金匮学习笔记---妇人妊娠病脉证并治第二十

妊娠期病,以前是农村医生处理的常见病,而此时此地,我基本不用药,以避嫌疑,时势然也!针对妇产方面不熟悉的年轻中医,谈了一些临床实际经历。

1,师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。

《谭注》:本条论述妊娠恶阻的脉证和治法。 妇人得平脉,为无病之脉;尺脉稍弱,为胎元未盛;呕吐伤津,故其人渴;恶心阻食,故不能食;病非外感,故无寒热;这是妊娠恶阻的现象。桂枝汤:功能调和阴阳气血,故主治之。妊娠恶阻,于法六十日左右当有此证,若医者不知是孕,误治致逆,却一月即见此证,而更加吐下者,则当停止服药,以饮食消息止之。
阴脉:指尺脉。 绝之:注家有的作断绝服药解,有的作断绝病根解,有的作胎元将绝解,以前一种解释比较恰当。
王老用冲脉上冲胃解释呕吐、不得食,桂枝汤用在这里,调和阴阳,平冲降逆。

妊娠诊断
我13岁开始背脉诀,或许天赋使然,至今年过花甲,自认脉学不行。早年曾认真琢磨比较早孕脉象,终究没有把握,多数是结合体质,月经,其它征象来综合判断。例如,我曾经让妇女,躺在诊床上,用听诊器听一下心脏,其实是想看一下乳头周围的黑晕来判断早孕。极个别需要必须确诊的,上扩阴器,看宫颈紫兰色来确诊,因为那时的医院用青蛙作早孕试验,挺麻烦的。可见我对于妊娠脉诊的不自信程度。可是,我们村里的不少妇女,迷信我的诊脉,至今还有人传说我不仅能摸出男女来,还能准确地预测哪一天出生,只是一般不肯说而已。我当时是接产的,根据预产期推算,结合孕前月经规律调整偏差,能精确到三日以内的,不到半数。这种名声和实际的反差,令我啼笑皆非!由此可见,一个医生的名声和实际能相差多远?
我的脉学不行,自然对很有声誉的名老中医的脉诊技术羡慕。正是在妊娠诊脉的两个例子上,动摇了我的看法。
第一个是1982年,我来现在住的村子出诊。一个做了绝育手术的妇女,六个月不来月经,肚子大了,当地一位小有名气的老中医和本市最有名气的一位老中医,先后以通经活血中药治疗。我让她躺下,撩起衣服,一看,一摸,确定子宫高度过脐,怀孕6个月,把抓好的中药扔掉了。至今,这个在肚子里吃了不少中药的女儿的女儿已经上了初中。
第二个是1985年,我来这个村子定居以后,到一家去给她婆婆看病。见她煎药,问起才知道,她从没来过月经,结婚一年来,时断时续中药治疗。月经非但一次也没来,述说最近喝药喝得常常恶心。我让她躺下,用手一摸,子宫高度达到耻骨联合上几横指,怀孕三个月啦。也是当地和市里的那两位名老中医经手的,每次照例诊脉、开方!
因此,我开始怀疑名老中医,进而怀疑脉诊与妊娠关系的可信度。不是一概否定,绝大多数早孕,脉象还是有比较明显变化的,但是不能准确、精确定性。
现在,我这里,不仅凭尿检试验,还要在B超下,能看到孕囊和原始胎心管搏动,才敢确认诊断。例如,前几天一个药流极少见的剧烈腹痛,初步判断是药物副作用所致,仍然立即再次B超检查,以排除宫内怀孕同时合并宫外怀孕的极小可能。
六十日当有此证,看做约略数字,最早的在末次月经后四十天出现,严重的持续数月。

2,妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也;下血者后断三月,衃也;所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝获苓丸主之。
桂枝 茯苓 牡丹去心 桃仁去皮尖,熬 芍药各等分
---炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸。

《谭注》:癥:与今之肿瘤相似,这里是指瘀血成块之有形可徵者。
衃(pei):即瘀血之成块者。
本条论述癥病与妊娠的鉴别和治疗。 妇人妊娠,一般来说,是不漏下的,胎动也是在小腹的部位,并且要到六个月左右的时间才会胎动;今经断未及三月,即得漏下不止,动在脐上者,这是癥痼为害而非胎动。癥病与妊娠的鉴别:凡前三月经水通利,后断经的为胎;前三月下血,后断经的为衃,衃就是成块的瘀血,亦即癥痼之所由成,其癥不去,则下血不止,故当下其癥。桂枝茯苓丸:桂枝通阳活血,茯苓导利下行,丹皮、桃仁,破瘀消癥,芍药和血除痹,故主治之。

