气消胀,桔梗利肺气,薏苡仁茯苓泽泻利水渗湿,建曲消食开胃。薏苡仁利水而益阴。湿热泄泻多有粘滞不爽症状,故以薏苡仁桔梗利肺降气。
39.治利不利小溲,非其治也。
五苓散
按:急开支河以利小便是治利一法,但本案应有口渴,尿短症候。
40.脾弱失统摄之司,便溏下泄。
归身 人参 炙黑草 木瓜 白芍 焦术
炮姜炭 陈皮
按:脾弱则营虚,故以理中汤加当归白芍以温阳散寒和营,与脾阳虚寒不同。此案若无寒邪,则与伤寒论太阴篇之桂枝汤证无异
41.湿盛,飧泄便血。
茅术 炙草 茯苓 炮姜 木瓜 广皮
按:本案为湿泻,湿邪壅盛当然有腹胀症状,似遗漏一味厚朴,或者传抄遗漏未可知。飧泻者完谷不化,自然属于阳虚而非湿热一类。便血属于阳虚不摄阴,故以炮姜温阳散寒,苍、陈。苓燥湿理气,甘草补脾益营,木瓜敛肝和阴。
42.下利半月,脉涩,此阴暑伤中。
荜茇 浓朴 茯苓 丁香 益智 广皮
按:阴暑说法似乎于理不通,实际上只是夏季寒湿证而已。本案脉涩有湿邪闭塞迹象,故以厚朴陈皮理气化湿,茯苓分利阴阳,荜拨散寒止痛, 丁香散寒止呕,益智仁温阳醒脾。
43.飧泄半载,脾阳困也。
焦术 木瓜 炮姜 菟丝子 益智 茯苓
按:飧泻者完谷不化,脾肾虚寒不能腐熟水谷也,故以焦白术补脾止泻,炮姜散寒,菟丝子益智仁温阳补火生土,茯苓渗湿,木瓜敛肝。
44.湿阻泄泻。
藿梗 苓皮 腹皮 麦芽 浓朴 广皮 泽泻 猪苓
按:本案既有湿阻,必有尿短腹胀症候,故以厚朴霍梗陈皮理气化湿,大腹皮理气消胀,麦芽消积,苓、猪、泽利水。
45.霍乱后,中气未和,大便如溏如结,苦药不宜。
人参 谷芽 木瓜 茯苓 煨姜 陈皮
按:霍乱吐泻之余,虽然湿邪未尽,但脾气势必大衰,故云“苦药不宜”,平胃散之类显然温燥耗气,故以治中汤法温补胃脾,敛阴开胃。
46.食物不节,腹膨且痛,脐凸便泄,属疳积也。宜慎食物:
焦术 砂仁末 神曲 麦芽 楂肉 广木香 茯苓 广皮
按:疳积证虽然脾虚但既然饮食积滞为本源,则虽脾虚仍当用药贵流通,宜疏不宜呆补,,故以焦白术健脾止泻,木香温肠行气以止痛,砂仁温阳理气消胀,苓陈理气,三仙消食化积。
47.气弱少运,耳鸣便泄。
六君子汤加木瓜荷叶蒂
按:本案气虚溏便,少运者胃脘痞滞,故以参术苓甘益气健脾,半夏陈皮宽胸化痰,
48.伏邪下利,脉弦,法宜和之。
藿梗 广皮 泽泻 麦芽 茯苓 香附 猪苓 腹皮
按:本案为湿邪为患,所谓伏邪者,应为秋季湿邪发于冬季之谓。脉弦为气滞湿阻,“和之”谓理气化湿以和脾胃。用药大致与第44案相似,兹不述。
49.填补皆效,复大便频下,中气虚甚,乏力用参。奈何?
