金匮学习笔记---惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

合篇意义
吐血、衄血、下血、胸满、瘀血,都称为病,合篇论述。其中惊悸仅两条,胸满只是瘀血的一个兼症,以论述血证为主。注家解释,惊悸与心有关,血为心之所主,胸满属于瘀血中的一症,所以合为一篇。
伤寒杂病论,一书分为二书,金匮是从残缺不全的书简中,除去已经编入伤寒论的部分,重新分篇成书的。上篇只论黄疸一病而条文多,本篇病名多而条文少,且有并见于伤寒论和它篇者,可能因为原文缺失较多,编书者不得已而为之。不少注家有解释合篇意义的惯例,了解,可以;当真,不必。

条文解读
1,寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。

《谭注》:本条论述惊悸的脉象和成因。 寸口,包括寸关尺三部脉位而言;动脉厥厥动摇,弱脉沉而无力;外有所触而心跳的为惊,内无所主而心跳的为悸;惊则气乱,故脉动不宁;悸因血虚,故脉弱无力。 【按语】《医林绳墨》:“惊者,默然遇惊,身心皆动而神不自守也;悸者,偶而存想,心有所惧,惚然所伤。惊从外入,自外以惕内也;悸自内生,自内以惊外也。”其说可参。

李时珍:“动脉摇摇数在关,无头无尾豆形圆”;“弱来无力按之柔,柔细而沉不见浮”。这是后世脉法,与谭氏所描述的相同。谭氏说“悸因血虚”,莫如何氏说“悸则里虚”其义较长。有外因刺激引发的惊证,可以伴有心悸;由内因引发的悸证,可以易惊,所以多惊悸并称。原文“动而弱”,也应该是“惊而悸”的意思,本条所论脉象可以是临床可见之脉,但更主要的是用脉象来表述、提示惊悸的病因病机。也有注家,认为动弱两脉,很少并见于一时,例如陆渊雷认为惊悸列在血证之前,是因为说明亡血的人有惊、悸、怔忡等证候而已,与动脉、弱脉无关。
王老:症见精神惶恐,坐卧不安,心中悸动不宁,就是惊悸证;也是一个疾病。

2,师曰:尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。

《何注》:目睛晕黄:一是指医生诊察所见,眼睛昏黄;二是指病人自觉视物昏黄。此是指后者。目睛慧了:视物清晰。 衄血患者,如果尺脉浮,眼睛发晕黄,这说明肝热肾火是旺盛的,衄血一时不会止。假如晕黄除去,眼睛视物清晰了。肝热肾火也除退,可知衄血也将自止。 这也是对衄血止与不止的辨别法。当然根据目睛的晕黄与否来诊断衄血的止与不止,究竟两者之间的机转如何?除了以肝热肾火以外,尚难作进一步的解释,且在临床上亦并非完全如此,这只是古人提供的一些观察病的参考。
目睛晕黄:王老讲,一是,黑睛和白睛交界,就是结膜和角膜相接近的部位,变黄;晕黄,但绝对不是结膜黄染,这要区别开来。二是,视物不清。

3,又曰:从春至夏衄者,太阳;从秋至冬衄者,阳明。

《何注》:这条原文很多注家认为前人以经络、阴阳升降解释,征之临床,很少应验,故多不加解释。亦有作一些解说的,认为此条是阐述衄血是属于阳经的病。衄血,概括说一般指鼻出血。古代医家亦有泛指肌体出血的。这里是指鼻衄而言,鼻衄是太阳、阳明两经的病。春夏阳气发越,属于太阳,因为太阳为升;秋冬阳气潜藏,属于阳明,因为阳明为阖。但亦有认为太阳主外,阳明主内;春夏阳气方升,这时得衄血,多因于外感;秋冬阳气方降,此时衄,多因内伤。当然,春夏也会有内伤的衄病,秋冬也会有外感的衄病,主要是在于临床审谛,不应为季节所拘限。

