论阳明病与温病的关系
2010-05-29 12:35 2楼
3.把阳明病与温病等同起来,不承认后世温病学说的发展也是不对的
《伤寒论》相对《素问•热论》是个进步,但《伤寒论》并未究尽外感热病的证治。外感热病中包括了伤寒和温病两大类。在温病学形成之前,一般把所有的热性病都称之为伤寒,正如《内经》中所说:“天热病者,皆伤寒之类也。”[9]这是由于当时认为所有的热病都是因于寒邪而引起的。在这一思想的指导下,对外感热性病的治疗多投以辛温之剂。宋元时期有“外感用仲景”之说。但后世医家逐渐发现,有一部分外感热病在初起时可表现为热象,如概以辛温之法治之,并不能取得预期疗效,相反,还会引起某些变证。另一方面,这些热性病在病变发展上,也各有特点,与典型的伤寒病证有很大的不同。阳明病以热证实证为主,并不能等同于温病。由于外感病包括多种疾病,后世医家在辨证和治疗方面,不断有所丰富和发展。如庞安常《伤寒总病论》在详述伤寒病因的同时,注重对温热病的阐发,将外感热病的病因分为两种,一是冬时感冒寒毒,至春及夏至前发的;一为四时自受乖气而成(如冬时伤非节之暖,名曰冬温之毒),颇有流行性。无论伤寒或温病,均强调为触冒毒气所致,颇有创见。其处方多以大量石膏为主,实为后来余师愚治温疫开了门径。而将温病与伤寒系统明确地加以区分的,当推吴又可的《温疫论》。吴又可在与温病作斗争的长期实践中,亲眼目睹了“时师误以伤寒法治之”而“枉死不可胜计”的现实,并通过仔细观察,对比鉴别,在《温疫论》中揭示了伤寒与温疫的区别。例如:在病因上,伤寒是“感天地之正气”,且“必有感冒之因”,时疫是“感天地之戾气”,且多“无感冒之因”、“不因所触无故自发者居多”;在有无传染性上,伤寒“不传染于人”,时疫“能传染于人”;在传播途径上,伤寒之邪“自毫窍而入”,时疫之邪“自口鼻而入”:在传变机制上,伤寒“感邪在经,以经传经”,时疫“感邪在内,内溢于经,经不自传”;在病势缓急上,伤寒“感而即发”、“感发甚暴”、“伤寒发斑则病笃”,时疫“感久而后发”、“多有淹缠二三日,或渐加重,或淹缠五六日,忽然加重”、“时疫发斑则病衰”:在邪解方式上,伤寒“解以发汗”,时疫“解以战汗”;在治疗方法上,伤寒“投剂,一汗而解……汗解在前”、“以发表为先”;时疫“发汗,虽汗不解……汗解在后”、“以疏利为主”;在治疗效果上,伤寒“投剂可使立汗”,时疫“汗解,俟其内溃,汗出自然,不可以期”。[1]以上归纳,细陈温疫与伤寒的不同,力主二者的区别,开启了全面论述时疫温病与伤寒鉴别之先河,为提高温病临床诊治效果奠定了基础。
戴天章推崇吴又可的“瘟疫论”,认为吴氏在温病诊治上颇具心得。但当时诸多医家仍偏重伤寒学说,认为伤寒之病无所不包,瘟疫应归属伤寒学说,故治疗上出现了很多失误。戴氏在深究分析后,知其症结在“知其名而未得其辨证之法耳”,[6]并非知而不用。于是在吴氏《瘟疫论》基础上精心地加以注释、增订、删改,且简要地划分出伤寒与瘟疫的同途异归变化规律,并举证相对比,于1675年撰成《广瘟疫论》,为后世认识伤寒与温病提出了很有价值的参考。
温病学的主要奠基人叶天士对温病的治疗提出了许多原则,其中最主要的就是对卫气营血四个阶段的主要治则,即:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”[3]这一治则的提出,不仅与伤寒六经证治不相抵触,而且起到了互补的作用,并使外感热病的治疗更加丰富、充实和完备。
4.吴鞠通《温病条辨》对阳明下法的发展
前辈医家对下法的运用,积累了丰富的经验,不但增加了许多辨证的方法,而且补充出许多有效方剂,其理论基础实出于《伤寒论》,其组方规律乃源于承气诸方。比较有代表的是吴鞠通《温病条辨》,“虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。在下法的运用上吴鞠通不但有继承,更有发展,其运用承气汤遵古法而不拘古方,对于阳明下证,峙立三法:“热结液干之大实证,则用大承气:偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以迥护其虚,务存津液之心法也。”并在增液汤方论中指出:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚,热结之实证,则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证,则不可混施承气,故以此法代之。”
