厚朴七物汤赏析

按语:

1.辨证思路:

患者腹胀嗳气,伴有大便虽硬而日一行,这是阳明里位气结所致,若是燥烦满实大便难俱备之阳明腑实证,则不但大便质地异常大便硬还往往伴有"不大便六七日"等大便时间的改变的。此证乃气结为主,推动无力导致之便硬,故尚伴有肠鸣,进食后易呕等气机不利之症状。

并且此患者之最大特点就是尚伴有表证,也就是还有"伤寒表不解",不但里位气结了,气机在表上的旁流亦受阻,所以气串至肢体即疼痛,捶按肢体或腹部即嗳气成串。偶觉肢体凉而扪之不凉、阴雨天上肢不适有透风感等这也是表证的表现,即表对风寒湿燥火等外邪处于一种过度敏感的状态。

"伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也"(188条),所以患者会有阵汗,并且汗后不凉,阳明的汗都是汗出不恶寒甚或反恶热的。汗血同源,汗多了,血的荣养濡润就不足了,所以会出现唇略燥,下睑半红半白,面黑晦暗不华,月经量少行迟等表现。经期的头痛身痛也是不荣则痛导致的。
典型燥烦满实大便难的腑实证是"反不能食"的,因为此证只是气结,所以饮纳可。由病机是于气结为主,里热并不显著,所以并无口干口苦。

脉沉弦滑,里实之脉也;尺微浮,源于下焦羁绊而表不解之象也。舌淡红嫩胖说明还没有到阳明燥烦满实大便难的腑实证程度,苔黄白浮腻说明有实邪之阻滞。

2、施治法则:

病在三阳,需要先解表后攻里或表里同治。此案太阳与阳明合病,以阳明气结为主,所以需要清泻下气为主,而兼表不解需要不忘救表,所以选了发越表邪通下气机的厚朴七物汤。厚朴七物汤方由两个方根组成,即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤。用厚朴三物汤去下气除结,用桂枝去芍药汤去解表祛邪,诸药相配,与病机相侔,故能数剂而愈数年之顽疾。

又,《金匮。呕吐哕下利病脉证并治第十七》:"伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之及愈",腹满而呕,先看看是大便还是小便异常,何部出现异常就去辨治何部,并且一般是去用攻法,这是因为腹满而呕哕是病势趋上,当利下之,若腹满而下利是病势趋下,当收重之。

经方学术,是可以去无限微雕的。这个医案讲到这里也算是一篇比较有益的文章了,但是我们还可以继续微雕下去,用医案使伤寒论岗张目举生灵活现起来。

3.相关条文解析:

《金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证治第十》:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤
厚朴(半斤) 甘草 大黄(各三两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)
上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。
味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。

释:览阅仲圣书,每每令人击案叫绝,谓之美仑美奂,如味 甘饴,全篇言虽简而意已赅!一段条文,二十余字,即解析明晰。这段话我们来调整下语序就看的更明白了:
发热十日,脉浮而数,病腹满,饮食如故,厚朴七物汤主之。
"发热十日,脉浮而数",浮为在表,数为有热,这是太阳病要向阳明病传了,怎么知道的呢?"伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也"(4)。所以脉数急者,要向里传了。

向阳明里位传后引起了腹满,阳明的问题里实热为主,所以最容易考虑的病机就是里热消谷善饥(122、病人脉数,数为热,当消谷引食)和燥烦满实大便难的大承气汤证了,所以仲圣马上又跟上了一句"饮食如故",用以排除这两个病机。里热是消谷善饥,腑实是"反不能食"(见23条"不饮食者,有宿食";215条"反不能食";251条"不受食";《金匮。妇人产后病脉证并治第二十一》"不食,食则谵语"),而人家是"饮食如故"。

并且没有描述小便不利(水证),也没有描述血证,这是气病,枳实薤白桂枝汤是"留气结在胸,胸满",此则是留气结在腹,腹满!留气结在腹,并且表不解,故而用厚朴七物汤。

此方有两个方根组成,即厚朴三物汤(厚朴七物汤比厚朴三物汤少用了一两大黄,减轻了泄下功能)和桂枝去芍药汤(厚朴七物汤比桂枝去芍药汤减少了一两桂枝减轻其助热;减少了两枚大枣减少呆滞;增加了二两生姜以助除胸腹满<生姜除胸满见本经>)。厚朴三物汤即小承气汤增加剂量而成,《伤寒论》208条:"阳明病。。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。"
厚朴枳实用量数倍于大黄,主要药势是来除胀满的。这点大黄不过是借用过来推陈出新罢了,比小承气汤原方更注重行气解结。阳明的问题对应了,再来看太阳。病在三阳,应该先表后里或者表里同治,此方用变量之桂枝去芍药汤去解表除满。

或问,为何去芍药?

答曰:一者芍药为除虚热之品,而此腹满是阳明实热气结,不是虚热,故不能用芍药;二者芍药为除血痹之品,此病在气,故不能用芍药;
三者芍药收敛不利于解表,此证之表邪需要辛散发越,所以生姜是加量的,升发的越张扬些越有利于解表。而芍药具有酸敛性质,碍阳气的升发,有它在,桂枝就不能放手一搏去解表,加了那二两生姜的意义也会抵消;
四者芍药利小便,因为它能利小便而不利于此阳明病机,阳明病都存在津液受损的规律,阳明气病再病传也会里欲结实燥烦满实大便难的,本来就燥了,所以是禁忌利小便的。

讲到这里,谢谢大家

本帖最后由 老杨 于 2015-5-17 13:00 编辑

紫氣、东來 20:45:15
许老师,版权所有不? 可以转不?
静听风语 ( 许家栋) 20:47:16
可以
以医救人有限,以医教人无穷。一个医生累死每天不过看几十个患者,学术不能保守。我们现在能用经方去救病人于水火, 就是因为仲圣当年没保守, 所以仲圣的学术穿越了两千年的时空而大放异彩救苦救难。作为历史长河中的一滴露珠,一粒微尘,我们要是有能力为这门庄严的学术添砖加瓦或者探骊得珠,那是我们的无上荣光。
一个医者的即几十年的经验能和传承了几千年的经方比较吗?安全性验证过多少人、良效率达到多少?经方是最安全的方,经方是最有效的方,特别是单方。合方,已经破了法度,就会有些不良反应。我相信大家有临床实践的会有感悟,越是单方,越安全高效。仲圣已经加减好了,我们不要狗尾续貂了。
知其要者,一言而终
不知其要,流散无穷
大家晚安
我现在的临床不是极少合方,而是根本不合方,所以汤头都是煎好的。
仲圣的合方,不是叠加,而是缩小剂量。