胡希恕医案——下利(6)

例11、〈慢性结肠炎)古某,男,54岁,病案号182864。
初诊日期:1965年12月7日。腹泻六年。1959年患急性结肠炎,经治疗未能痊愈,腹泻时轻时重。今年4月在积水潭医院查出有早期肝硬化。近症:大便溏稀而不畅,时常便出一点点,时有便后失禁不守之象,常右胁隐痛,左侧卧位时明显,而肝功能正常。胃脘疼,乏力,口干,纳差,舌苔白,脉细弦稍数。证属太阴少阳合病,为吴茱萸汤合生姜泻心汤方证:
吴茱萸三钱,生姜五钱,党参三钱,黄芩三钱,马尾连四钱,干姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
结果:上药服三剂,胃脘疼减,纳差好转,大便较畅,次数减少,大便量较多,但仍有大便不净感,上方去干姜,加炮姜二钱,黄柏二钱。继服六剂,大便明显好转,日2~3行,右胁隐痛亦好转,上方去马尾连续服六剂,下利症状已,右胁隐痛轻微。
按:本例中寒饮盛因致下利,正邪相争,阳气尚旺,以现少阳太阴合病,故以吴茱萸汤合生姜泻心汤治之,温中化饮,佐清上热,使邪却而正安。
读后感悟:本例之右胁隐痛,左侧卧位时明显,不是肝病引起,而是水饮停于胁下,即《伤寒论》157条之“胁下有水气”之意。故用吴茱萸汤温中化饮降逆,生姜泻心汤和胃降逆,散水消痞。
例12、(慢性肝炎)孙某,男,38岁,病案号134809。
初诊日期:1968年4月6日。1961年因腹泻诊断为无黄疸型肝炎,经治疗肝功能正常,但腹胀、胁痛、腹泻不已。于1964年8月来我院先找西医治疗无效,后找中医治疗,治疗三月,胁痛及胃脘疼好转,而腹泻不见好转,每日大便2~3次,有时5~6次,腹胀明显,饭后尤甚,肠鸣、矢气多,口苦,食欲差,自感腹中有凉气、腰腿冒凉气,四肢冷,平时怕冷,晚上常冻醒,舌苔白,脉沉细,查体:肝大一指,质中硬,压痛轻微,心下有振水声。此为里虚寒饮,为太阴下利,与附子粳米汤合人参汤:
炮附子二钱,半复三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,梗米五钱,党参三钱,苍术三钱。
结果:上药服三剂,自感有效,又连续服九剂,腹泻止,诸症痊愈。
按:此与例10同是里虚寒饮太阴下利,但本例因虚寒更甚,因加炮附子以温阳。又因肠鸣、心下停饮明显,故易干姜为生姜温中化饮。此例虽病久、病重,却因方药对证,很快治愈。方证之学,必予重视。这里要说明的是,附子与半夏同用本是良好配剂,临床应用多收良效,汉代张仲景等书有记载,但不知何时出“十八反”在中药店中流传为禁忌配伍,毫无道理,有不少人专题研究,发表论文,多有共识,但权威机构尚无明确表态,甚是遗憾。
读后感悟:本案腹泻属太阴里虚寒夹寒饮下利。因里虚寒较甚,故用理中汤合附子粳米汤,意在加重温阳散水之力。方中附子配理中温肾健脾以治太阴虚寒下利;以生姜易干姜重在散水饮;粳米枣草健脾安中。附子粳米汤在《金匮要略.腹满寒疝宿食》治“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满呕吐”,重在温中止痛,降逆止呕,而治虚寒性腹痛呕吐,用在本案中是取其温中散饮之作用以协助理中汤温中散饮以止泻。
例13、 (过敏性结肠炎)索某,男,57岁,某军参谋长。