吴鞠通对下法和承气汤的灵活应用,还表现在用承气汤方药但不拘于承气汤剂量方面。《伤寒论》大承气汤中,大黄四两,厚朴半斤,其厚朴两倍于大黄。仲景制方意在重用行气药消痞除满,合用硝黄以峻下泄热通里。而吴鞠通在《温病条辨》中运用大承气汤则根据温热病热毒亢盛,易于伤阴耗液,不同于伤寒的特点,用厚朴三钱,大黄六钱,使大黄倍于厚朴。吴鞠通在大承气汤方论中注解曰:“厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也。”[10]此外,对小承气汤和调胃承气汤中的硝黄剂量的比例也略有调整,不同于仲景原方。吴鞠通不仅用承气汤不拘于仲景量,对三承气的主药大黄的炮制方法亦有所改革,《伤寒论》三承气汤中的大黄均用酒洗,吴鞠通在《温病条辨》中则一律改为生用。其用意是加强苦寒泻下实热,存津保液之力,以更加适应温热病的治疗需要。《温病条辨》将《伤寒论》调胃承气汤原方中的炙甘草改为生甘草,目的是既能缓和硝黄之性,又能增强本方泄热之力。吴鞠通对承气汤的运用,不仅扩展变化颇多,而且有所创新。他提出的五承气汤对后世下法的发展有很大贡献,一直被有效地运用于临床。如①宣白承气汤:《温病条辨》曰:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。肺与大肠相表里,温热病邪易于炼液为痰,痰热互结则气机阻塞,导致肺失肃降而腑气不通。此时一味清肺或使用攻下均非良策。故吴鞠通用“脏腑合治法”的宣 白承气汤治疗。本方取白虎、承气两方之意,以生石膏清解肺胃之热;杏仁、瓜蒌皮肃降肺气,清化痰热;用生大黄荡涤肠腑积热,使腑气通畅,肺胃同治,上下通彻,则邪热得除。临床可用此方治疗急性肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张、支气管哮喘、肺心病、中风病继发感染等病出现痰热蕴肺,腑气不通的病人以及水肿、癃闭、便秘等病属三焦气滞不通的患者。②导赤承气汤:《温病条辨》云:“左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。”心与小肠相表里,心火可下移小肠,阳明燥结实火内郁也可导致小便赤痛、烦渴等症。故吴鞠通用“二肠同治法”的导赤承气汤治疗。方中以黄连、黄柏苦通六腑,清泻心热;用大黄、芒硝承胃气而通大便;配生地、赤芍清热生津。全方既可清泄小肠火热而“导赤”,又能通泻阳明燥结而“承气”。临床上尿路感染及慢性病兼见阳明腑实,小肠湿热的病人用此方常可奏效。③牛黄承气汤:《温病条辨》曰:“邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。”温热邪盛,可致阳明胃经实热,每每引起神明受扰,邪闭心包,并耗肾液。吴鞠通急以“两少阴合治法”的牛黄承气汤治疗,可谓是恰到好处。牛黄丸清热解毒,辟秽开窍,大黄通腑泻浊,釜底抽薪。现代临床常用本方治疗中风、尿毒症、肺炎及多种急性温热病见有脑症状兼便秘的病人。④护胃承气汤:《温病条辨》曰:“下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之。”[10]对于服用攻下克伐之方药而胃阴受伤,余热未清而复聚阳明胃腑的病人。吴鞠通在护胃承气汤中用生地、玄参、麦冬、知母滋养胃阴,用大黄、丹皮清泻余热,共奏扶正祛邪,养阴轻下之功。临床上对于温热病后期及某些内科慢性病恢复期,出现阳明余热未尽,胃阴已伤的病人,常有较好效验。⑤增液承气汤:《温病条辨》曰:“津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”对于既有燥屎实热结于肠中,又有阴津亏虚的水乏舟停,阴虚邪实证,间服增液汤,燥屎仍不下,此时邪实非泻下不能除,阴虚非滋补不能复。但徒用攻下则易伤正,纯用补虚又会碍邪。吴鞠通所创增液承气汤,以生地、玄参、麦冬养阴增液,用大黄、芒硝泻热通下,共奏攻补兼施,增水行舟之功。此方常用来治疗温热病后期热实津亏,肠燥便秘及中风病运用硝黄通腑后,余邪未清,燥屎未尽之症。
