聂惠民《伤寒论》方药解析—大陷胸汤证
2010-05-30 23:24 2楼
[原文]伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)
[提要]
论未经误下的大陷胸汤证。
[阐论]
伤寒六七日,虽未经误下,邪气亦可由表传里,热与水结而成实,产生热实结胸证。言“结胸”,是指病位;言“热实”,是讲病性。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,可简称“结胸三症”,犹如“麻黄八症”一样,被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”,沉主病在里,主病水;紧脉为实,主病痛,沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”,乃因水热互结于心下膈间,阻滞不通所致。“按之石硬”,切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感,简言之,即拒按。大结胸为水热互结,法当泻热逐水破结,治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断,关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛,按之石硬”。
“脉沉而紧”见于本证,亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说:“此外之紧脉以痛得之,不作寒断”,可谓卓见,所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中,故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说:“大抵辨结胸之法,但当凭证,最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮,如茯苓桂枝白术甘草汤证,详见67条文。
“按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉,且拒按。从现代医学角度看,大陷胸汤证这一现象,与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征,与结胸热实的“心下痛,按之石硬”有类似之处。
腹诊之法,最有重要意义,诊治胸腹疾患,必须进行腹诊,以索取四诊的客观依据,才能正确辨证论治。
医案选录
医案一:急性腹膜炎
李某,女,15岁,大连人。发热头痛,周身不适,五六日后,突然发现上腹部疼痛,每到下午则发热更甚,乃到医院诊视,诊断为急性腹膜炎,留其住院。其父因经济负担,乃转请中医治疗。
切其脉紧而有力,舌苔黄厚,大便已七日未解,小便色红而少,不欲饮食,时发谵语,周身亢热,腹肌板硬拒按。
此证从不大便、谵语、潮热分析,应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按,与舌苔虽黄厚但不燥分析,则又非大承气汤证。此证乃由外感失治,邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备,故治当急下。
大黄二钱,芒硝二钱,冬瓜子五钱,生苡仁五钱,甘遂末三分(另包)。令先煮大黄,汤成去滓,内入芒硝,火上一沸,再下甘遂末和匀,嘱分两次服。初服约一时许,大便泻下,但不甚快,又将第二服分其半与之。服后不久,大便畅通,水与大便齐下,约半痰盂多,患女身热腹痛顿消,腹肌变软,胃纳亦开,仍令糜粥自养。
(《伤寒挚要》)
医案二:大结胸证
温某,女,52岁,农民,1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水,四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结,口渴,舌燥苔黄,脉寸浮关沉。察其形素盛,必多痰湿,且喜冷饮多年,属膈间留饮为患,水与热互结心下,治宜大陷胸汤泻热逐水。处方:甘遂一钱半(醋炒),大黄四钱,芒硝三钱,水煎去滓,温分三服。当年10月30日复诊,自诉药后得快利,胸腹满痛顿减,诸症减轻,仍照原方半量加味服三剂,病情好转。停药数日,诸证复见。如此反复六次,此乃顽饮根固,药力不足,续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚,坐立不安,患者因反应严重,试进稀粥一小碗,以求暂安,突然倾吐清水数碗,此后诸证悉平。半日后随访,痞消便畅,康复如常。(《新中医》1974年5期)
[提要]
论未经误下的大陷胸汤证。
[阐论]
伤寒六七日,虽未经误下,邪气亦可由表传里,热与水结而成实,产生热实结胸证。言“结胸”,是指病位;言“热实”,是讲病性。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,可简称“结胸三症”,犹如“麻黄八症”一样,被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”,沉主病在里,主病水;紧脉为实,主病痛,沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”,乃因水热互结于心下膈间,阻滞不通所致。“按之石硬”,切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感,简言之,即拒按。大结胸为水热互结,法当泻热逐水破结,治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断,关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛,按之石硬”。
“脉沉而紧”见于本证,亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说:“此外之紧脉以痛得之,不作寒断”,可谓卓见,所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中,故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说:“大抵辨结胸之法,但当凭证,最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮,如茯苓桂枝白术甘草汤证,详见67条文。
