试发 金匮学习笔记---黄疸病脉证并治第十五(续2)

王老方证:
湿热两盛型之谷疸──-茵陈蒿汤──--清利湿热退黄(长于泄热)。
湿重于热型之黄疸──-茵陈五苓散──利湿(清热)退黄(长于利湿)。
热重于湿型之酒疸──-栀子大黄汤──泄热清心除烦(重在除烦)。
热盛里实型之黄疸──-大黄硝石汤──通腑泄热退黄(重在攻下瘀热)。
寒湿发黄兼表虚-──--桂枝加黄芪汤--调和营卫,助气托邪。
女劳疸兼瘀血湿热──-硝石矾石散──消瘀化湿。
黄疸误治变证:变哕──--小半夏汤──--温胃化饮,降逆止哕。
腹痛而呕--柴胡汤──-和解少阳。
萎黄┌虚劳萎黄──---小建中汤──--补脾建中,以资化源。
└胃肠燥结兼瘀血──猪膏发煎──--润肠消瘀。
** 实际使用王老以证型为准,后面标示的“谷疸”、“酒疸”,指原条文本义。

王老治案摘要:
1990年,一国企高工。黄疸,上腹部胀满疼痛、不适。住院,做B 超总是发现肝、胆区有胆汁外溢,肝功改变不很明显。每次用抗菌素静点一段时间,能缓解症状就出院了,回家再隔1、2 个月又反复。这样到8、9个月的时候,第三次复发,医生就怀疑他,是不是肝、胆的实质性占位,决定做剖腹探查。他希望用中药看一看,能不能帮助退黄。 面色非常的暗;但是,结膜非常黄;黄疸指数很高;B 超显示胆汁淤积,肝的周围组织看不清,胆总管增宽到0.9cm。 我想,如果是一个占位性病变,这病人已经8 个月以上,应该是出现“恶液质”,但尽管长得瘦弱,可是精神很好,看他的状态,不像恶性肿瘤一类的疾病,但是,我也没有把握,因为西医已经决定剖腹探查了。我说:“那我就给你开3 付药,先看一看能不能退黄?” 茵陈蒿汤打底,茵陈一两,年龄接近60 岁,怕栀子太寒凉,用的焦栀子,大黄10 克,为了活血化瘀。是湿重于热,还是热重于湿,没有考虑清楚,因为病程迁延,体质不是很强了,加不加五苓散里的桂枝,我稍加考虑,用了其中四味药,茯苓、猪苓、泽泻、焦白术,为了疏利肝胆,加了郁金15 克,用了焦神曲,而不用甘草。
服3 付药后,尿量明显增多,黄色很重颜色非常深。---到吃完第5付药时,开始术前准备要禁食、灌肠了,家属和他本人拒绝手术。普外医生很惊讶,---黄疸明显减轻,做B 超检查,胆总管由0.9cm 缩小为0.7cm,接近0.6cm的正常值。原先因胆汁淤积而模糊的部位,已经能看清楚了,是泥沙样的结石堵塞在胆总管,确诊为胆总管的泥沙样结石。
这个方子的启示,茵陈五苓散,加强了通利作用,这是按照湿热两盛,湿重于热辨证。第二次开的方子,加了姜黄,郁金和姜黄,既行气又活血,配合茵陈蒿汤,疏肝利胆的作用加强。我并没有意识到他是患有结石,但是,方中加强利尿作用,使它有很好的疗效。令我非常惊讶的是,西医同志每天给他做B超看,最后都能看到泥沙样的结石,怎么从胆总管排净,几付药就治好了,再也没有吃什么药。从那以后,我90 级的研究生,就做的胆石症的课题,这位病人给我们的启发特别大。现在,比方对胆石症,就是用茵陈五苓散,加一些金钱草,包括“三金”,金钱草、郁金、鸡内金,为了使奥迪氏括约肌能够扩张,促进排石,一定让他用点猪蹄,就像胶质的那个东西有这作用,若是自己煮,那就更好了。