此外,吴鞠通对于“应下失下,正虚不能运药”者,以邪正合治法的新加黄龙汤治疗对于“三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎壅甚”者,以上中二焦兼治法的承气合小陷胸汤治疗;对于血分闭结,“少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实”者,以活血散结,通腑泻热的桃仁承气汤治疗,对于阳明暑温,水结在胸,“舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭”者,以开胸下气通腑的小陷胸加枳实汤治疗”,这些都是对阳明下法的扩充与发展,足见吴鞠通运用古方之灵活。
《伤寒论》相对《素问•热论》是个进步,但《伤寒论》并未究尽外感热病的证治。外感热病中包括了伤寒和温病两大类。在温病学形成之前,一般把所有的热性病都称之为伤寒,正如《内经》中所说:“天热病者,皆伤寒之类也。”[9]这是由于当时认为所有的热病都是因于寒邪而引起的。在这一思想的指导下,对外感热性病的治疗多投以辛温之剂。宋元时期有“外感用仲景”之说。但后世医家逐渐发现,有一部分外感热病在初起时可表现为热象,如概以辛温之法治之,并不能取得预期疗效,相反,还会引起某些变证。另一方面,这些热性病在病变发展上,也各有特点,与典型的伤寒病证有很大的不同。阳明病以热证实证为主,并不能等同于温病。由于外感病包括多种疾病,后世医家在辨证和治疗方面,不断有所丰富和发展。如庞安常《伤寒总病论》在详述伤寒病因的同时,注重对温热病的阐发,将外感热病的病因分为两种,一是冬时感冒寒毒,至春及夏至前发的;一为四时自受乖气而成(如冬时伤非节之暖,名曰冬温之毒),颇有流行性。无论伤寒或温病,均强调为触冒毒气所致,颇有创见。其处方多以大量石膏为主,实为后来余师愚治温疫开了门径。而将温病与伤寒系统明确地加以区分的,当推吴又可的《温疫论》。吴又可在与温病作斗争的长期实践中,亲眼目睹了“时师误以伤寒法治之”而“枉死不可胜计”的现实,并通过仔细观察,对比鉴别,在《温疫论》中揭示了伤寒与温疫的区别。例如:在病因上,伤寒是“感天地之正气”,且“必有感冒之因”,时疫是“感天地之戾气”,且多“无感冒之因”、“不因所触无故自发者居多”;在有无传染性上,伤寒“不传染于人”,时疫“能传染于人”;在传播途径上,伤寒之邪“自毫窍而入”,时疫之邪“自口鼻而入”:在传变机制上,伤寒“感邪在经,以经传经”,时疫“感邪在内,内溢于经,经不自传”;在病势缓急上,伤寒“感而即发”、“感发甚暴”、“伤寒发斑则病笃”,时疫“感久而后发”、“多有淹缠二三日,或渐加重,或淹缠五六日,忽然加重”、“时疫发斑则病衰”:在邪解方式上,伤寒“解以发汗”,时疫“解以战汗”;在治疗方法上,伤寒“投剂,一汗而解……汗解在前”、“以发表为先”;时疫“发汗,虽汗不解……汗解在后”、“以疏利为主”;在治疗效果上,伤寒“投剂可使立汗”,时疫“汗解,俟其内溃,汗出自然,不可以期”。[1]以上归纳,细陈温疫与伤寒的不同,力主二者的区别,开启了全面论述时疫温病与伤寒鉴别之先河,为提高温病临床诊治效果奠定了基础。
戴天章推崇吴又可的“瘟疫论”,认为吴氏在温病诊治上颇具心得。但当时诸多医家仍偏重伤寒学说,认为伤寒之病无所不包,瘟疫应归属伤寒学说,故治疗上出现了很多失误。戴氏在深究分析后,知其症结在“知其名而未得其辨证之法耳”,[6]并非知而不用。于是在吴氏《瘟疫论》基础上精心地加以注释、增订、删改,且简要地划分出伤寒与瘟疫的同途异归变化规律,并举证相对比,于1675年撰成《广瘟疫论》,为后世认识伤寒与温病提出了很有价值的参考。