王老讲,桂枝茯苓丸:可用于子宫肌瘤,卵巢囊肿,附件炎的炎性包块,子宫内膜异位症,宫内节育环造成的月经过多,月经不调;男子前列腺肥大,一些甲状腺肿,慢性肝炎,都可以进行辨证用方。 汤剂优于丸剂。 和当归芍药散配合,效果更好。
例如,子宫肌瘤在2cm 以内的,桂枝茯苓丸合当归芍药散等方,包括配合穿山甲,甲珠;加强软坚散结,用海藻、昆布,荔枝核、橘核。配合化痰类,如白芥子、天南星。因为要祛瘀血,不要缓,可以量小,可以用蜜丸,但不能用甘草。
王老多次强调血水相关的理论和临床意义,强调桂枝配茯苓在本方中的化水作用。说桂枝茯苓丸和当归芍药散,是化瘀利水法的代表方剂。例举炎症的肿胀和渗出,这两个方子,没有任何一个清热解毒药,或消炎的药物存在,它之所以具有消瘀化癥的作用,是因为它既有活血化瘀,又有消癥散结,还有利水渗湿三方面的功效,等于它把握住了瘀、癥、水,这三个病理环节。

本条的基本精神,是妊娠与癥痼的鉴别,具体内容,是不能苛求于古人的,这在1800年前,十分难能可贵。
“妊娠六月动者”,现代一般在四个半月后可见胎动。 “前三月经水利时”,月经三个月不通利,甚至从来没有来过月经的,也可以怀孕,中医叫暗经,例如上面介绍的第二个孕妇就是,这个妇女后来生育两胎后,月经竟然基本正常了。 另有一例,月经每年一至两次,我使用当时的避孕0号片,连服22天,停药后来一次月经,随后怀孕。连续三个孩子,都是这样怀上的。 怀孕后,极少数可见少量月经,有些则不是月经,而是宫颈的炎症性血性分泌物,前者有规律,后者无规律。还见过一例双子宫,单阴道合并阴道纵膈的,按月来少量经血。在第一胎生产时,胎足、脐带脱出在外,胎儿已死,次晨来叫出诊,我虽没见过,仔细检查,作出判断,剪开纵膈,娩出死胎。

检查报告,不可尽信!
对于卵巢囊肿之类的中药疗效,常见有的病人相信,医生自己也相信使用中药消除,皆大欢喜。这里有个问题,就是在以前的B超报告里,形状比较规则,内容物声像不均质的,一般报囊肿;形状明显不规则,内容物比较均质,液体样声像特点的报积水,大约是这样未必能准确区别,现在医院统统报囊肿。临床上曾经遇到过本来已经确定手术,因故拖延了半年,没有经过任何治疗,囊肿消失。这就提示,在所报告的囊肿病人中,有一部分是炎症性积水,可以经过治疗或不加治疗而吸收、消失。还有的是黄体囊肿等复杂情况。由于做B超时,膀胱充盈的程度不同,B超探头操作差异,都会导致看似精确到毫米的测量报告,在治疗后小了,其实是其它因素导致。所以我用中药治疗过的囊肿消失病例,至少我自己是持保留态度的。
例如,报告肌瘤消失的就远比报告囊肿消失的少。王老讲的2厘米以下,尤其是1厘米的小结节,小肌瘤,中药治疗效果好,这值得学习,观察。但是还应该知道,所用B超本身的档次,操作者的熟练程度,都是需要考虑的。因为有些多发性小肌瘤其实是子宫肌腺病的不典型表现,以子宫体积明显增大和近似圆形为特征,结合继发性痛经表现。
基层中医,一般不直接接触B超,很容易根据报告单来作出判断,而有些报告的可信度是要打折扣的。我直接接触B超,所以在这方面了解一些。
再扯开一点,例如心电图描记和报告,尿常规检验报告,因为我的诊所自己直接操作(当然是地下工作者),就容易发现类似问题。仅举一例:
本村一个6岁女童,因尿频,三甲医院尿检报告,尿蛋白+++,潜血++,医生告知有肾病综合征可能,并且讲了这种病的难治性,吓得母亲和奶奶哭着找到我。
我问了当时采集尿标本的详情,因为尿频,女童在医院采集尿时,只尿了很少的一点儿,有幼女阴道炎、尿道炎,分泌物混入标本,造成假阳性结果的可能。我说治治看吧,输头孢哌酮类一周,症状消失。我亲自复查尿八项,告知如何取中段尿,基本正常,仅尿蛋白可疑。停药一周、半月、一个月,三次复查正常,告诉家属是幼女阴道尿道炎,不必担心。
也遇到过,乡医院心电图机自动打印报告心梗,连续两例,我复查后正常。就私下详细询问了操作者,发现在放置胸前电极时很随便。我告诉他,肢导电极,你放在手腕或者上臂部位,相差一尺远,只要接触良好,结果一样。而胸导电极放置位置偏差大一些,结果就会截然相反。这两例就是由于胸前电极放置过低,导致出现病理性Q波!
现在的情况,病家和医生常常拿检查报告来评价中药的效果,所以作为中医,对此类情况,要知道一点儿,机器是人操作的,必要时换时间地点复查,不可尽信。可以欺人,不可自欺!

