《伤寒杂病论》药物配伍规律的考证研究

配伍,即药物的配合,是组方用药的重要手段,因为药物之间只有通过有机的配合,才能贯彻组方的精神,突出方义,形成合乎要求的治疗方剂。今将张仲景药物配伍规律就其要点论述于下。
同类相须的配伍
即用同类功效相似的药物,以发挥协同作用,增强疗效的配伍。由于性味和功效的一致性,既可从性味上命名配伍法,也可从功效命名。如:辛温配伍:麻黄与桂枝,皆具有发散风寒,解散外邪的作用,共同配用,可增强解表的作用,有“麻黄不得桂枝不发”之说;辛热配伍:干姜与附子,皆具有温阳散寒,回阳救逆的作用,二者配用,可增强疗效,有“附子不得干姜不热”之说;清热配伍:石膏与知母,皆具有清解阳明邪热的作用,互相配用,可增强其疗效;泻火配伍:黄芩、黄连、栀子,皆具有清热泻火作用,互相配合使用,可增强其泻火的作用;攻下配伍:大黄与芒硝,皆具有泻下的作用,共同配用,则攻下的力量增强,以治阳明燥实;利水配伍:茯苓、猪苓、泽泻,皆具有利水的作用,共同配伍,可增强利水的作用等。同类相须配伍,人所共知,不必多赘。
一味合多药的配伍
由于一药常具有多种功效,通过配伍,可发挥某一功效之长,与多种药物相配,从而扩大其应用范围。如徐灵胎所云:“药之功用,不止一端,在此方则取此长,在彼方则取彼长”[1],即指此言。张仲景用药频次较高,如其在1956重庆人民出版社出版的新辑宋本《伤寒论》中使用药物共载有90种,甘草使用70次,桂枝43次,大枣40次,生姜39次,芍药33次,干姜24次,附子23次[2];而在1956人民卫生出版社影印出版的《金匮要略方论》中,前22篇用方为174首,使用药物频次也有很多较为集中者,桂枝达35次,芍药24次,半夏24次,茯苓24次,大黄16次等
[3],实皆体现了这种配伍方法的特点。例如:麻黄,配桂枝则发散风寒,用于治疗风寒表实证,而成麻黄汤;配葛根则散寒舒筋,用于治疗风寒项背强几几,而成葛根汤;配石膏则清解里热,用于治疗肺有郁热、咳喘、风水等证,而成麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤;配厚朴则宣肺泻满,用于治疗咳而胸满证,而成厚朴麻黄汤;配射干则宣肺散寒利咽,用于治疗寒哮喉中水鸡声,而成射干麻黄汤;配白术则发散寒湿,用于治疗寒湿在表之痹证,而成麻黄加术汤;配薏苡仁发散风湿,用于治疗风湿在表之湿痹,而成麻杏薏甘汤;配乌头则发散深达骨节间之寒邪,用治寒痛历节病,而成乌头汤;配半夏则宣饮降浊,用于治疗水气凌心之悸证,而成半夏麻黄丸。如此等等,不一而足,处处体现了一味合多药的配伍。
药味化合的配伍
即从药味角度用药,根据药味的合化,再化生出新作用的配伍。常用的有:辛甘化阳,酸甘化阴,辛开苦降,辛酸开合,辛酸泄营等。
1.辛甘化阳:味辛之药,或性温发散,或性热燥烈,只有与甘味之药配合,才味敦厚而能温补阳气。仲景对虚证温阳补阳,多辛甘合化,配伍而用。如治虚劳病,主要为甘温建中扶阳,其代表方剂小建中汤、黄芪建中汤,即主要通过桂枝与饴糖、甘草、大枣、黄芪的配伍,辛甘化阳,来实现温建中气的,故尤在泾在释方时言:“此方甘与辛合而生阳”