“按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉,且拒按。从现代医学角度看,大陷胸汤证这一现象,与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征,与结胸热实的“心下痛,按之石硬”有类似之处。
腹诊之法,最有重要意义,诊治胸腹疾患,必须进行腹诊,以索取四诊的客观依据,才能正确辨证论治。
医案选录
医案一:急性腹膜炎
李某,女,15岁,大连人。发热头痛,周身不适,五六日后,突然发现上腹部疼痛,每到下午则发热更甚,乃到医院诊视,诊断为急性腹膜炎,留其住院。其父因经济负担,乃转请中医治疗。
切其脉紧而有力,舌苔黄厚,大便已七日未解,小便色红而少,不欲饮食,时发谵语,周身亢热,腹肌板硬拒按。
此证从不大便、谵语、潮热分析,应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按,与舌苔虽黄厚但不燥分析,则又非大承气汤证。此证乃由外感失治,邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备,故治当急下。
大黄二钱,芒硝二钱,冬瓜子五钱,生苡仁五钱,甘遂末三分(另包)。令先煮大黄,汤成去滓,内入芒硝,火上一沸,再下甘遂末和匀,嘱分两次服。初服约一时许,大便泻下,但不甚快,又将第二服分其半与之。服后不久,大便畅通,水与大便齐下,约半痰盂多,患女身热腹痛顿消,腹肌变软,胃纳亦开,仍令糜粥自养。
(《伤寒挚要》)
医案二:大结胸证
温某,女,52岁,农民,1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水,四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结,口渴,舌燥苔黄,脉寸浮关沉。察其形素盛,必多痰湿,且喜冷饮多年,属膈间留饮为患,水与热互结心下,治宜大陷胸汤泻热逐水。处方:甘遂一钱半(醋炒),大黄四钱,芒硝三钱,水煎去滓,温分三服。当年10月30日复诊,自诉药后得快利,胸腹满痛顿减,诸症减轻,仍照原方半量加味服三剂,病情好转。停药数日,诸证复见。如此反复六次,此乃顽饮根固,药力不足,续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚,坐立不安,患者因反应严重,试进稀粥一小碗,以求暂安,突然倾吐清水数碗,此后诸证悉平。半日后随访,痞消便畅,康复如常。(《新中医》1974年5期)
2010-05-30 23:25 3楼
《伤寒论》方药解析——大陷胸汤证②
[原文]
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日,为表邪化热入里之时,这时的传变,往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入,热结于里,病于阳明,必有大便不通、舌上干燥而黄等症;兼见往来寒热,说明少阳之邪犹在,证属少阳气郁兼阳明热结,即少阳、阳明两经并病。此外,还应有呕逆,心下痞满而痛,或胸胁满闷等,治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里,形成结胸之证,而无其他关联,故称“但结胸”;“无大热者”是谓热与水结,水中有热,虽有发热现象,但既不同于少阳证的往来寒热,也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热,但不如燥热之邪为甚。本证水热互结,以水为主,故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状,可用大陷胸汤泻热逐水破结。
本条论水热互结之结胸证,柯韵伯说:“热入里是结胸之因,水结是结胸之本”,二者缺一不成结胸。对结胸的成因,张隐庵还特别提出:“大结胸之证,而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证,文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上,二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实,是邪犯少阳、阳明二经,而致枢机不利,热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦,或心中痞硬、呕吐而下利,治当和解少阳,泻下阳明,用大柴胡汤。大结胸证,为外邪入里,热与水结于胸胁。证见膈内拒痛,或心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹,手不可近,头汗出,舌燥而渴,日晡所小有潮热。治当泻热逐水,用大陷胸汤。这类热实结胸证,病情类似少阳兼阳明里实证,病位涉及胸胁,临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎,水热互结于胆腑,腹腔有渗出液体,似为“水结在胸胁”,故治宜大陷胸汤。
[原文]
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日,为表邪化热入里之时,这时的传变,往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入,热结于里,病于阳明,必有大便不通、舌上干燥而黄等症;兼见往来寒热,说明少阳之邪犹在,证属少阳气郁兼阳明热结,即少阳、阳明两经并病。此外,还应有呕逆,心下痞满而痛,或胸胁满闷等,治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里,形成结胸之证,而无其他关联,故称“但结胸”;“无大热者”是谓热与水结,水中有热,虽有发热现象,但既不同于少阳证的往来寒热,也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热,但不如燥热之邪为甚。本证水热互结,以水为主,故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状,可用大陷胸汤泻热逐水破结。
