泌尿系感染辨治

本帖最后由 七色冷香 于 2015-6-6 21:30 编辑

泌尿系感染辨治
泌尿系感染可见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎患者,属于中医“淋证”的范畴,包括热淋、膏淋、血淋等。泌尿系感染的辨治,要分清虚实。实证属于湿热毒邪所致。虚证与脾肾二脏有密切关系,脾虚则运化无权,肾亏则封藏失司,而致精微下泄,清浊不分,下经膀胱,故小便浑浊,如乳汁如膏脂。“热淋”属湿热下注,舌苔黄腻,舌质红,小便黄,脉数。偏于湿浊下注,证见尿液浑浊,尿检白细胞持续不减。偏于热毒,证见尿急、尿热、尿痛等。“血淋”则证见血尿,或尿痛带血,小便赤黄。“乳糜尿”则属于“膏淋”、“尿浊”的范畴,证见小便浑浊如乳汁,或似米泔水、豆浆一样,或尿痛或不痛。
治疗泌尿系感染,关键在于审症求因,辨明病机,对症下药,药症相合,方证相应。《类证治裁》云:“浊在便者,色白如泔,乃湿热内蕴”。这是说,湿热下注,蕴结膀胱,阻滞气化,不能制约脂液而随小便混杂而下之,如脂如膏,甚则尿痛带血,其证属湿,治当清利湿热为主;又因湿热之邪,久恋不去,必伤其阴,故在清热利湿之中兼以养阴治疗。程钟龄《医学心悟》则指出:“浊之因有二种,一由肾虚败精流注;一由湿热渗入膀胱,肾气虚,补肾之中必兼利水。盖肾经有二窍,溺窍开则精窍闭也。湿热者,导湿之中必兼理脾,盖土旺则能胜湿,以土坚凝,则水自澄清也。补脾菟丝子丸为主,导湿萆薢分清饮主之。”在辩证上,早期湿热标实为主,病久脾肾亏虚,可见血瘀,后期为虚实互相夹杂。治疗的基本大法是清热利湿,补中益气,健脾益肾,活血化瘀。
泌尿系感染由湿热毒邪所致,清热利湿之药,可选白花蛇舌草、黄柏、蒲公英、车前草、土茯苓、萹蓄、瞿麦、鸭趾草等药,热毒盛,选用银花、连翘、板蓝根、大青叶、等药。湿热之邪久恋而伤阴,治以清热利湿,滋阴益肾,可选用生地、知母等药。活血化瘀可选赤芍、牛膝、王不留行等药。小便涩痛者,选用炒川楝子、延胡索。尿血者选用白茅根、小蓟。气虚选用党参、黄芪、白术。肾虚腰痛,选用菟丝子、续断、杜仲、狗脊、桑寄生等药。《医学心悟》萆薢分清饮和《丹溪心法》萆薢分清饮均用萆薢、菖蒲相合为主药,以利湿分清化浊,此二药为后世推崇的治疗膏淋得最佳配伍。《丹溪心法》指出:“诸淋所发,皆肾虚而膀胱生热也。”淋证皆是正气虚衰,湿热蕴于下焦,肾精失耗所致。湿热蕴结下注,故尿频尿急涩痛,色赤黄不畅。邪热伤阴,相火翕然而动反灼真阴,肾益亏则气化失司,则血瘀水泛,故腰酸腿软,蛋白精微丢失,面浮足肿,口渴心烦。湿热标实证可选利湿通淋汤、尿感方;湿热伤阴,用导赤散加味方清心导热利尿养阴,如:清热通淋汤、利湿通淋汤、理淋汤等。膏淋用白茅根汤、通淋化浊汤、萆薢分清饮、健脾固涩方等。
