胡希恕医案——血证(3)

再障贫血症多凶 养血利水建奇功
例5、赵某,男,26岁,密云县高岭赤脚医生。
初诊日期:1977年7月27日。
乏力、出血、贫血7年。不明原因感乏力、心慌、气短、鼻衄,经检査为贫血,经服中西药久不见效,后经骨穿确诊为“再生障碍性贫血”。自拟方开药也未见好转。现在症状:胸背痛,且感背冷如背冰,恶寒,气短,心悸,起则头眩,面色萎黄,口干,午后手足心热,周身皮肤散在出血点,血色素9克,血小板35000,白细胞2900,舌苔白,舌质淡暗,脉细弱。此血虚水盛,为苓桂术甘合当归芍药散方证:
桂枝三钱,白芍四钱,当归三钱,川芎三钱,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草二钱。
二诊9月17日:上药服10剂,诸证减轻,又继服20余剂,周身皮肤出血点消失,但感下肢酸、腹觉灼热。改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方:柴胡四钱,桂枝三钱,干姜二钱,当归三钱,白芍四钱,川芎三钱,茯苓四钱,泽泻六钱,苍术三钱,炙甘草二钱,花粉四钱,黄芩三钱,生牡蛎五钱。
三诊10月23日:自觉证已不明显,出血点亦未见,血色素13.1克,血小板50000,白细胞3500。继服上方巩固。
按:再障是由化学、物理、生物等因素及不明原因引起骨髓造血功能障碍的疾病。60—70年代有不少专门研究、报道。因本病易患继发感染而出现热象,袪热治疗必不可少。但因提倡“以急劳与温热病论治”则往往偏重淸热而忽略祛寒温补,本例的治疗过程正是说明这一问题。一般一见口干、午后手足心热、皮肤有出血点等,即认为是阴血虚而生内热,而忽略血虚水盛、饮久化热之虛热,如本例即如此。胡老用温补中气、养血利水的方法治愈多例患者,如治一徐姓成年女患者,贫血经年,血色素8.1克,主症有:胃脘疼,食欲不振,大便溏有粘液,给服茯苓饮合四逆散当归芍药散加吴茱萸,服一月后,胃脘疼巳,食欲及大便俱好转,血色素10.8克。可见温补中气、养血利水是治疗再障、贫血不可忽略的重要方法。
读后感悟:再障性贫血7年,常规治疗无效,分析本案有两组症状:一是面色萎黄,口干,午后手足心热,周身皮肤散在出血点,血象呈三少(即血色素、白细胞、血小板减少)的血虚水盛证;二是背冷如背冰,恶寒,气短,心悸,起则头眩的水饮内停证。以当归芍药散合苓桂术甘汤随证化裁,终使贫血纠正,三系(红、白细胞、血小板)改善,病情稳定。胡老不受病名的约束,从辩病机、辩方证入手,有是证,用是药,故收奇效。
紫癜未必全热证 下之温之皆治之
例6、李某,男,17岁。
在颐和园游泳时发现下肢皮肤有紫癜点点,继之腹痛、腹泄,紫癜延及遍身,入道济医院住院治疗,予止血针、止痛针等对症治疗,腹痛、紫癜不见明显好转,却人渐消瘦,以至骨瘦如柴。后因大便干结,予蓖麻油口服,便出大量污血而腹痛止,紫癜渐消,人也渐胖,而出院。但半年后病又复发,又入道济医院,再用蓖麻油则毫无疗效,无奈接回家拖延时日,后请胡老诊治。来诊时症状:皮肤紫癜散在,常少腹痛,大便干燥,烦躁,舌苔黄,舌紫,脉沉弦。认为是瘀血阻络,为抵当汤合大柴胡汤方证:
水蛭二钱,虻虫二钱,桃仁二钱,大黄三钱,柴胡四钱,白芍三钱,生姜三钱,半夏四钱,枳壳三钱,黄芩三钱,大枣四枚。
结果:上药服一剂,泄下大便及黑血数升,腹痛已,紫癜随之好转,证已,身体健康,追访10年未见复发。
按:本例是胡老在50年代的治验例,诊余胡老曾讲述过该病例。尤其是讲到辨证时,胡老特别指出,患者服蓖麻油后大便泻下污血便,可证为内有瘀血,故果断投与抵当汤合大柴胡汤,仅服一剂沉疴向愈。
读后感悟:本案亦含两组症状,两个病机:一、紫癜、腹痛、便血、舌紫、脉沉弦为少腹蓄血的抵当汤证;二、大便干燥,烦躁,舌苔黄是少阳阳明合病之大柴胡汤证。治以清泄少阳阳明郁热兼破血逐瘀,用大柴胡汤合抵当汤,瘀血得下而紫癜消失,一剂而愈。用破血逐瘀治紫癜,难得一见的好案!
