胡希恕医案——肺炎

―方一法不可信 辨证选方必遵守
一老妇患肺炎,住院治疗一周余不效,经胡老会诊两次而愈。其亲属为军医,特登门感谢。并问胡老用了什么秘方,胡老笑曰:“哪里有什么秘方,用的是老袓宗用了几千年的草根树皮。这不是全写在上面呢”!随手指了指《伤寒论》那本书。那位军医看到《伤寒论》,顿时望而起敬,翻阅该书并问道:“我可以学吗”?胡老答曰:“当然可以”。自此,该军医自学中医,并常登门求教,不久便能用中药治疗肺炎,而且也能用中药治疗各种急慢性病,此是后话。
应该军医的请求,胡老专述了肺炎的证治规律。胡老首先讲了中医与西医治病的不同,西医是针对病因治疗,肺炎是细菌感染,用对其细菌敏感的抗生素治疗则疗效肯定。但有的肺炎不能明确是何种细菌、病毒、支原体、依原体,用抗菌素治疗就带有盲目性,故临床上治疔无效者,为数也不少。中医是依据症状特点来治病,症状是病邪与正气相争在人体的反映,分析症状所得出的证,是中医治疔处方的依据。依证处方用药是中医的主要实践过程,经过几代、几十代、几年几百年乃至几千年的反复实践,终于总结出了有效的辨证论治规律和有效方药。古代的《尹伊汤液经》《伤寒论》等是主要成书之一,其主要内容是讲辨证与处方用药。
中医古代没有肺炎这一病名,但类似病症是有的,如发热、咳嗽等,中医治疗肺炎不是用一方一药,而是根据不同时期出现的不同症状来用药。用一方一药治不好肺炎。有的杂志拫道用某方药治疗肺炎疗效云云,其主导思想仍是抗生素治疗框框,其方法值得商榷。肺炎是急性病,正气与邪气相争剧烈,症状变化多端,适应治疗的方药也就多变,临床常见的方证如下:
1、麻黄汤方证:初起症状很像感冒。
主症:发热,胸闷气粗,恶寒,无汗,头项强痛,身痛,口中和,舌苔薄白,脉浮紧。此时病属太阳表实证,治以发汗解表。方药:
麻黄三钱,桂枝二钱,杏仁三钱,炙甘草一钱。
麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黄辛温发汗定喘。甘草缓急益中和胃,故治肺炎属太阳病表实无汗身痛而喘闷者。本方证出现很短暂,但能抓住这个方证时机及时用药,可有利于退烧,缩短肺炎病程。应该说明的是,这里所说麻黄为一有力的发汗药,是与其他药相对而言,实际发汗力并不大,即使与桂枝、杏仁同用也不出多大汗。这一点在麻黄汤煎服法说明可看出,即“温服,服药后盖棉被取微似汗”。一些人因对麻黄功能的误解,而不敢正确用其药,更不敢用麻黄汤治疗肺炎,甚是遗憾。
读后感悟:肺炎初起可见麻黄汤证,若不抓紧用药,很快就向里传变,故临床上麻黄汤证反而少见。
2、大青龙汤方证:
症见:发热恶寒、身痛身重,无汗出而烦躁,舌苔白,脉浮紧。方药:
麻黄六钱,桂枝二钱,杏仁二钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏一两半一四两。
此方证比较多见,可见于发病的第一天及一周内,甚至一周后。此方证的特点是,外寒夹饮的太阳表证与阳热盛的阳明里证同时并见,故治疗时发汗、清热并举。当里热重时重用生石膏。
读后感悟:肺炎此型多见,大青龙汤用的及时,可很快逆转病势。
3、小柴胡加生石膏汤方证:
主症:寒热往来,口苦咽干,胸胁苦满,或纳差恶心,咳嗽胸疼,舌苔白膩或黄,脉弦细数。方药:
柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,炙甘草三钱,生姜三钱,大枣四枚,半夏四钱,生石膏一两半一四两。
此方证多见于肺炎2、3天至一周左右,多呈现三阳合病之证,故治疗重在和解少阳兼以清阳明。针对寒热往来,用大剂柴胡为主药,佐以黄芩除热止烦,无疑是和解少阳的要药,但《伤寒论》六经辨证理论告诉我们,病之所以传入少阳,主要是胃气失振、气血内却。补中滋液,增强胃气,实是祛邪的要着。故本方中用人参(党参)、大枣、甘草、生姜、半夏温中健胃。徐灵胎谓:“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。
若咳嗽胸疼明显者,加桔梗、杏仁。
若口渴、心烦明显者,加竹叶、麦门冬。或改用竹叶石膏汤加减。
读后感悟:肺炎见少阳阳明合病者,用小柴胡加石膏汤。本方是胡老的经验方,胡老曾广泛用于多种发热性疾病,疗效卓著。
4、大柴胡加生石膏汤方证:
主症:寒热往来,口苦烦躁,咽干口渴,胸胁苦满,心下痞硬拒按,大便干燥,舌苔黄,舌质红,脉弦数。方药:
柴胡八钱,黄芩三钱,生姜三钱,大黄二钱,白芍三钱,大枣四枚,半夏四钱,枳实四钱,生石膏一两半——四两。
此方证多见于肺炎3、4天,更多见于强行发汗而热不退者。与前方相比,同是三阳合病,此是阳明里实热明显者。病初传少阳,势须人参、生姜、甘草等补中益气,既防邪侵入里,又助正祛邪于外。但已并于阳明,则须大黄兼攻里,人参之补,甘草之缓反非所宜,故去之。又因里热明显而再加生石育。
若再见口渴甚者,可更加麦门冬、干地黄。
若大便秘结甚者,加芒硝四钱冲服。
读后感悟:同上方一样,本方也是胡老常用的经验方,与上方不同的是少阳兼阳明腑实,即小柴胡汤证更见口渴、心下痞硬拒按,大便干燥或数日不大便,舌苔黄者。
5、大承气汤方证:
主症:潮热汗出,身痛,身重,不恶寒,腹胀满,短气,喘息,大便秘结,腹痛拒按,烦躁口渴,昼夜思睡,甚则神昏谵语,舌苔白厚干燥或黄褐,舌质红,脉沉弦滑数。方药:
大黄四钱,厚朴六钱,枳实三钱,芒硝六钱(分两煎)。
按:本方证多见于肺炎2、3日后,此为阳明里实热证,老年人更为多见。肺炎呈现本方证,实热已达一定程度,又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑,要当机立断处方用药,要知不当用而用和当用而不用,均足以误人性命,关键所在须辨清方证。
应该说明的是,以上所列是肺炎常见的方证,因人体质的不同和感邪的不同,肺炎在各个时期的症状也就不同,所见方证也就很多,不但可见到麻杏石甘汤、白虎汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄扬等三阳方证,而且还可见到麻黄附子细辛汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等三阴方证。临床实践中必须心中有数,对肺炎患者出现的各种方证,能及时适证用药,才能真正做到用中药治好肺炎。
读后感悟:肺与大肠相表里,大便不通,可影响肺气的肃降,使咳喘加剧,肺炎加重。肺炎见大承气汤证,表明病邪已入里,不及时救治,可很快出现神昏谵语,循衣摸床,撮空理线,甚至阳极转阴,发生喘逆厥脱之变。故当此时,要祥审病机,胆大心细,及时施以承气攻下,可很快顿挫病势,转危为安。