胡希恕医案——痹证(4)

例5、蒋某,女,23岁,病案号20501。
初诊日期:1960年3月1日。右上下肢疼痛、麻木肿胀月余,伴头晕头痛(多在左側〉,心悸气冲,手足聂聂动,发则眩冒不能行,大便干,口干思饮,食则腹胀痛,脐上下左右均按痛,舌苔白润,脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注,证属太阳少阴合病,为桂枝加苓术附大黄汤方证:
桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,苍术四钱,川附子四钱,大枣四枚,茯苓四钱,炙甘草二钱,大黄二钱。结果:上药服六剂,腿肿痛减,大便如常,但头痛未已。上方去大黄,加吴茱萸三钱,服七剂,3月17日复诊时症状已不明显。
读后感悟:本案既有风湿在表的肢痛、麻木肿胀;又有少阴、太阴水饮内停、饮邪上逆的头痛头晕,心悸气冲,手足聂聂动(肌肉润动),眩冒、脐上下左右按痛、苔白润。辩证应为太阳、少阴、太阴合病,可选桂枝汤加附子以治风湿在表的肢体疼痛;桂苓术甘汤、真武汤以治少阴、太阴水饮上逆。胡老用桂枝汤加苓术附即包含了桂枝汤、苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、炙甘草、白术)、真武汤(茯苓、白芍、白术、附子、生姜)三方。加大黄者,是痹痛偏于一侧,加之以增活血通络止痛之效。
例6、吴某,女,58岁,病案号157498。
初诊日期:1965年4月28日。腰髋肩背酸痛两年多,常有胸闷、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力,舌苔白,舌质暗,脉沉弦细。此病为血虚水盛,为太阳少阳合病,证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
柴胡三钱,桂枝三钱,白芍三钱,茯苓四钱,.黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,干姜二钱,当归三钱,川芎二钱,苍术四钱,泽泻五钱,炙甘草二钱。
结果:上药服六剂,胸闷心悸、乏力好转,上方加酸枣仁五钱,防己五钱,继服六剂,自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余,诸症已。
按:从治验案例可看出,胡老治疗痹证有三大特点:
第一,注重了辨六经方证,即急性风湿性关节痛,常呈現表实热证,即太阳病,治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤(如例2)桂枝加黄芪汤(如例4)等。而慢性关节痛,常呈现表虛寒证,治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5)、葛根加苓术附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。由此也可看出,古人通过治疗痹痛,总结治疗规律,把表实热证称为太阳病,把表虚寒证称为少阴病,继之把里证和半表半里也分阴阳两类,这便是六经的由来。
第二,注重养血利水,例6也是常见的痹证,既见于风寒湿痹,也见于血痹。当血虚时水相对盛,痹痛久不去主因血虚,故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中,当有热时加生地黄养血凉血。
第三,对于痹证出现的一侧痛疼,常加入小量大黄,起活血通络作用,临床确有实效。
读后感悟:本条按语既是胡老的用药特点,更是胡老的经验结晶,值得认真学习与揣摸。