1、尿感方(《名老中医屡试屡效方2》:凤尾草30克、鸭趾草30克、四季青30克、白花蛇舌草30克、萹蓄30克、瞿麦30克、黄柏10克、土茯苓30克。水煎服。土茯苓忌茶叶,所以不要饮绿茶。本方清热解毒,利湿通淋。主治尿路感染,症见小便频数涩痛,淋漓不爽,或有发热,腰酸痛。舌苔黄白腻,舌质红,脉数。高热不退加银花30克、黄连3克;寒热往来,加柴胡根10克、黄芩10克;便秘加生大黄10克;小腹胀痛者加乌药10克、青皮10克;小便涩痛甚者加炒川楝子10克、延胡索10克;尿血者加白茅根30克、小蓟30克。
2、利湿通淋汤(《名老中医屡试屡效方》):瞿麦10克、蒲公英30克、萹蓄10克、萆薢20克、木通10克、黄柏10克、土茯苓30克、白花蛇舌草30克、王不留行10克、赤芍10克、鸭趾草10克、甘草稍6克、生地10克。水煎服。本方清热利湿养阴,解毒通淋,活血化瘀,以尿频、尿急、小便涩痛、小便黄浊,或尿后白浊淋漓,脉细或细数,舌苔黄腻,舌尖红为适应症。若有发热、恶寒之全身症状加银花15克、连翘20克、防风10克以疏解之;若尿道口有小红疹点,或龟头糜烂,加黄连10克、银花20克、连翘20克以清热解毒;伴胸闷、恶心呕吐加法半夏10克、白豆蔻5克(打,后下)以化湿宽胸和中;尿道涩痛,淋漓不畅加琥珀粉6克(分2次调服)以化瘀通淋;若兼腰酸乏力者,加黄芪15克、菟丝子10克、续断10克以益气壮腰。
3、清热通淋汤(《名老中医屡试屡效方》):当归9克、白芍9克、栀子9克、茯苓9克、甘草稍5克、生地12克、木通9克、淡竹叶9克、滑石12克、萹蓄9克、瞿麦9克。水煎服。主治由于气化不利,膀胱湿热之小便涩痛,少腹急满,淋漓不畅,咽干口渴,大便秘结等。少服抽痛加香附、乌药;会阴憋胀或血淋者加牛膝、郁金、桃仁、白茅根、小蓟;水肿加黄芪、防己、茯苓皮、冬瓜皮;心慌惊悸者加龙齿;肾虚加炒杜仲、菟丝子。
4、理淋汤《名老中医屡试屡效方2》:生地15克、当归10克、丹皮10克、赤芍10克、牛膝15克、茯苓10克、木通10克、淡竹叶10克、栀子10克、赤小豆15克、墨旱莲15克、女贞子10克、砂仁6克。水煎服。本方养阴清热,化浊通淋。主治湿热下注,邪热伤阴所致的尿频、尿急、尿痛、血尿或小便赤黄,腰酸腿软,心烦口渴。苔薄白或黄,舌质红,脉沉细数等。本方由五淋、二至、导赤、当归赤小豆汤四方化裁而来。湿热重加萹蓄、瞿麦;气郁者加炒川楝子、香附;湿困脾土加佩兰;尿蛋白加黄芪、莲子;血尿加白茅根、小蓟、侧柏叶;腰痛加杜仲、桑寄生。
5、通淋化浊方:(《中国当代名医验方大全》:萆薢15克、菖蒲15克、黄柏10克、白花蛇舌草30克、石苇15克、土贝母10克、马勃5克、牛膝10克、全蝎3克,水煎服。主治湿热下注所致的慢性顽固性泌尿系感染,症见尿液浑浊,尿检白细胞持续不减。全蝎通络止痛,走窜力强,年老体弱者慎用。
6、白茅根汤:白毛根,鲜品100克,干品250克,水煎代茶饮。主治乳糜尿。