3,妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也;当以附子汤温其脏。(方未见)

《谭注》:少腹如扇:形容少腹阵阵作冷,习习如扇风的样子。
子脏开:子脏,即子宫;开,作虚冷解。
本条论述子脏虚寒胎胀腹痛的证治。 妇人怀妊六七月,其脉当滑而不发热,今脉弦、发热,为阴盛于内、格阳于外之象;藏寒生满病,故其胎愈胀;子脏虚寒,故腹痛恶寒;风冷袭于胞门,故少腹习习如扇;附子汤功能补虚回阳,故当用之以温其脏。
附子汤,有名无方,有方也不用。

4,师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者;假令妊娠腹中痛,为胞阻;胶艾汤主之。
芎藭 阿胶 甘草各2两 艾叶 当归各3两 芍药4两 干地黄6两
(原注:一方加干姜一两,胡洽治妇人胞动,无干姜)

《谭注》:本条论述妊娠下血、腹痛胞阻的证治。 妇人子宫出血,有经水漏下淋漓不净者,有小产后继续下血不止者,有妊娠非因癥病下血者,这都是由于冲任脉虚、不能摄血的缘故。若妊娠腹中痛下血者,名为胞阻;胞阻、即胞脉阻滞,血虚而气不行的意思。胶艾汤:胶、艾止血温经,地、芍补血镇痛,归、芎行血中之气滞,甘草和诸药而安中,故主治之。 胶艾汤为温经止血补血镇痛的方剂,但归、芎艾叶、究属辛温气胜之品,唯血虚气寒者宜之;若血分有热,漏下不止,或肝火过旺,妊娠下血者,则非所宜,医者审之。
王老:胶艾四物汤加甘草,调补冲任来固经养血,解决冲任虚寒,阴不内守,阴血下漏的问题。

5,妇人怀妊,腹中jiao痛,当归芍药散主之。
妇人杂病篇第17条:妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。
当归3两 芍药1斤 茯苓4两 白术4两 泽泻半斤 芎藭半斤一作3两
---为散,取方寸匕,酒和,日三服。

《谭注》:本条论述妊娠腹痛、脾虚湿郁的证治。 妇人怀妊,腹中拘急作痛,这是脾虚湿郁,而为肝木所乘的缘故;当归芍药散“归、芎和血,芍药止痛,苓、泽利水,白术健脾,故主治之。 ---但从药测证,必素脾虚湿困而为肝木所乘的腹痛。---芍药用量最重,取其平肝止痛,与小建中汤重用芍药治腹中痛的意义相同。

腹中疞(原字里面少一横)痛。腹中,应该是以脐周为中心。Jiao痛,王老讲了两个读音:jiao,腹中急痛;xiu,绵绵隐痛两个意思。
我突发奇想,觉得这个字,怎么看,里面也像个“亏”字,少了一横,病旁,里亏,亏虚之病,疼痛性质属虚。什么虚,脾主大腹,腹中痛属脾虚,所以用了白术健脾。脾虚则水湿失运,用茯苓、泽泻,利水。脾虚肝乘,见腹中痛。一般说到疼痛,多涉及血分问题。归芎芍,可以理解为补血虚,也可理解为活血瘀(有的用血滞,我只用瘀字),而重用芍药显然是止痛,针对主症腹痛。