焦术 菟丝饼 芡实 山药 炙甘草 建莲
按:本案属于脾胃气阴虚弱,显然滋腻填补导致泄泻,故必以人参补中为要而乏力用参,方以焦白术补脾止泻,芡实莲子山药甘草健脾养阴,菟丝子温补命火以温阳。
50.久泄腹满,下焦怯冷,经数载余。述起产后,此伤在冲任矣。用药自以温纳,惟恐病深难复。
鹿茸 淡附子 人参 赤石脂 川椒 胡芦巴
炮姜 补骨脂 桂心 茯苓片 肉蔻 菟丝子
按:产后下元空虚,数年泄泻不愈,故云“伤在冲任”,奇经治法应予温润收摄,当忌辛燥,但腹胀畏寒,寒湿久稽显见,故以姜附川椒辛热回阳散寒,鹿茸血肉有情之品温补冲任,人参益气,补骨脂、菟丝子、葫芦巴温阳补肾,肉桂温阳升阳,肉豆蔻温脾止泻,赤石脂收涩止泻。
51.病后食物不节,下利。
益智仁 广皮 大腹皮 砂仁壳 茯苓 广藿香
按:病后脾胃虚弱,饮食不节,导致湿邪泛滥泄泻,故以藿香化湿,砂仁温脾,陈皮大腹皮理气消胀,茯苓分利湿邪,益智仁温阳止泻。
52.湿阻,下利腹痛。
浓朴 广皮 香附 藿香 茯苓
按:本案与上案同为湿泻而本案用厚朴者,以湿阻腹痛之故也。由此可知上案虽亦为湿邪泄泻而无气滞腹痛症状无疑,此为叶氏用药规矩之一。
53.湿伏蒸热下利。
木瓜 茯苓 陈皮 半曲 藿香 荷边 炙草 谷芽
按:本案亦为湿泻,蒸热者,当为病发于暑湿季节之故。本案腹胀腹痛不著,故不用厚朴大腹皮。本案又当有呕恶,故以藿香半夏曲化湿宽胸止呕,泄泻如水故以炙甘草托里缓急,荷叶升举清阳,木瓜敛阴止泻。
54.湿邪内郁,腹痛便溏。
广皮 茯苓 藿香梗 浓朴 香附 砂仁壳
按:本案属湿泻,故以藿香砂仁芳香化湿,茯苓陈皮理气渗湿,腹痛故用厚朴香附理气散湿止痛。厚朴治大腹胀满,香附适用于胸脘胁肋胀疼。
55.正弱滞下,法宜和之。
浓朴 茯苓 广皮 人参 炮姜 木瓜
按:正弱为脾胃气虚,滞下即痢疾,寒湿阻滞,金不制木,肝木郁陷,发为斯疾。本方以人参益气,炮姜散寒,苓陈理气渗湿,木瓜敛肝。
56.劳伤阳气,神倦便溏。
人参 于潜术 茯苓 附子 干姜
按:本案为脾胃阳虚,寒湿内聚,故以附子理中汤去甘草加茯苓渗湿分利。本案若无腹胀呕恶则不必去甘草,以甘草为补益脾气脾营而阳陷必用之品。
57.阴亏咽痛,便溏。
滋肾丸
按:阴亏则下元空虚,空虚则心火下陷于下焦,故上为咽痛——舌根系于肾,下为溏便——脾肾亏虚。滋肾丸以知母滋阴坚阴,黄柏清热凉血,肉桂辛热宣泄开结,凡阴虚而阳陷于阴致邪热郁闭者可收捷效。
58.疟转下痢,脉细如丝,神倦不食。暑邪入里,正惫不能泄越,症险恐脱。
人参 柴胡 羌活 川芎 枳壳
桔梗 独活 炙草 前胡
按:疟证转为痢疾,为正气不支外邪内陷的表现,故云“暑邪入里,正惫不能泄越”。故治以俞嘉言逆流挽舟之法,方用人参败毒散原方扶正驱邪,升散发越。
59.阴亏气浮失血,便溏食减。
茯神 白芍 北沙参 炙草 麦冬 建莲肉
按:本案,气浮谓喘咳短气,便溏纳差而又喘咳短气,则阴亏者谓脾肾营虚血亏可知矣。故以白芍炙甘草益脾营,莲子茯神补心阴,潜降浮阳,又以麦冬沙参润肺生水。