4,衄家不可汗,汗出必额上陷脉紧急,直视不能眴,不得眠。
并见于《伤寒论-太阳病篇》第88条。

《谭注》:衄家:即素患鼻衄的人。 额上陷脉:指额上陷中动脉。 眴xuan:义同瞬。 本条论述衄家误汗伤阴的变证。 素患衄血的病人,阴血已虚,不可发汗,若误汗之,则重伤其阴。额上陷脉,即上部天两额之动脉,为足少阳脉气之所行,阴液耗伤,故额上陷中动脉紧急;目为肝窍,肝与胆相表里,经脉失养,故两目直视不能瞬动,阴虚阳亢,阳不入阴,故不得眠;这是衄家误汗伤阴引起的后果。 衄家不可发汗,与太阳病其人发烦目暝,剧者必衄,及伤寒脉浮紧,不发汗因致衄的患者,病情完全不同;彼为阳气重,表实无汗致衄的患者,故主麻黄汤以发其汗;此为阴血虚,素患衄血的病人,故不可发汗以伤其阴,医者注意及之。

5,病人面无血色,无寒热,脉沉弦者衄;浮弱手按之绝者下血,烦咳者必吐血。

《何注》:病人面部没有血色,多因为少血而面色不华泽。没有寒热,多数不是外感病。所以这种没有血色没有寒热的病,大体印象是内伤失血。这种病人如果脉象沉弦的,为阴分不靖,有衄血证;若见脉象浮弱,以手重按就断绝不见的,为血下过多阴脉不充的现象,有下血证;如果证象出现心烦咳嗽,是血从上溢而使心肺受影响,故会出现吐血。 以上说明衄血、下血、吐血三种失血病的脉证,也可说是三者的鉴别诊断,当然这仅仅是提到的一部分,在临床实用上仍宜全面诊断合参,方能得出较为确实的结论。

6,夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者死。

《谭注》:本条论述吐血预后不良的脉证。 阴虚火盛,迫血妄行,故吐血;虚火刑金,肺失肃降,故咳逆上气;脉数身热,为真阴亏损,阳气独胜之象;不得卧,为阴虚阳亢,阳不入阴之征;故主死。

7,夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也。

《何注》:酒客:指长期饮酒的人。这条是讲吐血的另一个原因,即长期过量饮酒,因咳嗽导致吐血。 冲气饮酒过度,酒之热毒由胃而蒸熏及肺,发生咳嗽,如果咳嗽长久了,肺络热伤,就会吐血,这主要是极饮过度所致的吐血。另外,酒客吐血,也有来自胃的,则不一定兼见咳嗽。现在这里提到“咳”字,故知其血来自肺。

8,寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相击,此名曰革,妇人半产漏下,男子则亡血。

此条已见前《血痹虚劳病篇》,文字小异。谭氏说:“说明亡血不一定都是阴虚,也可出现阳虚的情况”。

9,亡血,不可发其表,汗出即寒慄而振。

本条并见于《伤寒论》,少一家字。 亡血:指失血过多而言。寒慄而振:即怕冷发抖的样子。
《谭注》:前第四条与本条,同为亡血误汗所导致的后果,但彼为误汗伤阴,所以出现直视不能眴的阴虚变证;此为误汗伤阳,所以出现寒慄而振的阳虚变证;由于人体素质的不同,所以引起的变证也不同。