只学妇人腹中诸疾痛,不学妊娠腹痛,归纳各家如下:
两组药:一组芍、归、芎,血分药,归肝;一组术、苓、泽,水分药,归脾。本方证属血水同病,肝脾失和,这是共同点。
侧重点不同:
虚:脾虚,公认。肝血虚,有的说,有的不说。
郁:脾郁气滞、肝郁气滞。
瘀:肝血瘀。
湿:脾虚湿困、脾虚湿郁。
痛:虚痛、瘀痛、郁痛。

主症:腹中痛。
部位:腹中,不出脾主大腹范围。
性质:可急痛、可隐痛。
程度:可轻可重。芍药用到一斤,是比例大,每服方寸匕,实际用量不大。
病机:肝脾失和,血水同病。
变化:根据体质,色脉,结合疼痛的性质辨别虚实气血:实者不通则痛,虚者不荣则痛。气滞兼胀走窜,血瘀刺痛固定。偏实,气滞、血瘀;偏虚,肝血虚,脾气虚;偏水,湿盛、水邪。
肝方面:偏血虚,归、芍偏大,川芎偏小。偏郁瘀,芎、归加量。
脾方面:一般用生术,脾虚气弱湿盛,用焦术。偏虚,主白术,偏水,重苓、泽。

王老应用:作为化瘀利水方,可配合桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、合并感染的加连翘、白花蛇舌草,或皂刺等。用于妊娠腹痛,杂病腹痛,经期腹痛。癥病类,不孕症,输卵管堵塞等符合肝脾不调,血水互患的病机。有些过敏性结肠炎,在急发的时候,可以配伍葛根芩连汤,或者配伍双花、连翘,很有效的。日本研究,用于老年痴呆症。

6,妊娠,呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。
干姜 人参各1两 半夏2两---末之,以生姜汁糊为丸,如梧子大,---。

《谭注》:本条论述妊娠恶阻胃寒挟饮的证治。 ---干姜人参半夏丸:干姜温胃,人参补虚,半夏止呕,姜汁为丸以主治之。 ---只适宜于胃寒挟饮而致呕吐不止者---。 《橘窗书影》:“一妇人,年二十余,产后胃中不和,时时吐饮食,羸瘦极,遂发大呕吐,不能入口,脉微细,四肢微冷,口干燥,欲冷水,医束手无可何如;余诊之,作半夏干姜人参丸料,煎为冷服,令时时饮少许,又以冷水送下乌梅丸,药始下咽,呕吐止,经二三日,啜稀粥,胃气渐复,用前方月余,肌肉肥胖,遂得全愈。”(《金匮今释》引)
** 关键词:产后剧吐、煎、热药冷服、时时饮少许、冷水送乌梅丸。

王老:脾胃虚寒,妊娠恶阻证。桂枝汤:脾胃虚寒之轻证;属胎元初结,呕吐轻证;温调脾胃,以和阴阳。干姜人参半夏丸:脾胃虚寒兼饮的重证;属呕吐反复发作,病势剧烈久不愈;温中补虚,化饮止呕。

7,妊娠小便难,饮食如故,归母苦参九主之。
当归 贝母 苦参各4两 (男子加滑石半两)
---炼蜜丸如小豆大,饮服三丸,加至十丸。

妊娠,饮食没问题,仅仅是小便难。小便难,注家以血虚膀胱湿热释义,是因为用了当归苦参,贝母解释为利肺气以利小便。怀孕小便难,原因不一定就是尿路炎症问题,需要检查诊断,真有炎症,即使用中药也不是本方主之。
我感兴趣的是,谭氏引《金匮要略简释》的一段话:“小便难而饮食照常的,用当归贝母苦参来治疗,很难理解,---近得金华沈介业中医师来信,指正这条小便难当作大便难,经他祖父五十年的经验和他自己试用,当归贝母苦参丸治疗孕妇习惯性便闭,效验非凡。”
谭氏评说“其说亦可参考”。王老没有提及,但是提到“血虚的便难或者便燥,包括这个期间,小便难,大便也难的情况,更需要用当归贝母苦参丸。其中,当归的作用,就是取其养血润燥的道理”。显然,润燥是指大便。王老当然知道谭氏的引文,或许采取了折衷的说法。
我是不会用于孕妇便秘的。但是临床见便秘者,越来越多,相信沈介业医师所言非虚,或许本方对于便秘的中药治疗有所启示?