温病学的主要奠基人叶天士对温病的治疗提出了许多原则,其中最主要的就是对卫气营血四个阶段的主要治则,即:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”[3]这一治则的提出,不仅与伤寒六经证治不相抵触,而且起到了互补的作用,并使外感热病的治疗更加丰富、充实和完备。
4.吴鞠通《温病条辨》对阳明下法的发展
前辈医家对下法的运用,积累了丰富的经验,不但增加了许多辨证的方法,而且补充出许多有效方剂,其理论基础实出于《伤寒论》,其组方规律乃源于承气诸方。比较有代表的是吴鞠通《温病条辨》,“虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。在下法的运用上吴鞠通不但有继承,更有发展,其运用承气汤遵古法而不拘古方,对于阳明下证,峙立三法:“热结液干之大实证,则用大承气:偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以迥护其虚,务存津液之心法也。”并在增液汤方论中指出:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚,热结之实证,则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证,则不可混施承气,故以此法代之。”
吴鞠通对下法和承气汤的灵活应用,还表现在用承气汤方药但不拘于承气汤剂量方面。《伤寒论》大承气汤中,大黄四两,厚朴半斤,其厚朴两倍于大黄。仲景制方意在重用行气药消痞除满,合用硝黄以峻下泄热通里。而吴鞠通在《温病条辨》中运用大承气汤则根据温热病热毒亢盛,易于伤阴耗液,不同于伤寒的特点,用厚朴三钱,大黄六钱,使大黄倍于厚朴。吴鞠通在大承气汤方论中注解曰:“厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也。”[10]此外,对小承气汤和调胃承气汤中的硝黄剂量的比例也略有调整,不同于仲景原方。吴鞠通不仅用承气汤不拘于仲景量,对三承气的主药大黄的炮制方法亦有所改革,《伤寒论》三承气汤中的大黄均用酒洗,吴鞠通在《温病条辨》中则一律改为生用。其用意是加强苦寒泻下实热,存津保液之力,以更加适应温热病的治疗需要。《温病条辨》将《伤寒论》调胃承气汤原方中的炙甘草改为生甘草,目的是既能缓和硝黄之性,又能增强本方泄热之力。吴鞠通对承气汤的运用,不仅扩展变化颇多,而且有所创新。他提出的五承气汤对后世下法的发展有很大贡献,一直被有效地运用于临床。如①宣白承气汤:《温病条辨》曰:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。肺与大肠相表里,温热病邪易于炼液为痰,痰热互结则气机阻塞,导致肺失肃降而腑气不通。此时一味清肺或使用攻下均非良策。故吴鞠通用“脏腑合治法”的宣 白承气汤治疗。本方取白虎、承气两方之意,以生石膏清解肺胃之热;杏仁、瓜蒌皮肃降肺气,清化痰热;用生大黄荡涤肠腑积热,使腑气通畅,肺胃同治,上下通彻,则邪热得除。临床可用此方治疗急性肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张、支气管哮喘、肺心病、中风病继发感染等病出现痰热蕴肺,腑气不通的病人以及水肿、癃闭、便秘等病属三焦气滞不通的患者。②导赤承气汤:《温病条辨》云:“左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。”心与小肠相表里,心火可下移小肠,阳明燥结实火内郁也可导致小便赤痛、烦渴等症。故吴鞠通用“二肠同治法”的导赤承气汤治疗。方中以黄连、黄柏苦通六腑,清泻心热;用大黄、芒硝承胃气而通大便;配生地、赤芍清热生津。全方既可清泄小肠火热而“导赤”,又能通泻阳明燥结而“承气”。临床上尿路感染及慢性病兼见阳明腑实,小肠湿热的病人用此方常可奏效。③牛黄承气汤:《温病条辨》曰:“邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。”