[4]。再如,《伤寒论》66条治心阳虚证,“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”桂枝与甘草合用,以温补心阳;治肺痿肺中冷,用甘草干姜汤,干姜与甘草同用,以温肺复气,皆为为辛甘化阳的配伍运用。
2.酸甘化阴:纯酸味药味烈气薄,易致津生,不利于养阴,与甘味相合,酸甘合化,才能味敦厚而补阴。仲景芍药甘草汤为典型的酸甘化阴配伍运用的代表方剂,柔筋缓急,以治筋挛急疼痛,如李东垣释之曰:“稼穑作甘,甘者乙也;酸者甲也。甲乙化土,此仲景妙法也”[5]
。
3.辛开苦降:辛能开结散痞,苦能降浊。半夏泻心汤证为脾气虚,湿热壅滞,胃失和降,痞结于心下之证。方中用干姜、半夏与黄芩、黄连配伍,以温脾散结,和胃降浊,清化湿热,既属寒热配伍,从药味角度,又是辛开苦降之法,故叶天士云:“苦寒能清热除湿,辛通能开气降浊”,为后世治痞所推崇。
4.辛酸开合:辛能散开,酸能收合,辛酸配伍,正合肺的散收之性。同时,散中有收,不致于肺气耗散,收中有散,不致于敛邪,故仲景治肺中寒饮咳喘,常干姜、细辛、五味子一起合用,如小青龙汤、射干麻黄汤、桂苓五味姜辛汤诸方,用干姜、细辛以温肺化饮,宣散肺气,用五味子收敛肺气。即使有热再加石膏,也不轻易去掉干姜、细辛,如小青龙加石膏汤,方中既用干姜也用石膏,即是明证,就充分说明这种辛酸开合配伍法的重要,故陈修圆赞曰:“姜细味,一齐烹,长沙法,细而精”
[6]。
5.辛酸泄营:治营卫不和,调和营卫,仲景常辛酸配伍,如桂枝汤,桂枝与白芍的配用,即为调和营卫而设。其泄营中郁热,也常用之,如治黄汗病的芪芍桂酒汤,则用桂枝与芍药、苦酒(醋)、配伍。黄汗病为汗出入水中,寒水伤卫,郁闭肌表,离营之汗不得外泄,成湿热郁于营中,治湿热与治风气不同,治风气可一散而解,泄营中湿热要慢慢透泄,故用桂枝行卫气以开其门户,芍药、醋之酸敛以泄营中湿热,即不塞不流之法也。辛酸配合要适度,若过酸,也会发生营阻之象。
取性取用的配伍
“性”指药物的性质,如性寒、性热、性涩、性燥等;“用”指药物的功用。在针对病证性质的用药中,一般是药性与病证的性质相对,功效合乎治疗的需要,在性用统一的情况下使用某一种药物。但是,有时会出现与病证性质相对的药物功效不甚理想,不能胜任疾病所需的情况,而理想功效的药物其性质又不适合病证性质的要求,这时就要通过舍性取用的配伍来实现治疗的需要。即一种药物只取它的功用,用另一种药物相配,改变它的药性的配伍方法。如治寒实内结证,当用热性又能攻下的药物,而热性攻下的药物主要以巴豆为代表,但巴豆有毒,泻下通府导滞的作用也不如大黄。若用大黄,大黄性寒,证本寒结,非病性所宜,此时仲景用大黄,则舍其性而仅取其用,与大辛大热之附子相配,以制其大黄的寒性,共成温下之剂,《金匮》中大黄附子汤大黄与附子的配伍就体现这种配伍方法,所以丹波元坚说:“此条证固属寒实,故大黄附子相合成剂,性味融合,自为温利之用”[7],即是指此。
寒热并用的配伍