男,52 岁,干部。乙肝病毒携带16 年,无症状。1999 年,在两个月的紧张工作中,出现乏力,食少,腹胀,黄疸。肝功检查,谷丙转氨酶3692lu/L,(正常40lu/L);---总胆红素225lu/L。B超显示,肝脏弥漫性病变,肝大,腹水,轻度胆囊炎,脾厚57mm。主诉,不欲食,消瘦,腹胀,乏力,不发热,尿黄,色如豆油,量不多,白便。望诊,目黄,身黄略暗,属于湿重于热型的阳黄,就是体征里尿黄如豆油的问题,阴黄绝对不能到这个程度。精神状态好;舌质深红,苔薄润;脉沉、小弦,显得没有太大的力量。西医诊断,重症乙肝,亚急性肝坏死。
住院,输血,静脉点滴胸腺肽,中药茵栀黄注射液,后来又加的丹参注射液,黄芪注射液。口服保肝药。要中医去看,是家属提出来的。
当我去看的时候,已经治疗20天,病情控制了。谷丙转氨酶已经从3962lu/L,降到180lu/L,比40还相当于4 倍多,---总胆红素,入院时是225.0lu/L,现在已经反增到515.8lu/L,就是黄疸增剧了。B 超,腹水和胆囊炎依然存在。临床表现,面色暗滞,食欲很差,躺在床上不能下地。
第一方,我觉得应该是,属湿重于热型,因为面色发暗和尿如豆油的样子,我就用茵陈五苓散打底儿。茵陈一两,金钱草一两,金钱草有很好的清热利湿退黄的作用;茯苓30 克,猪苓15 克,泽泻15 克;用活血药同时,也用止血药了,用丹参15 克,茅根30 克,因为病人比较危重,我怕他上腔静脉出现问题;郁金20 克,内金15 克,党参20 克,黄芪30 克,行气的药,用佛手15 克,用焦三仙各20 克。后来的方子,有加减,这中间也用了鸡内金,焦三仙,包括甘草。
第一,用茵陈五苓散,一定要给湿热以出路,用金钱草一两,配合茵陈蒿一两。第二,扶正健脾的药,我很早就用上了,西医用“胸腺肽”、输血,也是增强免疫功能,用黄芪30 克,党参20 克。活血疏肝行气的药,比方郁金、佛手,佛手比较轻柔,对于虚弱的体质又是阳黄的病人,配合鸡内金效果很好。最后用姜、枣顾护胃气,其中,黄芪配白术、党参,党参,有一段时间换用了太子参,但是从来没用过别的参。丹参,比方说觉得怕太凉了,就改成当归、川芎、赤芍,不是白芍。
用到15 付,就是2 周之后,小便的颜色就是茶色样的,非常通利。用到45 付药后,黄疸显退,乏力减轻,食欲好的特别能吃,大便正常,尿色和尿量正常。二个月以后复查肝功,谷丙转氨酶88lu/L,是正常值的2 倍,---总胆红素46.5lu/L。病人坚持服用汤剂,后来在这个基础上,去掉茅根和猪苓,改为茵陈20 克,丹参30 克,当归20 克,川芎20 克,赤芍15 克,厚朴20 克,为了防止肝纤维化,用炙鳖甲15 克,砂仁10 克,是为了扶助脾胃。30 剂以后,又是一个月,依照这样的量,做成丸药,正好是服三个月中药。已经追踪三年了,这个病人出院以后休息半年,所有的检查完全正常,乙肝病毒携带是阳性不能改变,其它完全在正常范围。

