请教治肝硬化的方子
2015-02-27 20:44 17楼
本帖最后由 信慕中医 于 2015-2-27 20:46 编辑
姜春华:肝硬化源于血瘀,进而气滞,主以化瘀,攻补配合
(一)早期肝硬化先瘀后滞,治以化瘀
肝硬化是由多种不同原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症,或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。
祖国医学积聚症中包含本病。《灵枢·百病始生》篇指出:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”历代医家论述颇丰,一般认为,七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。
先生指出,通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起,因而疏肝理气法为治疗常法,这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄,与大脑皮层、植物神经及内分泌功能有关,而与现代医学的肝脏无涉,而“肝藏血”的功能,则与现代医学的肝脏关系密切,肝炎,肝硬化,是肝细胞内的充血郁血,是血在肝内有郁滞,肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏,首先造成肝脏炎症充血,进而变性坏死,均属郁血状态,其外在的肝郁气滞症状,乃由肝血瘀滞引起。
肝藏血之脏,瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬,瘀血阻于肝脾脉络,散发于皮腠之间,故在头颈胸臂等处出现血痣(即蜘蛛痣,中医称蟹爪纹);肝血瘀阻不通,则右胁刺痛,痛有定处,固定不移;面色晦暗或黝黑,也是血行不畅,脉络瘀滞而形之于外的表现,舌质紫、青紫暗或有瘀斑,更是瘀血的证明,因此,肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。
在治疗上,如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的,应采用活血化瘀法,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀血化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍,因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可,但不可以理气为主。
先生用活血化瘀法治疗肝炎,肝脾肿大,早期肝硬化即使晚期高度腹水,仍以此法为主。经临床观察验证,比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状,尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦,舌边紫斑,皮下出血,微血管扩张,目赤黄浊,失眠心烦等用此法治疗,可以获得改善,化验方面如转氨酶,锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降,蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正,Y球蛋白的升高可以下降,其他如黄疸指数,碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。
治疗主方:下瘀血汤([金匮要略]方)大黄90g 桃仁二十枚,地鳖虫二十枚。
其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药:丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮。
肝硬化的辨证施治
肝硬化患者,因病情缠绵,在整个病程中,可以有肝炎活动及重复感染,患者体质亦因病久而有改变,在治疗中除用活血化瘀以治病外,亦当结合临床体征症状,针对具体情况加以处理,因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理,在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成,由于迁延日久,渐积而来,与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云:“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”。脾胃为后天之本,职司运化,脾胃怯弱则健运受碍,清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑,瘀邪易于郁结,浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外,积聚腹中。清浊相混,隧道壅塞,加上肝有郁血,于是水浊血瘀遏阻泛溢,由积而成膨胀,因此肝硬化的预后,要看脾胃之气的恢复程度,如脾运健则化生气血津液,正气得充,有利于抗病,如脾胃衰败,则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾,俾后天资生有源,中气斡旋得复,顽疾总有转机。
…………
(二)晚期肝硬化腹水,虚中兼实,攻补配合
腹水又称鼓胀,为中医四大证之一,古代医学文献记载最早,辨证亦详。《黄帝内经》即有单独的《水胀篇》,以后历代均有论述。但古人对水肿与腹水区分不甚严格,故先生特别推崇清代《沈氏尊生书》能将二者严格区分。“胀与肿内因各殊,而外形相似,如先腹大而后四肢肿为胀病(腹水),先头足肿而腹大是水(肿)也,但腹胀四肢竟不肿为胀病,脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿,肿病有胀有不胀,皆当分辨”。先生认为这些区别确符临床实际。还认为水肿病根在肺,腹水病根在脾。肾炎从肺主皮毛治,腹水从脾主水湿治。由于肝脾二者关系密切肝病则营阴受损;脾病则转输失常,二者互相病累,治疗时须二者兼顾,滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法。