1.寒热并用,以治寒热证相兼:此有三种情况:一为解散表寒药与清解里热药配用。主要用于表寒不解,内有郁热者,如大青龙汤中麻桂与石膏的配用,麻桂解散表寒,石膏清解里热。也有麻黄配石膏,石膏量大,成辛凉重剂,清解邪热者,如麻杏石甘汤、越婢汤中麻黄与石膏的配用。二为解散表寒药与泻内里实热药配用。主要用于外有表寒,内有阳明结实者,如厚朴七物汤、桂枝加大黄汤等,即用桂枝与大黄或大黄枳朴配用,一解散表寒,一泻下阳明。三为温阳散寒药与清热泻火药配用。但要视何脏何部位之阳虚与火热所在而用之,一般除胸膈烦热用栀子,肺热用石膏、黄芩、知母,胃热用黄连,肠热用黄芩或黄连、黄芩;温脾寒、胃寒、肠寒多用干姜,肾阳虚用附子,肝寒用吴茱萸,心阳虚用桂枝。如栀子干姜豉汤为栀子与干姜配用,麻黄升麻汤为石膏、黄芩、知母与麻黄、干姜配用,半夏泻心汤为黄连、黄芩与干姜配用,黄连汤为黄连与干姜配用,干姜黄芩黄连人参汤为黄芩、黄连与干姜配用,附子泻心汤为黄连、黄芩与附子配用,乌梅丸为黄连、黄柏与干姜、蜀椒、附子配用等。
2.寒热并用,以相制药性之偏:如三物备急丸中巴豆与大黄相伍,巴豆辛热有毒,配大黄之苦寒,则巴豆辛热之毒性可制,而泻下之作用增强。又如治远血之黄土汤,所治病证为脾阳虚,脾气不足,不能统血,致大便先血后便者,方中用灶心黄土(伏龙肝)温脾收涩止血,附子温助脾阳,白术、甘草补益脾气,同时配一苦寒之黄芩,即为监制温燥药物的太过而用,因毕竟为出血之证,以防动血。
3.反佐配用,以治真寒假热:对病入少阴,肾阳衰微,阴盛格阳,而出现假热象,属真寒假热证者,仲景总是以大辛大热之附子干姜为主药,作四逆辈以治之。但为防服大辛大热之药时因阴寒盛极格拒不受,出现呕吐而烦诸症,多配用寒凉之人尿、猪胆汁,以引热药下行,通阳破阴。如《伤寒论》315条:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”白通汤由附子、干姜、葱白组成,用之并非药不对证,只因服后出现干呕烦躁,故反佐而用之。
补泻并用的配伍
即补益药与攻邪药的配伍,适用于邪正相兼之证。补益药分补气、补血、补阴、补阳四个方面,每一方面具体到每一脏腑及证情又有多种,如补气有补脾气、补肺气、补心气、补肾气,补血有补肝血、补心血,补阴有补肺阴、补心阴、补肝阴、补肾阴,补阳有补脾阳,补心阳,补肾阳,又有气血双补,阴阳同补,几脏同补,诸虚同补等;攻邪有:攻下、逐水、利湿、祛痰、化饮、攻坚、破积、化瘀、消癥等。由于补、泻本已范围很广,配伍运用后,其具体形式难以尽述,关键是随需而制,在运用上仲景具有以下特点:
1.分清邪正的性质,补泻药要切证而用即根据不同的病邪性质如瘀血、积水、痰饮、癥积、宿食等,及正虚的性质如气虚、血虚,何脏之虚,准确地选用补泻药配伍应用。
2.权衡邪正的主次,补泻应有侧重因为邪正有多少,病证有缓急,在补泻药配伍使用时,要分清是补泻并重,还是以补为主,补中寓泻,还是以泻为主,泻中寓补。
3.斟酌药物的特性,把握攻补特点药物各有性味、性情及特点,补泻配用,要把握补药与泻药的特点,准确地使用药物。如仲景治肺病痰喘,有用葶苈子者,有用皂荚者,有用泽漆者,用葶苈子在于泻肺宣壅,用皂荚在于豁痰涤垢,用泽漆在于利水。其用法葶苈子要焙黄捣烂,以大枣煮水再煮葶苈子服;皂荚要酥炙且和蜜解毒,以枣膏和汤服;泽漆要配以人参、甘草扶正,各有不同。
4.据所攻邪的性质,配以相应的补药因邪之产生,必伤相应的正气;攻邪之药,亦必伤相应的正气。如瘀血必伤血,停痰积水必伤阴;破血药易伤血,利水药易伤阴等,故要根据所攻邪的性质,配以相应的补药。如破血攻瘀药多配以补血养血药等。