本条论水热互结之结胸证,柯韵伯说:“热入里是结胸之因,水结是结胸之本”,二者缺一不成结胸。对结胸的成因,张隐庵还特别提出:“大结胸之证,而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证,文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上,二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实,是邪犯少阳、阳明二经,而致枢机不利,热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦,或心中痞硬、呕吐而下利,治当和解少阳,泻下阳明,用大柴胡汤。大结胸证,为外邪入里,热与水结于胸胁。证见膈内拒痛,或心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹,手不可近,头汗出,舌燥而渴,日晡所小有潮热。治当泻热逐水,用大陷胸汤。这类热实结胸证,病情类似少阳兼阳明里实证,病位涉及胸胁,临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎,水热互结于胆腑,腹腔有渗出液体,似为“水结在胸胁”,故治宜大陷胸汤。
2010-05-30 23:26 4楼
[原文]太阳病,重发汗而后下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗,本为正治法,但应中病即止。若重发汗,已伤津液,复攻下,津液大伤,而致邪热内陷,水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥,故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛,不可近”句,点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”,是谓病变范围广泛;“硬满而痛”,是谓既有胀满疼痛的自觉症状,又有按之石硬的他觉体征;“不可近”,又进一步说明硬满疼痛程度,已达到畏惧他人触按。揆度证情,此证既有阳明燥结的腑实证,又有胸腹水热互结的结胸证,故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证,可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
(1)临证时,阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后,疾病转变的趋势往往不同,若内无水饮,仅是燥屎内结,为阳明腑实证;内有水饮,热邪与水搏结,则成结胸。阳明腑实与结胸重证,有相似之处,兹鉴别如下:①两证相同点,皆见不大便五六日,日晡所潮热,舌上干燥而渴,腹满痛拒按。②不同点:从病因病机上看,若重发汗而复下之,邪热内陷,津伤化燥者,则属阳明,热与水结者,则成结胸;从病位上分,阳明实热在胃肠,结胸实热在胸膈;从证候上看,阳明病证见绕脐痛,大腹痛,疼痛拒按,潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹,硬满而痛不可近,小有潮热,而无谵语。总之,大结胸重证比阳明腑实证为重,腹部证候特点是:腹痛范围广,疼痛性质剧烈,表现为“硬满而痛”,包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按,它觉按之腹肌紧张而硬,而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证,病情类似阳明腑实证,病位涉及以胃为主的心下至少腹部位,甚者全腹为患,临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症,甚则有腹腔积液或胃内容物,或由肠梗阻、阑尾炎穿孔,并发弥漫性腹膜炎,病情表现与结胸重证相似。
(2)本条所述的内容,具有较强的辨证意义,如与131条的大陷胸丸证同看,则结胸有类似太阳病项亦强证;与136条的水结胸胁同看,结胸有类似少阳兼里实证;从本条看,结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下,层层分析,指出其中各证异同,确是辨证入微,令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别,有的医家作了较深入的注释,有很好的参考价值。如尤在泾说:“大陷胸与大承气,其用有心下,胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之。夹痰杂食,相结不解,则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中,是燥屎结聚;结胸证在胃肠之外,是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰:民十八,四月某日;狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴痛。……腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气或可见功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。次日,胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自苦也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸痛,正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不得按,即痛不可近。余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?突念及此,益彷徨无以自已。即思病势至此,不服药死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同,盖前所服硝黄各剂,下咽即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,于斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!
