柴胡汤的原理

关于小柴胡汤,《伤寒论》第96条这样说:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

在《辅行诀脏腑用药法要》中小柴胡汤叫大阴旦汤,其主治:“凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁心痛,往来寒热。” 从两个方子的药味构成看,大阴旦汤比小柴胡汤多了一味芍药。从两个方子的主治看,有所区别但关键点上没有区别。

从实践看,《辅行诀》的大阴旦汤所述的主治病症与临床表现更加切近。为什么这么说?从《<伤寒论>方证证治准绳》对759例小柴胡汤证病案的症状及症状诊断指标进行统计来看,出现次数占前七位的症状依次分别是:往来寒热,饮食减少,口苦,咽干口渴,胸胁苦满,恶心呕吐,眩晕。这与《辅行诀》所述的大阴旦的主治“头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁心痛,往来寒热。”是不是更贴切。

从以上也不难看出,大阴旦汤和柴胡汤应该是同一个方子,至少应该柴胡汤源于大阴旦汤。

下面让再探究一下大阴旦汤和柴胡汤的治病原理。

张大昌先生在《汤液经法拟补》中说:“西南其位申,阴气初盛,月出之地,其宿阴旦。”

对于申位,《素问·脉解》篇中说:“少阴所谓腰痛者,少阴者,肾也,七月万物阳气皆伤,故腰痛也。所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也。所谓色色不能久立久坐,起则目(目巟)(目巟)无所见者,万物阴阳不定未有主也,秋气始至,微霜始下,而方杀万物,阴阳内夺,故目(目巟)(目巟)无所见也。所谓少气善怒者,阳气不治,阳气不治,则阳气不得出,肝气当治而未得,故善怒,善怒者,名曰煎厥。所谓恐如人将捕之者,秋气万物未有毕去,阴气少,阳气入,阴阳相薄,故恐也。所谓恶闻食臭者,胃无气,故恶闻食臭也。所谓面黑如地色者,秋气内夺,故变于色也。所谓咳则有血者,阳脉伤也,阳气未盛于上而脉满,满则咳,故血见于鼻也。”

也就是说申位属于少阴,又在十二辟卦中为否卦的方位,让我们试着用《脉解篇》的理论和否卦的气化结构来解释小柴胡汤临床表现最为集中的“往来寒热,饮食减少,口苦,咽干口渴,胸胁苦满,恶心呕吐,眩晕”,这或许能使我们更为深刻地理解柴胡汤,以便在临床上更准确地把握其的应用。

柴胡汤症为什么会出现“寒热往来”?

先看否卦。“否”之《彖》曰:否之匪人,不利君子贞,大往小来。则是天地不交而万物不通也,上下不交而天下无邦也。内阴而外阳,内柔而外刚,内小人而外君子。小人道长,君子道消也。

何谓:“天地不交而万物不通,上下不交而天下无邦”?也就是《脉解篇》所说的“阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从”,这个“无所依从”是因为“万物阴阳不定,未有主也”。

阴气是指“小人”,阳气是指“君子”。七月立秋时节,阴气在下逐渐成长,即“小人道长”;阳气在上逐渐消退,即“君子道消”。但是,阴气尚未壮大,还掌控不了局面,因此说了不算。而阳气正在消失,也做不了主。但是,阴和阳谁也不理谁了,阴阳不交,又谁也掌控不了局面,犹如“天下无邦”,“邦”者国也,“无邦”也就是没有国家,没有做主的。阳做不了主也就漂浮来去不定,表现在病症上便是“寒热往来”。

再说说“口苦,咽干口渴,胸胁苦满,眩晕”。

否卦之阴阳不交是指水火不交,在人即心肾不交。肾水之升是通过肝木,而心火之降是通过肺金,心肾之交要看肝肺的一升一降。同时,心肾不交也会导致肝肺的升降出现问题。当“万物阴阳不定”,水火不交时,肝木的上升便没有了亥水滋润,就会胆火盛而上冲,于是就“口苦,咽干口渴,胸胁苦满,眩晕”。

至于“饮食减少,恶心呕吐”,因为申位正值太阴湿土用事,肝木过旺则克制脾土,加之阴气在下,影响了脾土的运化,会产生“饮食减少,恶心呕吐”的症状。

中焦不运会影响上焦之降和下焦之升,柴胡汤的根本目的是运转中焦,中焦运转起来,天气就会下降,地气就会上升,水火也就能相济了。

小柴胡和大柴胡之区别在于,小柴胡多是说下位阴气的事。比如说恐惧,按《脉解篇》说法是“阴气少,阳气入,阴阳相薄,故恐也”。当阴气不足,夜间收藏乏力,阳气来复时,便阴阳相薄,恐惧由此而生。因此,这种病往往应该生在临近子夜。而大柴胡多说的是上升的阳气的事,如果这种无根之阳过盛,则会上冲不羁而扰乱神明。

另外,因为柴胡汤症说的是水火不交,子午对化为相火,故柴胡汤症如果出现发热多应在子、午时。而大阴旦又位在申,故柴胡汤的发病多应在午后的申时。就如太阳病多应在寅时一样,发病的时间往往会决定是何经发病。