60.汤(胥门,五十六岁)酒客大便久溏,世俗谓聚湿脾伤损肾,脾病入肾,有久泻久痢为肾病矣。失血用滋阴凉降者,十居七八,以少年阴虚火炎为多。如中年积劳走动欲喘,久立肛坠后重,所宜在乎摄肾固纳。理中汤劫胃水,能止上下失血。王损庵法立见,非是杜撰,不效之所以然,以肾虚恶燥耳。
人参 萸肉 茯苓 石莲子 木瓜 炙草 五味子
按:本案为酒客大便久溏,便溏本为脾虚湿聚所致,而本案长期便溏,久病必然累及肾脏,年老人肾气不固,故肛坠下重,动则欲喘,而前医用理中汤不效者,以理中汤劫水,损伤肾阴。本案方以酸甘化阴固纳肾气为治,四君子汤之人参甘草茯苓温中补气,去白术之温燥,加山萸肉补肾,木瓜敛肝,石莲子味甘涩性平,功能固肾涩精,健脾止泻。
61.暴冷从口鼻入,直犯太阴,上呕下利腹痛,为中寒阴症,脉细涩欲绝,急急温暖中下之
人参 淡干姜 生芍 焦术 淡附子 茯苓
按:此为寒邪直中太阴证,脉细欲绝为阳气暴脱之象,涩为津液大损,故以附子理中汤回阳救急,加白芍敛阴,茯苓分利清浊。
62.湿从下受,肿由足起,延及腹满食下胀痛,便溏不爽,脉来弦涩。其源起于三阴,而募原腑络痹不疏。宜从先治标之旨议法。
大针砂丸
按:大针砂丸又名禹余粮丸,附在《临证医案指南》书末,原文为:
禹余粮丸
蛇含石(本草名蛇黄大者三两醋 透) 禹余粮石(三两层数多者佳醋 透) 钢针砂(五两醋 透)
三物各研极细。配入下项药。
羌活 川芎 三棱 蓬术 白蔻 白蒺 陈皮 青皮 木香 大茴(炒) 牛膝 当归 炮姜 附子(炮)
肉桂(各五钱)
上制为末。入前药拌匀。神曲糊为丸。如桐子大。食前或温酒或白汤送下三十丸至五十
丸。最要忌盐。一毫不可入口。否则病发愈甚。日三服。兼用温和调补药助之。此方又名大针砂丸。此方去附子蓬术青皮加茯苓。叶氏名针砂丸。
禹余粮,《本经》谓“ 主咳逆,寒热烦满,下利赤白,血闭癥瘕,大热。”蛇含石,《唐本草》:“主心痛疰忤,石淋,难产,小儿惊痫。”.《本经逢原》:“蛇含石,与代赭之性不甚相远,为小儿镇摄惊痫之重剂,脾风泄泻者宜之”。针砂,.《本草纲目》:“清积聚、肿满、黄疸,平肝气,散瘿”。本方功能为温经活络,燥湿理气,消瘀破徵。
63.脉左弦右浮涩,始由脘痛贯胁,继则腹大高凸,纳食减少,二便艰涩不爽,此乃有年操萦虑太甚。肝木拂郁,脾土自困,清浊混淆,胀势乃成。盖藏真日漓,府阳不运。考古治胀名家,以通阳为务,若滋阴柔药,微加桂、附,凝阴浊,岂是良法。议用局方禹余粮丸,暖其水藏,攻其秽浊。俟其小效,兼进通阳刚补,是为虚症内伤胀满治法。至于攻泻动夺,都为有形而设,与气伤之病不同也。
禹余粮丸
按:本案应与上案互参,
64.某(二十) 色白,脉软,体质阳薄。入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽,皆脾阳困顿,不克胜举,无以鼓动生生阳气耳。刻下姑与和中为先。
益智仁(八分) 广皮(一钱) 姜灰(七分) 茯苓(三钱) 生谷芽(三钱)
按:体质阳虚,然脉软非脉微之比,脉软者阳虚而脾营亦弱,用药不可过于辛燥,大便溏而不爽,湿阻而气滞,故以治中法去参,甘、木瓜之甘腻,生姜改姜碳以燥湿止泻。