[原文]
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者,禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力,且心下硬满疼痛,方是脉证相符,攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大,不可用下法。因为脉浮表邪未解,脉大是里实未成,故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实,用大陷胸汤攻下,则里气先伤,又致热邪内陷,造成正虚邪盛的危候,故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉,分为有力或无力。若脉浮大有力,为表邪未全入里,应先解表,后攻水饮;反之先行攻下,将使表邪尽陷入里,促使病情恶化。若脉浮大无力,为里气先虚而未成实证,按理说应先扶其正,后攻其水,或攻补并行,若妄自攻下,反引邪气内陷,其结益深,正虚邪陷,攻补两难,则败局难挽。
本条提示医者对陷胸汤的使用,必具里实已成,表邪已去,才能应用,否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱,烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”,是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近,或不大便、舌上燥而渴,脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张,病势危重。如果复见烦燥不安,则主邪结已深,正气散乱,邪气胜正,病者亦无生望可言,故断为死证。由此可见结胸证的治疗,应谨守病机,因势利导。用大陷胸汤,泻热逐水,不失时机。本证应下不下,延误病情,致结胸证悉俱,而又增烦躁,使邪气锢结益甚,正气衰败,故预后凶险,这是下不及时,过于谨慎。而132条是结胸证,脉见浮大,本不应攻下,却反下之,必致正虚邪陷,预后不良,这是下之太早,失于盂浪。两者一为误治,一为失治,但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁,与135条相比,后者证轻,又非结胸证悉俱,是邪实但正不虚;本条证重,又见结胸证悉俱,是邪实而正虚,病已危笃,属预后不良。②
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗,本为正治法,但应中病即止。若重发汗,已伤津液,复攻下,津液大伤,而致邪热内陷,水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥,故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛,不可近”句,点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”,是谓病变范围广泛;“硬满而痛”,是谓既有胀满疼痛的自觉症状,又有按之石硬的他觉体征;“不可近”,又进一步说明硬满疼痛程度,已达到畏惧他人触按。揆度证情,此证既有阳明燥结的腑实证,又有胸腹水热互结的结胸证,故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证,可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
(1)临证时,阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后,疾病转变的趋势往往不同,若内无水饮,仅是燥屎内结,为阳明腑实证;内有水饮,热邪与水搏结,则成结胸。阳明腑实与结胸重证,有相似之处,兹鉴别如下:①两证相同点,皆见不大便五六日,日晡所潮热,舌上干燥而渴,腹满痛拒按。②不同点:从病因病机上看,若重发汗而复下之,邪热内陷,津伤化燥者,则属阳明,热与水结者,则成结胸;从病位上分,阳明实热在胃肠,结胸实热在胸膈;从证候上看,阳明病证见绕脐痛,大腹痛,疼痛拒按,潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹,硬满而痛不可近,小有潮热,而无谵语。总之,大结胸重证比阳明腑实证为重,腹部证候特点是:腹痛范围广,疼痛性质剧烈,表现为“硬满而痛”,包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按,它觉按之腹肌紧张而硬,而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证,病情类似阳明腑实证,病位涉及以胃为主的心下至少腹部位,甚者全腹为患,临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症,甚则有腹腔积液或胃内容物,或由肠梗阻、阑尾炎穿孔,并发弥漫性腹膜炎,病情表现与结胸重证相似。
(2)本条所述的内容,具有较强的辨证意义,如与131条的大陷胸丸证同看,则结胸有类似太阳病项亦强证;与136条的水结胸胁同看,结胸有类似少阳兼里实证;从本条看,结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下,层层分析,指出其中各证异同,确是辨证入微,令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别,有的医家作了较深入的注释,有很好的参考价值。如尤在泾说:“大陷胸与大承气,其用有心下,胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之。夹痰杂食,相结不解,则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中,是燥屎结聚;结胸证在胃肠之外,是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰:民十八,四月某日;狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴痛。……腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气或可见功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。次日,胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自苦也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸痛,正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不得按,即痛不可近。余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?突念及此,益彷徨无以自已。即思病势至此,不服药死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同,盖前所服硝黄各剂,下咽即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,于斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!