10,病人胸满,唇痿舌青口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。

本条与下条是直接提到“瘀血”的两条原文。
病人胸满---这是个“有瘀血”的病人。篇名有胸满病,而在条文中,这是直接指出胸满的唯一一处。胸满而诊断为有瘀血,一是结合后面的几个症状,二是排除其它引起胸满的情况。例如,王老引《金鉴》的解释:表寒无汗,胸满而喘者,风寒之胸满也;里实便涩,胸满烦热者,热壅之胸满也;面目浮肿,胸满喘不得卧者,停饮之胸满也;呼吸不快,胸满太息而稍宽者,气滞之胸满也;病人无寒热他病,惟胸满,唇痿、舌青、口燥,漱水而不欲咽,乃瘀血之胸满也。
胸满的病机,谭氏解为“血瘀气滞”。
唇痿舌青---唇痿,干瘪,皱缩,形态的萎缩,色泽的不润,不是正常人的形态饱满,色泽润活。血色不荣所致。王老讲,包括紫或瘀斑,那就是瘀血的特征了。舌青,舌质青紫,包括瘀斑、瘀点。血流不畅的缘故。至今仍是诊断瘀血的指征之一。
口燥,但欲漱水不欲咽---口干燥,想喝水,在口里漱漱但不愿意咽下去。尤在泾解释为“血结则气躁”,由于瘀血干结,或者瘀血阻滞,影响了营血的濡养功能,血主濡之,濡养不足则燥。区别于热证的渴饮,虚热的渴不多饮,水饮病的渴不思饮。
无寒热---漱水不欲咽,则内无实热可知;身无寒热,则病非外感所致。
脉微大来迟---何氏:脉象虽大,但脉势不足,往来涩滞。谭氏:其脉微大来迟,为气滞血瘀之象。
腹不满,其人言我满---客观检查没有腹部的胀满,病人说我确实是觉得腹满。腹不满,是排除导致腹满的多种原因,实热的、气滞的、水饮的、食积的等等。既然客观检查没有腹满,也没有这些腹满的原因,病人为什么自觉腹满呢?这一定是有个东西在里面潜伏着,这个东西就是瘀血。
为有瘀血---有舌青、唇痿,营血濡养不足和血流不畅的客观体征;有口燥但欲漱水不欲咽和自觉腹满腹不满的症状特点;外无外感之寒热,内无实热、水饮、痰湿、气滞等征象;脉来微大而迟,这就是内有瘀血的病机所致。
问题:定性,瘀血,兼燥。定位,瘀血结在何处?在胸,在腹,二者兼有?各家没说。

11,病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。

病者如热状---这是个瘀血病者,也是阴伏。如热状,原文列出心烦、口干、口渴,当然还可以有其它如热的表现。如热,好像是热证,但不是热证。
烦满---几家烦满连称,只有《语译》分解为心烦、胸满。
口干燥而渴---上条有口燥,不说渴,这里的渴,至少也是渴不多饮吧?比较上条漱水不欲咽,热象明显。
其脉反无热---反字,突出表述了,证似热而脉无热。脉无热,谭氏说:其脉不数;何氏说:不大不数而沉伏;王老说:热在气分,当见洪大脉,这就是在脉象上,体现不出来热盛的洪大脉,是一种瘀血的脉,是涩脉。
此为阴伏,是瘀血也---谭氏:“是阴邪结伏,指内有瘀血而言”。何氏:“这是郁热结伏于阴血,亦是一种瘀血病”。王老赞同黄树曾的说法:“血属阴,血瘀于内,故曰阴伏”。表现出的如热状,热不在气分,在血分,是血瘀瘀久化热的表现。血分属阴,在内属阴。曹颖甫:“阴血内伏,则脉不奋兴”,意思是指脉而言。既然说,郁热、瘀热、邪热,又是在内、在里,何以脉象无热,是脉伏而不出的缘故,所以曹氏的释义,也有道理。
当下之---瘀血不去,“留者攻之”,“血实者宜决之”。攻逐瘀血,注家举例有,桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。下,指攻下瘀血,从下而出,一般指从大便出。证似热、如热状,脉无热,非热证。药性偏凉,则不利于活血化瘀;药性偏热,则与证象不合?临证,根据体质、证情、个人用药经验斟酌。
问题:同上条。定性瘀血,兼瘀热;定位,上条有腹满,本条无腹满,阴邪、瘀热、瘀血伏于血分,没有具体空间病位吗?