近年来,先生又将现代病理与中医藏象学说进行对比,认为肝硬化时肝脏变质,血行阻碍与中医“肝藏血”、“肝病及脾”,“脾病及肝”有类似之处。但是古人认为见肝之病当先实脾则不妥,应始终以肝血瘀滞为诸症候之本,治以活血化瘀之法,纠正肝硬化的主要病理变化。解决了这个主要矛盾,其余问题可随之好转。以下瘀血汤为主,虚者加入补药,实者加泻药,热者加入清药,寒者加入温药。
本症在治疗时用攻还是用补,前人争论很大。从《千金》《外台》,至张子和,皆以攻为主,而朱丹溪等则认为当以补为主。先生认为,临床上邪正虚实错综复杂,应根据实际情况来确定何者为主,且不能忘记全面兼顾。先生强调,本病虚实有其特点,常见虚而兼实,实中挟虚。如实证而大便溏泻,虚而大便干结,体肥而声音低微,体嬴而声音高朗,至于身体肥瘦亦不绝对表示虚实,有四肢瘦削如柴而起动轻捷,有全体肌肉肥盛而动作已衰。至于病程长短亦非虚实依据,一般以初病属实,久病属虚,本症有起病即虚,久病尚实,更有“至虚有盛候,大实似嬴状”者,当从病者整个精神体质证候作精密的观察,仔细分析鉴别。
治疗方药:
1.对于一般轻中重腹水通用方:下瘀血汤加入当归9g 丹参9g 生地9g 熟地9g 赤芍白芍9g 党参9g。或用人参粉3g 黄芪9g 白术15g 茯苓15g 砂仁3g 黑大豆30g 鳖甲15g 牡蛎30g。初次用任何证型均有效,复发三四次则难效。
2.对于腹水较多、体质较虚而小便不利者用下方:下瘀血汤加入党参9g 黄芪15g 白术12g 黑大豆30g 泽泻15g 茯苓15g 西瓜皮30g 陈葫芦30g 玉米须30g 对座草30g 木通9g 将军干9g(或蝼蛄9g)。
3.对于体质较实,大量腹水胀满难堪,小便极少者,用下瘀血汤加服下药:商陆9g 大戟15g 芫花1.5g 车前子15g 赤茯苓15g 陈葫芦30g 对座草30g 瞿麦15 g 大腹皮子各9g 黑丑白丑各30g 研粉冲入煎药中服。除此,亦可先服下列丸散,辅以汤药,或不服汤药,只服下列丸散
(1)巴漆丸:处方、用量、服法见“经验方选要”。
(2)舟车丸:有成药。
(3)大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香,共研细粉,每次9g 日一次
(4)甘遂煨过研细粉,每次1.5g 清晨空腹服一次。
凡服泻下药后无大量水份排出而排便次数频仍里急后重,则不能达到应有的作用,即停用,用之徒增病人痛苦。
禁忌症:有肝昏迷之前兆者;有显著之食道静脉曲张或多次呕血便血史者;兼有其它合并症者,如高热、门静脉血栓形成等。
外治法:
1.芒硝500g 敷于腹部,1日3小时。
2.甘遂粉1.5～3g敷脐。
3.鲜萝卜5000g捣烂取汁,浸脚;或用毛巾浸汁,敷于腹部。早晚各15分钟,有显著的利尿作用。
姜春华:肝硬化源于血瘀,进而气滞,主以化瘀,攻补配合
(一)早期肝硬化先瘀后滞,治以化瘀
肝硬化是由多种不同原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症,或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。
祖国医学积聚症中包含本病。《灵枢·百病始生》篇指出:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”历代医家论述颇丰,一般认为,七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。
先生指出,通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起,因而疏肝理气法为治疗常法,这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄,与大脑皮层、植物神经及内分泌功能有关,而与现代医学的肝脏无涉,而“肝藏血”的功能,则与现代医学的肝脏关系密切,肝炎,肝硬化,是肝细胞内的充血郁血,是血在肝内有郁滞,肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏,首先造成肝脏炎症充血,进而变性坏死,均属郁血状态,其外在的肝郁气滞症状,乃由肝血瘀滞引起。
肝藏血之脏,瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬,瘀血阻于肝脾脉络,散发于皮腠之间,故在头颈胸臂等处出现血痣(即蜘蛛痣,中医称蟹爪纹);肝血瘀阻不通,则右胁刺痛,痛有定处,固定不移;面色晦暗或黝黑,也是血行不畅,脉络瘀滞而形之于外的表现,舌质紫、青紫暗或有瘀斑,更是瘀血的证明,因此,肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。
在治疗上,如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的,应采用活血化瘀法,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀血化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍,因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可,但不可以理气为主。