5.形式多样,运用广泛如攻下与补,利水与补,消积与补,逐水与补,化瘀与补,泻火与补,散邪与补等多种形式,随需而制即可。
异类相使的配伍
即药物的类别虽然不同,功效各异,但通过各取所长,以增强疗效,达到治疗目的的配伍。
1.阴阳化生的配伍由于阴阳的互根性,无阴则阳无以生,无阳则阴无以长,为补阴或补阳,有时要阴阳配合运用。如肾气丸中配伍,即在用干地黄、山茱萸、山药重在补肾阴的基础上,配以温补肾阳的药物附子、桂枝,通过阴阳的化生作用,来达到温补肾气的目的。这一配伍方法一直为医学所称道。
2.体用相成的配伍无论是气血阴阳,或某一脏腑,都有物质基础与功能活动的两面性,故在配伍治疗上,常气血双补,阴阳并调,补气以生血,养血以载气,补气以生津,补津以养气;具体到某一脏腑,也时常从脏腑的两面性上配伍运用,如治肝,常在用疏肝理气药物的同时,配以养血柔肝敛肝的药物,如四逆散中柴胡配芍药,奔豚汤中李根白皮配当归、白芍、川芎。
3.脏腑并治的配伍由于脏腑间的协调关系,有时一脏有病会影响他脏,故在配伍上有时会根据脏腑的病理影响,几脏协调并治。如小柴胡汤为治肝胆病影响脾胃者,故用柴胡、黄芩与半夏、人参等配伍,用柴胡黄芩枢利少阳,清泄胆热,用半夏和胃,人参、大枣、甘草健脾扶正,即为脏腑间的协调并治的配伍。
4.调动机能的配伍即在用祛邪药的同时,配以调动机体功能的药物,以达增强疗效的配伍方法。如利水之五苓散,用大队的利水药,配一化气行水的桂枝,犹如水泵之能,即增强了利水的作用。
5.药物促进的配伍即为加强一方面药物的作用,配用另一方面的药物。以此来促进药物的作用。如攻下药配行气药,因燥屎结于肠中必腑气不通,行气推助,则有利于攻下药物作用的发挥。仲景于承气汤类的方剂中,在用大黄、芒硝的同时,都配以行气的枳实、厚朴,故柯韵伯说;“秽物之不去,由于气之不顺,故攻积之剂,必用行气之药主之,”[8]
即是这一道理。
6.主药专治的配伍仲景治病有专治之药,如治黄疸用茵陈,治百合病用百合,治疟疾用蜀漆(常山苗)。在此类组方配伍中,即在用专治之药的前提下,根据病证的需要,配以相应的药物。如百合地黄汤治心肺阴虚内热,用百合配生地黄;百合知母汤治发汗后伤阴,用百合配知母;百合鸡子黄汤治吐后伤胃阴,用百合配鸡子黄等。
药随证变的配伍
即以一个主方为主,随病证所需变换药物,形成一个主方系的配伍方法。如小半夏汤方系配伍演变规律为:小半夏汤以半夏与生姜相伍,和胃降逆,化痰止止呕;寒重,则以干姜易生姜,用半夏与干姜相配,增强温中散寒之力,即成半夏干姜散;若饮阻气滞较重,失于宣散,致病人胸中愦愦然无奈者,为增强辛散开激水饮之力,即用生姜汁与半夏配伍,而成生姜半夏汤;妊娠胃寒有寒饮的呕吐,为护其正,半夏干姜相配的同时再伍人参,而干姜人参半夏丸;易半夏为橘皮,橘皮与生姜相伍,和胃止呕,即成为橘皮汤,以治胃不和之干呕哕;加宽胸下气之枳实,即成为橘皮枳实生姜汤,以治胃不和致胸痹胸中气塞者。药随证变的配伍是仲景配伍的一大特色,它可在主方基础上演化方,变方,加减成类方,如麻黄汤类方,桂枝汤类方,越婢汤类方,栝蒌薤白汤类方等,都体现着这种配伍方法。