温热邪盛,可致阳明胃经实热,每每引起神明受扰,邪闭心包,并耗肾液。吴鞠通急以“两少阴合治法”的牛黄承气汤治疗,可谓是恰到好处。牛黄丸清热解毒,辟秽开窍,大黄通腑泻浊,釜底抽薪。现代临床常用本方治疗中风、尿毒症、肺炎及多种急性温热病见有脑症状兼便秘的病人。④护胃承气汤:《温病条辨》曰:“下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之。”[10]对于服用攻下克伐之方药而胃阴受伤,余热未清而复聚阳明胃腑的病人。吴鞠通在护胃承气汤中用生地、玄参、麦冬、知母滋养胃阴,用大黄、丹皮清泻余热,共奏扶正祛邪,养阴轻下之功。临床上对于温热病后期及某些内科慢性病恢复期,出现阳明余热未尽,胃阴已伤的病人,常有较好效验。⑤增液承气汤:《温病条辨》曰:“津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”对于既有燥屎实热结于肠中,又有阴津亏虚的水乏舟停,阴虚邪实证,间服增液汤,燥屎仍不下,此时邪实非泻下不能除,阴虚非滋补不能复。但徒用攻下则易伤正,纯用补虚又会碍邪。吴鞠通所创增液承气汤,以生地、玄参、麦冬养阴增液,用大黄、芒硝泻热通下,共奏攻补兼施,增水行舟之功。此方常用来治疗温热病后期热实津亏,肠燥便秘及中风病运用硝黄通腑后,余邪未清,燥屎未尽之症。
此外,吴鞠通对于“应下失下,正虚不能运药”者,以邪正合治法的新加黄龙汤治疗对于“三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎壅甚”者,以上中二焦兼治法的承气合小陷胸汤治疗;对于血分闭结,“少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实”者,以活血散结,通腑泻热的桃仁承气汤治疗,对于阳明暑温,水结在胸,“舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭”者,以开胸下气通腑的小陷胸加枳实汤治疗”,这些都是对阳明下法的扩充与发展,足见吴鞠通运用古方之灵活。
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一般认为阳明病的性质为里热实证,《伤寒论》180条云:“阳明之为病,胃家实是也。” 因阳明性燥,居中主土,所以不论何种外邪,只要传到阳明,大多化燥成实。如太阳风寒之邪未及时外解,则内传而化燥成实,演变成为阳明病,少阳及三阴经病传至阳明亦可成为阳明病。根据阳明病“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”的特点,风寒之邪传入阳明固可见到,而温病热变最速,尤易出现阳明病。因此,阳明病与温病的关系非常密切。
1.温病中的气分证包括阳明病在内
根据仲景自序,撰写《伤寒杂病论》的动机是鉴于当时疾疫流行,其宗族死亡于伤寒者十居其七,感往昔之沦丧,伤横天之莫救,则《伤寒杂病论》中应当载有治疗疫病的内容在内。考《伤寒论》除在太阳病篇提到了“温病”、“风温”的名称与证候以外,其他五经病篇都未涉及,而且没有治法、方药,以致有认为仲景只知诊治风寒性质的外感病。温病学家吴又可则认为:“伤寒与温疫,均急病也。以病之少者,尚谆谆告世,至于温疫多于伤寒百倍,安忍反置勿论?或谓温疫之证,仲景原有方论,历年既久,兵或湮没,即《伤寒论》乃称散亡之余,……温疫之论,未必不由散亡也明矣。”[1]明初(1416年),上海何氏六世医何渊著《伤寒海底眼》,书中所阐述的温热病感邪途径,有“手经惟肺经受邪多”[2]之说,正是清代叶天士“温邪上受,首先犯肺”[3]的先声。明末清初,吴又可曾亲历多次温疫的流行,面对温疫肆虐,医者束手的现实,深感痛惜,于是他亲临疫区,深入研究,于公元1642年著成我国历史上第一部温病学专著——《温疫论》。是书分列85个论题,内容包括温病的病因病机、初起症状、传变诸证、兼证、治法、以及妇人和小儿时疫的特点,温疫用药宜忌,调理方法等,并载有关于温疫质疑正误和疫疠证治的论辨文章,堪称当时最全面、最有新义的疫病专书。