[原文]
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者,禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力,且心下硬满疼痛,方是脉证相符,攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大,不可用下法。因为脉浮表邪未解,脉大是里实未成,故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实,用大陷胸汤攻下,则里气先伤,又致热邪内陷,造成正虚邪盛的危候,故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉,分为有力或无力。若脉浮大有力,为表邪未全入里,应先解表,后攻水饮;反之先行攻下,将使表邪尽陷入里,促使病情恶化。若脉浮大无力,为里气先虚而未成实证,按理说应先扶其正,后攻其水,或攻补并行,若妄自攻下,反引邪气内陷,其结益深,正虚邪陷,攻补两难,则败局难挽。
本条提示医者对陷胸汤的使用,必具里实已成,表邪已去,才能应用,否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱,烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”,是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近,或不大便、舌上燥而渴,脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张,病势危重。如果复见烦燥不安,则主邪结已深,正气散乱,邪气胜正,病者亦无生望可言,故断为死证。由此可见结胸证的治疗,应谨守病机,因势利导。用大陷胸汤,泻热逐水,不失时机。本证应下不下,延误病情,致结胸证悉俱,而又增烦躁,使邪气锢结益甚,正气衰败,故预后凶险,这是下不及时,过于谨慎。而132条是结胸证,脉见浮大,本不应攻下,却反下之,必致正虚邪陷,预后不良,这是下之太早,失于盂浪。两者一为误治,一为失治,但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁,与135条相比,后者证轻,又非结胸证悉俱,是邪实但正不虚;本条证重,又见结胸证悉俱,是邪实而正虚,病已危笃,属预后不良。②
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热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证。
寒实结胸证,是水饮寒邪内结心下,症状与热实结胸大体相似,惟无发热、烦躁等热证,治宜三物白散。
结胸为太阳病误下后表邪入里,邪热与痰水凝结于胸中形成结胸。其证属阳、属实,是太阳病变证中较为重大的证候,“按之痛”是结胸的主要特征,亦是临床辨证的关键。从《伤寒论》中对结胸论述的原文看,结胸证具有“按之痛”及疼痛的特点。如134条的“膈内拒痛”;135条的“心下痛、按之石硬”;137条的“从心下至少腹硬满而痛不可近”;138条的“正在心下,按之则痛”;149条的“心下满而硬痛”等,都是结胸证“按之痛”的特点,若临床诊治时还要结合其他脉证。结胸证的脉象为“寸脉浮,关脉沉”,寸脉以候上,胸中阳热邪实,故寸脉浮;关脉以候中,关脉沉说明水饮结于心下。寸浮关沉之脉,提示热与有形之痰水结于胸膈。
从临床来看结胸证,与现代医学中急腹症等所表现的症状和体征有相似之处。临证时,注意结胸与脏结、痞证的鉴别。
(一)大陷胸汤证
[原文]
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。(134)
大陷胸汤方
大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱七
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
[提要]
辨太阳病误下而形成结胸与发黄的证治。
[阐论]
本条文分为三段,每段论述一个重点内容。第一段从“太阳病”起至“表未解也”止,是从脉证分析太阳表邪未解。“太阳病,脉浮而动数”,浮主风邪在表,动指脉搏躁动。动数之脉与浮脉并见,为风热之邪客于肌表,故身体必有疼痛,正如“动则为痛”。数脉虽主热,但其热并未与体内有形之邪相结,故谓之“数则为虚”。此处之虚,乃指里无实邪,并非正气之虚。“头痛、发热”属表证,“微盗汗出”则为阳热之邪较盛,且有入里之势。因为寐则卫气行于阴,阴为里也;卫气行于里,使里热外蒸,表气不固,则见微盗汗出。若邪悉入里则不恶寒,今反恶寒,是表邪未解之故。