初诊日期:1965年7月16日。腹泻、腹痛3年,三年前患肺炎,经住院治疗,肺炎愈,但遗长期腹痛、腹泻,西医诊断为过敏性结肠炎,用各种药皆无效。曾找数名中医治疗,但经年无效,其方多为香砂六君子、参苓白术散、补中益气汤等加减。近症:腹痛、腹泻,日2—3行,每吃油腻则加重,常胃脘疼、痞满、肠鸣,头痛,口苦、咽干思饮,四肢逆冷,舌苔白腻,脉沉弦细,左寸浮,体质肥胖。此寒热错杂证,为厥阴太阴合病,与乌梅丸,给予汤剂:
乌梅五钱,细辛二钱,干姜二钱,黄连二钱,黄柏二钱,当归二钱,制附片三钱,川椒三钱,桂枝三钱,党参三钱。
结果:上药服六剂,口苦减,四肢觉温,大便日1—2行,上方继服14剂,胃脘痛巳,大便日一行。
按:此亦里虚寒饮下利,因寒饮久滞,正邪相争,饮郁久化热,出现寒热错杂之证。与例11不同的是,彼阳气、正气相对强,此阳气、正气明显虚,因呈半表半里虚寒证与太阴病合病,即为厥阴太阴合病,为乌梅丸方证,故与之愈。
读后感悟:本例因病久,呈虚实寒热错杂的厥阴与太阴合病证。腹痛、腹泻、食油腻加重是太阴虚寒;口苦、咽干思饮是厥阴实热,四肢逆冷为厥阴虚寒,头痛是上热,胃脘疼、痞满、肠鸣是下有寒饮。临床表现有寒有热,符合厥阴寒热错杂、虚实错综的病机,故用乌梅汤寒热同调。
例14、(肠功能紊乱)罗某,男,32岁,病案号99211。
初诊日期:1963年10月16日。一年多来腹泻,多数医生诊为“神经官能症”。在本院已服中药三个多月,多为黄芪建中汤、甘草泻心汤、参苓白术散等加减,皆未见明显疗效。近症:腹痛、腹泻,每早晨起床即腹泻,每天腹泻4~5次,伴肠鸣、腰酸腿软,身畏寒,无力,阳痿,时失眠、头晕,咽干而疼,而口不渴,小便清长,舌苔白膩,脉沉细。此证属少阳太阴合病,与四逆散加苓术附生姜:
柴胡四钱,枳实四钱,白芍四钱,炙甘草二钱,川附子三钱,茯苓三钱,苍术三钱,生姜三钱。
结果:上方服八剂,腹痛止,大便日一行,头晕好转,可以看报,眠好、精神好,唯饮食欠佳,胃脘胀闷,仍腰酸,上方加陈皮五钱,服六剂,症已。
按:本例辨证较为复杂,必仔细审证方能明晰。该患者常有咽干而疼,每说出后,医生就给凉药,服后腹痛腹泻加重,所以后来看病时,不敢说有咽干而疼。实际这是少阳郁热的表现。《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”。此条冠之以少阴病,实质是原本是少阴病,今传入半表半里而转属少阳病,由于热壅气郁,血行受阻,因致脉沉细、四逆,形似少阴病的外观,实为少阳病。又本例有下利、口不渴,更明确为太阴下利。故整个病证为少阳太阴合病,因此以四逆散和解少阳,而加苓术附温中祛寒除饮.因肠鸣明显,故又加生姜温散寒饮。此虽也属少阳太阴合病,但不同于前面诸泻心汤证,因前者为明显上热,故用芩、连等清热;本例为少阳郁热,故但用柴胡、枳实、芍药,解郁清热。由本例曾用甘草泻心汤治疗不效可体会到:辨证只辨清六经是不够的,还必须辨清方证,才能做到药到病除。
读后感悟:本案中腹痛、失眠、阳萎、咽干而疼为少阳气机不利;畏寒、腹泻、腰酸腿软、无力、口不渴,小便清长,苔白腻,脉沉细是太阴虚寒;肠鸣、口不渴、头晕是内有停饮。此证属少阳太阴合病,与四逆散加苓术附生姜。用四逆散调理少阳气机,苓术附生姜治太阴虚寒,以生姜易干姜以温中散饮。本方也可理解为四逆散合真武汤。
胡老用经方治疗急慢性下利皆有丰富经验,即使对霍乱也治愈不少,曾讲过用伏龙肝、白矾治疗有卓效。给服白矾水其觉甜,可徐徐饮之,待觉涩则止后服,可止泄、防止脱水。经验宝贵,惜未见治验病例,仅此简述。