先生用活血化瘀法治疗肝炎,肝脾肿大,早期肝硬化即使晚期高度腹水,仍以此法为主。经临床观察验证,比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状,尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦,舌边紫斑,皮下出血,微血管扩张,目赤黄浊,失眠心烦等用此法治疗,可以获得改善,化验方面如转氨酶,锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降,蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正,Y球蛋白的升高可以下降,其他如黄疸指数,碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。
治疗主方:下瘀血汤([金匮要略]方)大黄90g 桃仁二十枚,地鳖虫二十枚。
其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药:丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮。
肝硬化的辨证施治
肝硬化患者,因病情缠绵,在整个病程中,可以有肝炎活动及重复感染,患者体质亦因病久而有改变,在治疗中除用活血化瘀以治病外,亦当结合临床体征症状,针对具体情况加以处理,因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理,在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成,由于迁延日久,渐积而来,与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云:“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”。脾胃为后天之本,职司运化,脾胃怯弱则健运受碍,清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑,瘀邪易于郁结,浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外,积聚腹中。清浊相混,隧道壅塞,加上肝有郁血,于是水浊血瘀遏阻泛溢,由积而成膨胀,因此肝硬化的预后,要看脾胃之气的恢复程度,如脾运健则化生气血津液,正气得充,有利于抗病,如脾胃衰败,则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾,俾后天资生有源,中气斡旋得复,顽疾总有转机。
…………
(二)晚期肝硬化腹水,虚中兼实,攻补配合
腹水又称鼓胀,为中医四大证之一,古代医学文献记载最早,辨证亦详。《黄帝内经》即有单独的《水胀篇》,以后历代均有论述。但古人对水肿与腹水区分不甚严格,故先生特别推崇清代《沈氏尊生书》能将二者严格区分。“胀与肿内因各殊,而外形相似,如先腹大而后四肢肿为胀病(腹水),先头足肿而腹大是水(肿)也,但腹胀四肢竟不肿为胀病,脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿,肿病有胀有不胀,皆当分辨”。先生认为这些区别确符临床实际。还认为水肿病根在肺,腹水病根在脾。肾炎从肺主皮毛治,腹水从脾主水湿治。由于肝脾二者关系密切肝病则营阴受损;脾病则转输失常,二者互相病累,治疗时须二者兼顾,滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法。
近年来,先生又将现代病理与中医藏象学说进行对比,认为肝硬化时肝脏变质,血行阻碍与中医“肝藏血”、“肝病及脾”,“脾病及肝”有类似之处。但是古人认为见肝之病当先实脾则不妥,应始终以肝血瘀滞为诸症候之本,治以活血化瘀之法,纠正肝硬化的主要病理变化。解决了这个主要矛盾,其余问题可随之好转。以下瘀血汤为主,虚者加入补药,实者加泻药,热者加入清药,寒者加入温药。
本症在治疗时用攻还是用补,前人争论很大。从《千金》《外台》,至张子和,皆以攻为主,而朱丹溪等则认为当以补为主。先生认为,临床上邪正虚实错综复杂,应根据实际情况来确定何者为主,且不能忘记全面兼顾。先生强调,本病虚实有其特点,常见虚而兼实,实中挟虚。如实证而大便溏泻,虚而大便干结,体肥而声音低微,体嬴而声音高朗,至于身体肥瘦亦不绝对表示虚实,有四肢瘦削如柴而起动轻捷,有全体肌肉肥盛而动作已衰。至于病程长短亦非虚实依据,一般以初病属实,久病属虚,本症有起病即虚,久病尚实,更有“至虚有盛候,大实似嬴状”者,当从病者整个精神体质证候作精密的观察,仔细分析鉴别。
治疗方药:
1.对于一般轻中重腹水通用方:下瘀血汤加入当归9g 丹参9g 生地9g 熟地9g 赤芍白芍9g 党参9g。或用人参粉3g 黄芪9g 白术15g 茯苓15g 砂仁3g 黑大豆30g 鳖甲15g 牡蛎30g。初次用任何证型均有效,复发三四次则难效。
2.对于腹水较多、体质较虚而小便不利者用下方:下瘀血汤加入党参9g 黄芪15g 白术12g 黑大豆30g 泽泻15g 茯苓15g 西瓜皮30g 陈葫芦30g 玉米须30g 对座草30g 木通9g 将军干9g(或蝼蛄9g)。
3.对于体质较实,大量腹水胀满难堪,小便极少者,用下瘀血汤加服下药:商陆9g 大戟15g 芫花1.5g 车前子15g 赤茯苓15g 陈葫芦30g 对座草30g 瞿麦15 g 大腹皮子各9g 黑丑白丑各30g 研粉冲入煎药中服。除此,亦可先服下列丸散,辅以汤药,或不服汤药,只服下列丸散
(1)巴漆丸:处方、用量、服法见“经验方选要”。
(2)舟车丸:有成药。
(3)大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香,共研细粉,每次9g 日一次
(4)甘遂煨过研细粉,每次1.5g 清晨空腹服一次。
凡服泻下药后无大量水份排出而排便次数频仍里急后重,则不能达到应有的作用,即停用,用之徒增病人痛苦。
禁忌症:有肝昏迷之前兆者;有显著之食道静脉曲张或多次呕血便血史者;兼有其它合并症者,如高热、门静脉血栓形成等。
外治法:
1.芒硝500g 敷于腹部,1日3小时。
2.甘遂粉1.5～3g敷脐。
3.鲜萝卜5000g捣烂取汁,浸脚;或用毛巾浸汁,敷于腹部。早晚各15分钟,有显著的利尿作用。
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