7、健脾固涩方:(《中国中医秘方大全》中册):芡实15克、石莲子30克、萆薢10克、白果10克,水煎服。主治脾肾气虚、湿热下注引起的乳糜尿。脾肾气虚加黄芪15克、党参15克、白术10克、陈皮6克;偏于阳虚加鹿角霜15克、菟丝子15克;肾虚白浊加金樱子10克;阴虚加生地、枸杞子、旱莲草各15克,泽泻6克、白茅根30克;血虚加阿胶10克(烊化兑服);腰痛加桑寄生、狗脊、续断各15克;湿热下注加黄柏6克、石苇15克、白花蛇舌草15克、金钱草15克、白茅根30克、小蓟30克;血尿加三七6克、生地榆20克;湿重于热加山药、薏苡仁、茯苓;兼兼心火加生地、淡竹叶、萹蓄各10克,白茅根30克;夹瘀血者加红花6克、桃仁10克、丹参10克。
病例一:徐某,女,46岁,山东日照市人,2015年4月20日网诊。自述患尿路感染10多年了,近期复发,吃西药没怎么见效。解小便时特疼,小便黄,大便正常,舌苔白腻。性格内向,易生气。此湿热下注,气郁瘀阻。处方:萆薢15克、菖蒲15克、黄柏15克、白花蛇舌草30克、怀牛膝10克、肉桂2克、蒲公英30克、木通10克、土茯苓30克、生地10克、炒川楝子10克、延胡索10克。4剂,为粗末,煎药袋包煎,水煎服,早晚各服1次,8天服完。
服药三天,小便痛止。8天药服完,一如常人,唯小便色泽仍黄,此余热未尽,继续服药,巩固疗效。前方减肉桂,加白茅根、淡竹叶、车前子,处方如下:萆薢15克、菖蒲15克、黄柏10克、白花蛇舌草30克、怀牛膝10克、蒲公英30克、木通10克、土茯苓30克、生地10克、炒川楝子10克、延胡索10克、淡竹叶10克、白茅根30克、车前子10克,4剂,为粗末,煎药袋包煎,服8天。如此痊愈。
病例二:王某,中年妇女,安徽肥东古城镇人,2105年5月面诊。患乳糜尿二年多,小便混浊,小便时曾偶尔有刺痛感,现已无痛感。大腿根部有痛感。口干,尿黄。舌苔后部薄腻。服白茅根汤一周有效,但久服则胃胀不舒,此胃有虚寒也,因为此前曾患过胃寒痛。空腹血糖6.4,稍偏高。白毛根汤合健脾固涩方、导赤散加味:白茅根60克、芡实15克、石莲子30克、萆薢15克、菖蒲15克、白果10克、生地10克、木通6克、淡竹叶10克、甘草2克、荜澄茄2克、白豆蔻3克、苦瓜干10克、绞股蓝茶6克。水煎服。7剂。方内用荜澄茄、白豆蔻是为了温胃化湿,治胃寒痛,防止寒凉药伤胃气。用苦瓜干、绞股蓝茶是为了降血糖。
药后尿浊好转,小便仍黄,但色泽变淡了。大腿根部仍有痛感。口不干了。胃也无不适感了。大便成形,但有滑肠之感。守方续治,减绞股蓝茶、荜澄茄、白豆蔻,加生白术10克、车前子10克、生姜三片,生地、淡竹叶增至15克,木通增至10克,白茅根增至100克。3剂为粗末,煎药袋包煎,嘱咐分7天服完,早晚各服一次。服药二天,患者说有口干之感,此利水太过伤阴,嘱咐一天的药分一天半服完。如此,则口不干了,大腿根部也不痛了,小便也不黄了,尿浊也没有了(注:生姜温胃,防凉药伤胃。应该保留绞股蓝茶补气养阴,并加知母10克养阴清热,再加金樱子10克缩尿止浊,如此则利而不伤。然后再用《医学心悟》“萆薢分清饮”合“健脾固涩方”加金樱子、白茅根、生地、知母、苦瓜干、绞股蓝茶健脾利湿,养阴清热,巩固疗效,防止复发。另服“胃寒药枣”(荜澄茄3至5粒,大枣1枚,嚼食)防凉药伤胃治胃痛。如此善后,方可无虞。)。