有些医者拘于伤寒、温病名称,不从实质上去研究,致使陷于寒温对立的局面。由于历史时代不同,“晋唐之前,伤寒的涵义较广,是一切外感病的总称,温病属于伤寒的范围;明清以后,温病上升为广义,对一般具有发热的急性传染病,几乎多称为温病,说明温病有取代伤寒的趋势。因此,只有‘热病’才是一切外感病的总称。”[4]仲景著书的目的是揭示所有外感病的诊治规律,而不拘于病名。从临床证候来看,温病中的气分证实包括阳明病在内。例如,温病气分证之肺热壅遏,气机郁闭的身热喘咳,苔黄,口渴;胸膈热郁,气失宣畅的身热,苔薄黄,心烦懊恼不安;胃热亢盛,正邪剧争的壮热,口渴,汗出气粗,小溲黄赤,苔黄燥,脉洪大;肠道热结,腑气不通的潮热便秘,或稀水旁流,腹满硬痛,苔黄厚干燥,脉沉实;胆火犯胃,痰湿郁阻的寒热如疟,热多寒少,口苦胁痛,脘痞恶心,苔黄微腻,脉弦数;脾湿不化,湿邪蕴热的身热不扬,脘痞泛恶,身重肢倦,苔腻,脉濡等,都可在阳明病以及与阳明相关的疾病中见到。再如温病学家叶天士“救阴不在血,而在津与汗”[3]之论,也是从仲景书中悟得。《伤寒论》181条“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”213条“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥。”233条“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭……。”若因过汗、大汗,常常导致伤津化燥或亡血,仲景虽有汗多亡阳之说,盖汗为阴液,焉有汗多而阴不亡?故50条云:“假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以营气不足,血少故也。”足见仲景对于津与汗的重视。柯韵伯说:“温病症治,散见六经……寒去而热罢,即伤寒欲解症,寒去而热不解,是温病发见矣……夫相火寄甲乙之间,故肝胆为发温之源,肠胃为市,阳明为成温之薮。”[5]可见阳明病与温病关系极为密切。戴天章认为:“瘟疫一证,历代名哲具有成方。如仲景有大青龙汤、阳旦汤、越婢汤、黄芩汤、白虎汤、大小柴胡汤、三承气汤、麻黄升麻汤,诸条列瘟疫之见证,为汗法、下法、和法、双解法,轻重浅深,纤毫备具,特散见于诸经条中,而未尝直指其名为瘟疫,非不欲明言也,其书本伤寒立论,而互为区别之书,非专论瘟疫之书,且上古文辞简易,详于辨证,而不详于立名,欲人从证上细辨,则不必于名上区别,而自无混治之失。”[6]
2.阳明病的清、下两法是治疗温病的主要方法
《伤寒论》中虽没有治温病之名,却有治疗温病(瘟疫)之实。阳明病清法主要用于胃中无形之热,因热有偏上、偏下的不同,故柯韵伯认为阳明清法有“上越、中清、下夺”[5]之异。上越是指栀子豉汤清宣胸膈郁热的作用,胸膈的范围较广,包括了心、肺、胃、肝、胆、食道等在内,这些脏器有热,栀子豉汤都可治疗。该方由栀子和豆豉组成,栀子为主药,味苦性寒,清泻三焦火邪,豆豉为佐药,微苦而辛,宣散胸膈邪热。叶天士认为:“若郁热阻气,则用苦寒泄热,辛以开郁。或用三焦通法。”[7]是方重在清宣,凡属中上焦气分郁热(结)的病证,使用栀子豉汤都有较好效果。叶氏在临证中还善于加减,每佐入一些轻苦微辛的药物如杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等,以加强疗效。从其《临证指南医案》运用该方治疗的医案来看,除用于外感病如风温、暑湿、秋燥外,也用于杂病如眩晕、脘痞、腹痛等,大大扩充了该方的运用范围。中清是指白虎剂的清热保津生津作用,适用于胃热津伤证。《伤寒论》中有关白虎证(白虎汤证、白虎加人参汤证)的条文有8条,其中太阳病篇5条(26、168、169、170、176),阳明病篇2条(219、222),厥阴病篇1条(350),均为阳明热盛津伤。白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别要点在于津气损伤程度的轻重,当阳明热盛而津气耗伤严重时,出现大烦渴不解或口舌干燥者,白虎汤难以胜任,必须加入人参以补益津气,即为白虎加人参汤,其方剂作用也由清热保津变为清热生津。