《谭注》:业师孙鼎宜说:“前条言虚热与瘀血见证多同,必以脉反见迟又兼腹满者,而后瘀血证乃可定;后条言实热与瘀血见证多同,必以脉之见寒,于以知其为阴伏成瘀,为可下”;其说精当,宜参。
谭氏认为,前条证似虚热,而脉反见迟;后条证似实热,而脉反无热;证似热而脉无热甚至反寒,是阴邪伏于内,或者说是内有瘀血的诊断依据。这一点在几个注家中是独特之处,谭氏及其老师两代名医,未必仅仅是从文字推敲,应该有临床经验为依据吧?知此,多一条临床辩证思路供参考。

12,火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
桂枝救逆汤方:桂枝3两,去皮 甘草2两,炙 生姜3两 牡蛎5两,熬
龙骨4两 大枣12枚 蜀漆3两,洗去腥

《何注》:这条是讲火劫致惊的方药。 《伤寒论》说:“太阳病以火熏之,不得汗,其人必躁。到经不解,必圊血,名曰火邪。”又说:“太阳伤寒者,加温针必惊也。”“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”如果医生误用火迫而致汗出亡阳,则可出现惊狂之症,火劫致惊的病机是因误用火劫,过多发汗,损伤心阳所致,治用救逆镇静。方用桂枝救逆汤。桂枝救逆汤用桂枝汤调营卫,而振心阳,加龙骨牡蛎以收摄心气,重镇安神,加蜀漆行血但不耗血,去芍药是恐酸敛妨害心阳,以达到散邪救逆镇静的功效而救治心神不安,惊狂恐怖之属亡心阳证。临床上如见到不因“火邪”而病机相同的,可用桂枝加龙骨牡蛎汤其效果相同。

桂枝加龙骨牡蛎汤,是桂枝汤原方加龙牡。照何氏讲解,是不因误治的惊悸证,也有以桂枝汤加龙牡,或者去芍药加龙牡的适应证。以心阳虚或者营卫不和为基础,见心神不安,起卧不宁的惊悸症。
何氏说“去芍药是恐酸敛妨害心阳”。据郝老讲伤寒的说法,仲景用药习惯,胸满者,避芍药。可以理解为,至少心阳虚者用之当慎。例如常用于心胸病变的血府逐瘀汤有芍药,见胸闷因心阳虚者,赤芍当慎,白芍当避。

13,心下悸者,半夏麻黄丸主之。
半夏 麻黄各等分 ---炼蜜和丸小豆大,饮服三丸,日三服。

《谭注》:本条论述水饮致悸的治疗。 心下,即胃的部位,胃有水饮,澹荡则悸。半夏麻黄丸:半夏涤饮降逆,麻黄散水通阳,故主治之。 本篇首条所说的弱则为悸,为血虚所引起的心动悸,宜炙甘草汤治疗;本条所说的悸,为水饮所致的心下悸,所以用半夏麻黄丸治疗。一病在心,一病在胃;一为血虚,一为水饮;医者注意分别施治。

本方证仅心下悸者四字,只能从方测证。仲景论水饮病有“心下悸”的见证,半夏有涤饮降逆的功能,所以各家从水饮致悸释义。麻黄的作用,解释为宣通心阳,有发表利尿功效,解释为助半夏治水饮。原方丸剂,小量服用,使用汤剂需要考虑心律问题,至少心动过速的应该注意麻黄的使用、剂量、配伍?
王老释义为水气凌心,心阳被遏,应该有咳唾清痰,涎沫,胸脘的痞闷,以及或喘、或呕的兼症。
王老介绍,半夏麻黄丸,临床可用于治疗心悸,特别是病窦综合征,补益心气,振奋心阳,见胃中不适,畏寒,神怠,脉迟的病例。半夏、麻黄,1:1 ;加炮附子、炙甘草、太子参,做成小蜜丸。手足厥逆者用生附子。

14,吐血不止者,柏叶汤主之。
柏叶 干姜各3两 艾1把 ---取马通汁一升,合煮---。
马通汁:马粪滤汁,一说马尿,不用不学。

王老:吐血不止,从方测证,属于虚寒吐血。临床上,不管是吐血,还是妇女的崩漏,大失血后,一定得见有一派虚寒的征象。面色晄白无华或萎黄,精神萎靡不振;血色浅淡;舌淡红甚至淡白,苔润;脉微弱或虚细无力,这才是柏叶汤证应该见到的,属于虚寒吐血。
干姜和艾叶是温性药,与虚寒证病机符合,侧柏叶偏凉,再佐以马通汁的凉性,这是原方药性。不用马通汁,就用这三味药,侧柏叶、干姜和艾叶,炮制炒炭,止血效果就够了,同时也能够帮助温中止血。
不必拘泥原文的治吐血,所有的失血属于虚寒的,侧伯叶偏凉,可以炒炭减少凉性,干姜可以用炮姜,妇科病的失血,可以用炮姜炭、艾叶炭等。
临床上,比方说,血热的出血,用侧柏炭,而且是30～50 克这么大的量,对于血热出血,特别是妇女的经血过多,甚至于崩中漏下,便血(配地榆炭),效佳。