王老指要:
治疗肝病,包括甲肝、乙肝、肝硬化,纯中药或者纯西药,都没有中西医结合更切合实际。
四个误区:
误区之一:把炎症统统的视为热证。“炎者必热,热者必清”,大量的使用清热解毒药。乙肝病毒,---针对性的药物还没有解决。中药或者西药,如胸腺肽、干扰素,还是通过提高免疫功能,通过扶助正气,来使病毒的复制得到控制,或者慢慢地清除。 肝炎,特别是甲肝,湿热郁遏者多,如果只去清热,以清热解毒药为主,势必更加损伤脾胃。它本来就是“见肝之病,知肝传脾”,脾的症状首先出现,而且为重。厌油腻、纳差、恶心、便溏,或者大便不爽,都是脾胃湿热的表现。热重于湿,只能说退黄容易一些;而湿重于热,需要一段时间,它比较慢、比较难,如油入面,难解难分。所以,若一个劲儿的用清热解毒药,只能退热,湿邪更不好祛除,再加上大剂量的清热解毒药,对脾胃损伤更甚,更加没有食欲,对治疗很不利。这种误区,就是不辨证,只辨病,把炎症和热证划等号,是完全错误的。
误区之二,对无证可辨的乙肝病毒携带者,滥施清热解毒药,补益脾胃,活血化瘀,容易酿成“坏病”。滥用清热解毒药损伤脾胃,造成食欲不振,消化吸收功能障碍,身体每况愈下,有的,不是疾病自然发展到那程度,是药害的结果,中药有、西药也有,尤其是西药的副作用,应当引起重视。但是,乙肝病毒的标志物,并不能够恢复,并不能转阴,反而带来种种的弊端。比方说补益脾胃,说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,我扶正有什么不好呢?甘温的药物,最大的弊端是令人中满,本来病人吃饭没问题,通过你这么一温补以后,脾胃气滞、壅塞中焦了,所以腹胀、气滞症状出现了。
误区之三:对于肝硬化病人,动辄活血化瘀,动辄软坚或者攻坚破积。鳖甲或者是甲珠用上,它不是一回、二回就软坚了。肝硬化,是慢性肝病纤维化的归宿,其病程之长,身体素质之差,脾胃功能之不足,可以说不言而喻,如果企图以活血化瘀,攻坚破积来治疗这种病情,恶果是不可避免的。(1)病变是长期的肝损害,不能寄希望于活血化瘀,攻坚破积来起到速效的作用。(2)凡是活血化瘀,攻坚破积的药物,比方说三棱、莪术、土鳖虫,比方汤药,再加上一个大黄zhe虫丸,长期服用,对肝脏本身损害的药物,这也容易伤正,活血化瘀药本身也容易致虚。
误区之四:中、西药(盲目)并用。利水、利尿,弊端甚多,那边西药,速尿、双氢克尿噻用着呢,咱们这边再去用,五苓散、五皮饮,或车前子等药,包括峻下逐水药联合应用,很快这病人就会出现伤阴的表现,口干,舌质深红,或者大便结,大便不是不爽了,反而干结了等情况。

第一,应当遵照中医,特别是张仲景的,辨病与辨证相结合,以辨证为主之旨,辨证用药,不能一概而论。特别是甲肝,来势凶猛,对于转氨酶急剧升高,黄疸明显,有发热,或者不发热,小便黄,肝区疼痛,消化道症状明显的时候,特别是从舌和脉上,都表现为湿热两盛的情况下,应当以清利湿热为主,兼用疏肝理气,健脾和胃的药。我举的病例,就是三个方面合起来用,也不要单纯的去清利湿热,一定要注意到健脾和胃、疏肝理气。这样的话,基本上可以用小柴胡汤,或者茵陈五苓散这样的基础方,然后加上健脾和消食的药。
第二,因人而异,辨证为主,这就是说辨证择药,兼以解毒。比方说用四逆散加郁金,或者是金钱草,白花蛇舌草,不仅有清热解毒的作用,比较柔和,还有调整免疫功能的作用。口苦,或者舌苔黄白、微腻的话,应该加郁金,包括我说的姜黄,这样一类药从血分上调整,促进疏肝利胆。我认为,小柴胡汤是用于肝胆胃热,消化道症状比较明显的,如果是健脾和胃的药,应该用山药、扁豆、谷芽、鸡内金这一类的药。凉血药,象丹参、赤芍、紫草这一类药,丹参的用量问题,要问病人胃的感觉,消化功能比较好,丹参的量就多一点,如果胃觉得不舒服,那你用15 克左右就行。疏肝理气,健脾和胃为主,兼以解毒,不要过用峻猛攻伐的药品,例如对酒精肝,肝炎后的肝硬化,血吸虫病的肝硬化,都应当这样考虑,疏肝理气、健脾和胃,逐渐地来消散,不要急于求成,应慢慢地、缓缓图之。
两点意见:
1.坚持疏肝理气、健脾和胃,保证消化、吸收功能的正常。对于肝纤维化,导致肝功能损害的问题,特别是对表现为肝区痛,是隐隐的,或者是有时疼有时不疼,腹胀气滞,食后饱胀,不敢多吃这样的情况,一定要注意保证脾胃正常的纳与化,来促进疾病恢复。
2.软坚散结,必须在脾胃功能健运的情况下运用。因为患肝硬化的病人,多数脾也肿大,所以,应该攻坚破积,但是量要小,缓缓图之,活血药,是分等级的,植物药,虫类药适当的选用,只能暂用,或者标急解决以后,改用平常药;也可以汤药配合相应的丸药,如大黄zhe虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸,都有中成药丸药,在用量上也要因人而异。