第二段从“医反下之”起至“大陷胸汤主之”止,论表证误下形成大结胸的证治。表证未解,虽有里实证亦不可下。按常规应先解表,今医反下之,使表邪内陷,结于心下,故动数之脉变为迟象。喻嘉言说迟脉“有结而难开之象”,即脉迟是邪气凝结不开的反映,故脉迟而有力。邪陷入里,搏结于膈,故“膈内拒痛”。“胃中空虚,客气动膈”,胃气因误下而虚,邪气乘虚而动犯胸膈,气机受阻,故见“短气”。胸为阳位,心居于中,邪热内扰,则烦躁不安,甚则懊憹、烦闷。阳热内陷与有形痰水相结,故“心下因硬”,而成结胸证,当以大陷胸汤泻热逐水。
第三段从“若不结胸”至条文末,论表证误下,热入于里形成湿热发黄的变证。湿热郁蒸于上,热为阳邪;欲外越从汗出,但湿热黏腻不得外泄,上蒸于头,故仅头部有汗,余处无汗;湿为阴邪,欲下泄从小便排出,又因热邪相郁而不得下行,故小便不利。身无汗则热不得越,小便不利则湿不得泄。湿热无外出之路,势必蕴结,内伤脾胃,熏蒸肝胆,致一身发黄。
大陷胸汤为泻热逐水之峻剂,其中甘遂辛苦而寒,能泻热,又能泻水逐饮,长于泻胸腹之积水,如《本草逢原》记载“水道利,则水气散;谷道利,则宿积除。甘遂行水气则逐宿积,故利水谷道”。大黄苦寒,泻热、荡实。芒硝软坚,破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下,峻逐水饮;芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍,泻热逐水之力迅猛,可使水热之结,从大便泻下无余。因甘遂有毒,泻下峻猛,故须中病即止,不可过量,故方后注有“得快利,止后服”之告诫。
现代研究认为大陷胸汤的药理作用主要有:利尿,改善急性肾功能衰竭的症状,提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
本条文论述表证误下后的转归,一为结胸,一为发黄。转归不同,多与人之体质和宿疾有密切关系。
结胸证是太阳变证之一,古之证候名称。然何谓结胸?结胸证相当于现代医学的何种疾病?这须从结胸证的发病原因、病位、病性和临床表现来看。太阳病误下或外邪传变,邪热内入与有形痰水相结,形成结胸证。原文称“心下因硬,则为结胸”,说明结胸证之部位在于“心下”,故有149条曰“若心下满而硬痛者,此为结胸也”。有形之邪热痰水停于心下,则致“心下”硬、满、痛具备,方为结胸证。那么“心下”所指为何处?从脏腑解剖部位分析,心下者,概括为胆、胃、脾、胰、大肠、小肠之属,可见结胸的病位以心下(胸膈以下)为主,甚者波及少腹或全腹为病。结胸证有心下痛,按之石硬,脉沉而紧三个基本特点。至于结胸证为何病?依据结胸证病位涉及较广,临床症状表现范围较大,从现代医学来看,大结胸证类似于急腹症,如急性腹膜炎等一些病症。大结胸证的发生与腹部胆、胃、胰、大肠、小肠等有关。以后各条文分别有叙述大结胸证在临床上的不同表现。
在辨本汤证时,需与栀子豉汤证鉴别。本证是水热互结,为有形之实邪,所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致,故见心下硬痛;彼证是无形邪热,郁扰胸膈,虽有烦躁、心中懊憹,但按之心下濡软,一般不痛。
除上述外,大陷胸汤与大承气汤亦有异同。二者皆为苦寒泻下之峻剂,又都有芒硝、大黄,但病因、病位不同,药味配伍和用法也有差别。大承气汤专主胃肠燥热实邪,燥结胃肠,必借芒硝、大黄推荡实邪,伍用枳实、厚朴行气导滞,有消痞除满,荡涤实热之功,且先煮枳实、厚朴,后纳大黄,取大黄生用性峻速,即所谓“治下者制宜急”之意。大陷胸汤专主水热互结,水饮积聚胸腹,必兼重用逐饮之品,故用甘遂逐水下行,以通水谷之道,且先煮大黄,取大黄熟用性缓,即所谓“治上者制宜缓”之意。可见大陷胸汤是在甘遂下行逐水、通利二便的作用下,才使芒硝、大黄发挥下夺之功,故较大承气汤更为峻烈。
服本汤时需注意如下事宜:(1)本方煎服方法:先煎大黄,去滓后纳芒硝,煮一二沸。后纳甘遂末,不去滓,温服。(2)甘遂为本方主药,须以末冲服,才能充分发挥药效。因为甘遂的泻下有效成分难溶于水,故入丸散剂则效大。据原方剂量一钱匕的要求,今用1g左右为宜。(3)本方泻热逐水峻猛,一般以体质壮实为宜,中病即止,防伤正气。然而《医学六书》载“未快利,再服,势恶不能利,以意加服”。可见本方之用,既注重防止利下过度,损伤正气,又要及时攻下,以防留邪为患。是否可连续服用,要依据药后快利与否及水邪是否已除为准。