15,下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。
黄土汤方:亦主吐血、衄血。
甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各3两 灶中黄土半斤
16,下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。(方见狐惑中)

远血、近血,指离肛门的远近。先便后血,为远血,属脾虚气寒者为多;先血后便,为近血,属大肠湿热迫血下行者为多。
《何注》:据上所说,用黄土汤和赤小豆散,是以下血的先后,即近血、远血之分来抉择两方使用的;实际在临床上不能仅凭先血后便,或先便后血来辨别下血的性质,而是应该从脉象及全身见证来区分它是属虚寒抑属实热,只有从虚寒实热的诊断来辨别下血,才能审证明确,投方亦不致差误。
王老大意:
虚寒便血用黄土汤。主药黄土,灶心土,陈修园说:“愚每用此方,以赤石脂一斤,代黄土如神,或以干姜代附子,或加鲜竹茹、侧柏叶各四两”。但是,赤石脂一斤,我(王老)觉得量太重了。
治疗便血,包括吐血、衄血、妇人崩中漏下,特别是功能性出血,反复而且血量很大,黄土汤的用法,用赤石脂一两,配三七粉10 克,一次冲服5克,见效特别快。
黄土,温中涩肠止血,赤石脂,也是温中收涩收敛。炮附子配白术,温阳健脾以摄血,针对病机,虚寒便血。地黄,为了滋阴养血,可以用熟地配阿胶。生甘草,量不用太多,甘缓以和中。这个方子的关键,既用了热药的炮附子,又用了苦寒的黄芩,说它反佐,这量用得也不少,等于是温、清兼用的方子。就是说,用侧柏叶、侧柏炭偏凉的,也不行的时候,一定用炒黄芩。象功能性出血,用阿胶,就不如三七,既化瘀又止血,用量开始可以大点,10 克,一次5克冲服。可以用归脾丸来善后,以巩固疗效。
赤小豆当归散治疗近血,一定得是符合湿热下注的病因,清热利湿,也有活血化瘀作用,赤小豆还有排脓作用。赤小豆,用水浸后,萌出点小芽来,曝干,再研成散剂。

17,心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。
大黄2两 黄连 黄芩各1两 ---顿服之。

《谭注》:本条论述血热妄行,吐血衄血的治疗。 “心气不足”,当依《千金》
作“心气不定”。心为君火,包络为相火,邪热客于包络,引起心气不定;心火亢盛,迫血妄行,故吐血衄血。泻心汤:黄连泻心火,黄芩泻相火,大黄引火下行,邪热去则心气定而血自宁,故主治之。
王老:陈修园夸奖它是“吐衄之神方”。当然,必须得是属火热亢盛一类的。热盛吐衄,应该伴见“火性炎上”的表现,血色鲜红,面赤而气粗,心烦不安,或者烦渴、便秘,舌红苔黄、脉数有力,这才是泻心汤证。
大黄为主药,量重于黄芩、黄连,必须用生大黄。有口服生大黄粉,治疗上消化道出血的报道,实为活用泻心汤导瘀止血之效,不只是止血,也有行瘀作用,止血而不留瘀。

王老方证
火劫致惊心阳不足--桂枝救逆汤-通阳镇惊安神。
水饮致悸-半夏麻黄丸-蠲饮降逆,宣通阳气。
虚寒吐血-柏叶汤--温中止血。
热盛吐衄-泻心汤--泄热凉血止血。
虚寒便血、远血-黄土汤--温脾摄血。
湿热便血、近血-赤小豆当归散--清热利湿,活血化瘀