吴鞠通对白虎汤证有许多独到认识,例如,《伤寒论》第176条“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”第219条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”第350条“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”从仲景原文来看,很难把握白虎汤的运用指征。而吴氏《温病条辨》上焦篇第7条“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”;第22条“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之;脉芤甚者,白虎加人参汤主之”,很具体地描述了白虎汤的适应症是恶热、面赤、渴甚、大汗、苔黄、脉洪大数等,此与临床实际相符。下夺是指猪苓汤清滋利水的作用,适用于里热阴虚而水气不利证。《伤寒论》223条云:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”其脉浮发热为阳明气分之热,渴欲饮水是气热伤津而津液不足,小便不利是气化不利而水气停蓄,所以治宜清热滋阴利水的猪苓汤。不过,该方虽能滋阴清热,毕竟利水有走津之弊,故柯氏强调:“发汗利小便,是治阳明权巧法门,非正治法。”[5]吴又可说:“邪到膀胱,干于气分,小便胶浊,……若肠胃无邪,独小便急数,或白膏如马遗,其治在膀胱,宜猪苓汤。猪苓汤,邪干气分者宜之。”[1]温病小便不利的原因很多,如因热结而小便不利者,可用清利的芦根、滑石、蚕砂之类;如因湿热蕴阻下焦而致小便不利的,可在清热之中参以五苓、八正散之属;如因暑热内盛而小便短涩红赤的,需用六一散、竹叶之类以导热下行。其利小便的目的是使邪热有外出的通道。吴又可所制的猪苓汤将仲景原方中茯苓与阿胶易以甘草、木通和车前,即由猪苓、泽泻、滑石、甘草、木通和车前组成,并以灯心煎服,可见其随证变通,不断创新的精神。
此外,治疗阳明湿热发黄的三方亦应属清法范畴,尤在泾认为:“茵陈蒿汤是下热之剂,栀子柏皮汤是清热之剂,麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”[8]
阳明病下法主要用于大肠有形燥结,亦即肠腑燥实证。因病情有轻重,证势有缓急,因而有峻下(大承气汤)、和下(小承气汤)、缓下(调胃承气汤)、润下(麻子仁丸)、外导(蜜煎方、大猪胆汁、土瓜根)等治法。强调从整体出发,通过具体分析,于动态中审证,证重势急的,治用峻下的大承气汤;证轻势缓的,治用和下的小承气汤;邪实正伤的,治用缓下的调胃承气汤;脾约“不更衣十日无所苦”,用麻子仁丸润下通便;肠燥便秘,宜蜜煎导而通之,开后世灌肠法及直肠给药的先河。阳明病下法既有原则性,又有灵活性,既慎重(208,209,214,217,238,251等辨证诸条),又果断(252,253,254等急下诸条),也是温热病的主要治法。后世温病学家戴天章提出伤寒“汗不厌早,下不厌迟”与瘟疫“下不厌早,汗不厌迟”的辨治要则,他认为伤寒发汗不厌早,必兼辛温、辛热以宣阳,而治表不犯里。瘟疫(时疫)发汗不厌迟,必辛凉、辛寒以救阴,亦升表通里。有不求汗而自汗解者,主张“通其郁闭,和其阴阳”。在表辛凉、辛寒通之,在里苦寒攻利以通之:阳亢饮水济其阴,阴竭滋润以回其燥;气滞开导,血凝消瘀。必察其表里无一毫阻滞,乃为时疫汗法之万全。伤寒下不厌迟,必待表证全解,燥结在中、下二焦始施以下法。故有“下不厌迟”之说。瘟疫(时疫) 下法应早用,强调下其郁热,不论表邪解否但见兼里证即可下,故有“下不厌早”之论[6]。若从伤寒与温病各自的传变规律上看,此论似有一定道理,但若结合临床实际,则嫌机械。伤寒不仅阳明有急下三证,少阴也有三急下证。时疫下法虽然“不厌早”,临床仍当以辨证为主,根据具体病情随证施用透表、清里、攻下等治法。