65.脉微而迟,色衰萎黄。凡阳气不足,久利久泻,穷必伤肾。今浮肿渐起,目下是水失火而败。若非暖下,徒见泄泻有红,为脾胃湿热,必至中满败坏。
熟地炭 淡附子 茯苓 车前子 生茅术 干姜
按:本案为久泻及肾证。色衰萎黄为脾虚土败,足肿为脾肾阳虚,而泄泻见红又显然阳虚及阴,故以附子干姜回阳散寒,苍术化湿,熟地补阴,茯苓车前子利水消肿。归地姜附并用为张景岳法,此法为后世治疗脾肾阴阳虚衰开出一大法门,其功甚伟矣。
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叶天士在世期间声名卓著,耸动大江南北,这一点可以从今日保存的远远不够完整的医案中看出来。由于叶氏毕生忙于诊务,因而生前并没有任何医案著作发表,只是在死后近二十年才有《临证指南医案》面世,此后又有约十种叶案陆续付梓发行。根据用药特点不难判断,这些医案都非伪造,前人有认为真假参半者,是由于他们并不了解叶案的用药规律的原因,也是完全没有根据的说法。从已经发表的叶案来看,《指南医案》最为详复,而后出者如《未刻本叶氏医案》各案则十分简略,有的医案按语只是数字而已,这种现象可以从搜集者的取舍标准得到解释。大概初期的搜集者多致力于按语详尽的医案,认为这一部分医案最有价值。等到这种医案搜集殆尽,后来者就只好检其剩余,于是后来面世的叶案也就越来越简短了。从叶案的按语来看,《指南医案》里面的医案虽然详尽并且文笔典雅,但却也虚辞繁冗,这一部分案例多与患者社会地位较高有关,而那些只记载寥寥数语以供医者自己备忘的案例,才应该是当日门诊大多数的实际情况。这一部分案例往往彼此用方相似,应该是医者为应对繁忙诊务而采取的以简驭繁方法的反映。我的体会,其实这一部分医案最能够看出叶氏日常诊务的用药遣方特点,也最有学习价值。
至于学习叶案的方法,应该注意这几个方面:
首先,叶案大多四诊不全,说理也不详尽,因此,无法根据其方药参照脉色病史来进行病机剖析。而必须以整理对照其方剂用药的规律为主,找出方剂的应用与用药加减规律,找出病机与治法的关系。与学习丹溪谢谢映庐等医案重点学习其辨证施治的方法不同,学习叶案则重点在方剂药物的配伍加减应用方面,这种不同要求应该注意。
其次,叶氏广泛汲取各家学术精华,对于中医历史上几乎所有的各家治疗特点,都总结为不同的“法”,这是叶氏对于各家学术思想的理论性总结,认识总结诸法的使用规律,也是我们今天学习叶氏医案时几乎与学习其方药同样重要的任务。
再次,叶氏对于经方与其病机的关系具有深刻的理解,而不是根据条文生搬硬套,从而对于经方的具体运用,能够根据病机灵活加减化裁,不拘一格,达到了移步换形、出神入化的化境。在这里,根本没有经方不可加减化裁或者不可轻易改动分量一说,更没有方证对应那种照猫画虎的用法痕迹,可以说,叶氏对于经方的运用,实际上比古今很多所谓的经方大家们都要高明得多,只是由于叶氏在温病方面的开创性贡献,掩盖了他在经方运用方面的成就,才使得后人往往没有注意到这些情况。今天我们学习叶案,一定要重视其中的经方案例,学会经方应用的方法,把这些案例作为学习《伤寒论》的重要参考。