例7、程某,女,33岁,病案号53892。
初诊日期:1964年3月12日。
皮肤有紫癜5年余。自59年夏发现皮肤有紫癜或瘀血,同时有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血,在友谊医院检查谓“凝血活酶生成不良,血小板第三因子功能衰退所致过敏性紫癜”,既往有肾下垂、关节炎、子宫内膜异位、慢性肝脾肿大等。治疗曾输血800毫升,未见明显好转。在本市某中医院辨证为气血双虚,予以黄芪、当归、阿胶等曾有效而不巩固。近症:皮肤紫癜散在,时头晕头沉,口腔、鼻腔时出血,四肢浮肿,手足麻木,两胁痛,腰酸腿软,困乏无力,嗜睡,身无热而恶寒,有时自汗,饮食尚可,口干,便溏,舌苔白薄,舌质淡,脉左弦右沉细无力。此为少阳太阴合病,为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证:
柴胡四钱,黄芩三钱,生姜三钱,半夏三钱,桂枝三钱,白芍三钱,川附子三钱,党参三钱,当归四钱,川芎四钱,茯苓三钱,泽泻三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
二诊3月16日:上药服三剂,诸症减轻,上方去川附子,加丹参一两、阿胶三钱。
三诊3月31日:下肢浮肿,紫癜又明显,少腹发凉,面色苍白,腹胀、口渴喜饮而小便不利,且自感浮肿明显时,紫癜及出血皆明显,以往浮肿明显时服双氢克尿塞,肿消不明显而心慌心跳显著,且紫癜、出血加重。与木防已汤合当归芍药散加黄芪:木防己三钱,党参三钱,桂枝三钱,生石膏一两半,当归三钱,茯苓三钱,川芎三钱,苍术三钱,泽泻四钱,猪苓三钱,白芍三钱,生黄芪五钱。
四诊4月1日:上药服六剂,效果满意,于4月4日上半身浮肿明显消退,下肢浮肿亦减,自感精神轻松,躺卧、入厕蹲着手足也不再感麻木,体力增加,做清洁办公室工作已不感累,关节疼亦减,腹胀已,两胁痛明显好转,食后胃脘及两胁稍有胀疼,紫癜大部份消退,仍口干喜热饮,小便多,上方加生地炭五钱、茜草四钱继服调理。
按:从本案治疗过程中可看到,用柴胡桂枝汤合附子理中汤有效,但去温阳的附子,加凉血止血的丹参、阿胶病情反增重,并发现水肿与紫癜密切相关,因此用木防己汤加黄芪益气利水,能使水肿退紫癜消。由此胡老体验认为:水肿时则血液稀释,为出血、紫癜创造条件,祛水势在必行,此是特殊之法。当然整个病的治疗要综合分析,据症候辨证立法用药,本案主要表现为气血虚水饮盛,故治当益气养血利水,为木防己汤合当归芍药散加黄芪方证,不用止血而血自止。
读后感悟:本案一诊时有四组症状:1、紫癜、口鼻出血,伴见头晕、头沉、四肢浮肿,脉沉细,属血虚水停;2、两胁痛,腰酸腿软,嗜睡,身无热而恶寒,有时自汗,口干,脉弦为少阳太阴合病;3、困乏无力,便溏、舌淡为太阴阳虚,寒湿内盛;4、四肢麻木可能与气虚有关。一诊方实际含柴胡桂枝汤、附子理中汤、当归芍药散,服后证减。二诊去温阳之附子,加凉血化瘀之丹参、养血止血之阿胶,用后水肿反复,紫癜又起,胡老认为紫癜与水肿有关。水肿时则血液稀释,为出血、紫癜创造条件。故三诊时改为木防己汤合当归芍药散加黄芪,益气养血利水,水利肿消则紫癜、出血自止。本案充分体现出胡老善辩病机、善辩方证的大师风采。
例8、何某,男,58岁,病案号160462。
初诊日期:1965年9月20日。
于64年4月间淋浴时,发现两小腿皮肤有紫癜,以后时轻时重,有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于65年6月15日来我院门诊治疗,血液检査:白血球3500,血小板85000,出血时间1分30秒,凝血时间30秒,白血球分类:中性66%,淋巴34%,血色素13.4克,经用温中活血、和血化瘀等法,前后服药300余剂未见明显效果,今日找胡老会诊。现症:两小腿紫癜满布,两膝上也散见,有时两手背亦出现,每劳累后紫癜增多,每药中有苍术亦增多,午后低热,口苦咽干,脐上微痛,舌苔薄白,脉弦细。胡老与四逆散合四物汤加味:
柴胡四钱,赤芍四钱,枳实三钱,炙甘草二钱,当归三钱,川芎三钱,生地炭一两,桂枝三钱,桃仁二钱,茜草六钱,阿胶三钱,紫草二钱。
结果:上药服六剂,紫癜明显减退,脐上微痛减,仍口苦咽干,午后低热,上方加生石膏一两半,服一周后,低热已,减生地炭为五钱,服半月,诸症皆已。
按:从症状看,本案有热有瘀,因此用四逆散合四物汤加味当属对证方药。关于四逆散,《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”。在讲述该条时胡老指出:本条所述明明是少阳病证,而冠之以少阴病者,可有以下二义:(―)原本少阴病,今传入半表里而转属少阳也;(二)由于热壅气郁,血行受阻,因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观,因以少阴病冠之,教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热可知为少阳病;脐上腹痛、下肢紫癜可知为血行受阻,因此用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意,又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡无奇,因方药对证而收捷效。
读后感悟:本案属过敏性紫癜反复发作,久治无效,后经胡老诊治。辩证属少阳郁热夹瘀,用四逆散合四物汤服二十余剂而愈。胡老在按语中总结的好:口苦咽干、午后低热可知为少阳病;脐上腹痛、下肢紫癜可知为血行受阻,因此用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意,又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。由此可见胡老辩方证、活用经方的上乘功夫。
瘀血之证虽多见 下瘀血汤可称奇
例9、杨某,女,30岁。时在北京解放前夕,因久病卧床不起,家中一贫如洗。邻人怜之,请胡老义诊之。望其骨瘦如柴,面色黧黑,扪其腹,少腹硬满而痛,大便一周未行,舌紫暗,苔黄褐,脉沉弦。胡老判为干血停聚少腹,治当急下其瘀,与下瘀血汤加麝香。
大黄五钱,桃仁三钱,土鳖虫二钱,麝香少许。结果:因其家境贫寒,麝香只找来一点点,令其用纱布包裹,汤药煎成,把布包在汤中一蘸,仍留下煎再用。服一剂,大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆,腹痛减,饮食进,继服血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加减,一月后面色变白、变胖,如换一人。
按:本案西医诊断不明,但病重己至危笃,中医据证用药,寥寥几味,一剂即能扭转乾坤,这是中医的科学特点。这一科学的形成,不是一个人一生所能为,而是千万人、几代、几十代科学实践的总结。因此,胡老认为把张仲景称为“医圣”是过誉之谈,把《伤寒论》视为一人之独创是不切实际的。在发展中医事业上,首先要在继承上下功夫。
读后感悟:观其症状,为少腹血瘀证。胡老用下瘀血汤加麝香,服后泻黑水而愈。可见下瘀血汤、抵当汤并不是烈如猛虎之药,只要是少腹血瘀或下焦蓄血,若辩证无误,可大胆使用,往往可力挽狂滥,解救沉疴,可见,毒剧药用之得当,反为救命之仙丹。好案!