冯世论经方带教医案——半夏厚朴汤(3)

4、桂枝合半夏厚朴加桔梗杏仁汤方证
感冒咳嗽案:
陈某,女,63岁,2011年3月5日诊。
诉咳嗽无痰,咽痒,胸背胀,全身肌肉关节痛,唇干,口中和,鼻中有热气,有涕,饮水多则胃脘不适,时头晕,眼胀睁不开,脚冒凉气,纳少,眠差,小便可,大便1日1次,初头硬,时汗出,舌淡苔白,左手脉弦,右手脉细弱。
辩六经属太阳太阴挟痰饮证,辩方证为桂枝合半夏厚朴加桔梗杏仁汤方证。
桂枝10,白芍10,炙甘草6,杏仁10,清半夏15,厚朴15,茯苓15,桔梗10,苏子10,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂。结果:药后咳嗽减轻。
按:咳嗽、咽痒、饮水多则胃脘不适、时头晕、舌淡苔白、脉弦为太阴里虚寒挟饮之征;胸背胀、全身肌肉关节痛、鼻中有热气、有涕、汗出、脚冒凉气为营卫不和之太阳表证;唇干、自觉鼻中热、大便初头硬为津伤之象,但因口中和、小便正常,说明非阳明里热证。故为太阳太阴挟饮证,治用桂枝汤调和营卫解太阳表证,半夏厚朴汤合桔梗杏仁汤祛痰降逆止咳治太阴挟饮证,此方也含桂枝加厚朴杏子汤意。
读后体悟:本案既有太阳风寒表虚证(如全身肌肉关节疼,鼻有热气,鼻涕,脚冒凉气,时汗出,舌淡苔白等);亦有太阴里虚寒挟饮证(如咳嗽、咽痒、饮水多则胃脘不适、时头晕、舌淡苔白、脉弦等)。故用桂枝汤调和营卫以解太阳之表,半夏厚朴加桔梗杏仁汤祛痰降逆止咳以治太阴挟饮证。
余曾用本方自治本人风寒表虚外感兼咳嗽痰稀白者效果肯定。案例如下:
咽痒喷嚏咳嗽(过敏性鼻炎伴变异性哮喘)案:
本人素体表虚,每感冒即发热恶风自汗身酸痛,用桂枝汤1-2即愈。3年以来患过敏性鼻炎兼变异性哮喘,稍遇冷风或异常气味即喷嚏连连,随即鼻流清水,喉痒阵咳不已,喉中发紧。用舒弗美+通宣理肺片+克咳敏可缓解,但反复发作,甚为烦恼尴尬。半月前偶感风寒,自汗,咽痒咳嗽发作,先感咽部痒极而咳,愈咳愈痒,愈痒愈咳,直至吐出稀白痰涎而咳嗽方止,每天十数次发作,尤以夜间较甚,影响睡眠。因不愿服中药,用上述西药+红霉素4天后症状稍减而咳仍时作,停药即发,无奈只好改服中药。余辩为风寒表虚外感兼内停寒饮,太阳太阴合病。用桂枝汤合半夏厚朴汤加杏仁、杷叶以解表调营卫,兼散寒化饮。
桂枝20g,白芍20,炙甘草15,干姜15,大枣10枚,厚朴20,半夏30,茯苓30,炒苏子15,杏仁15,杷叶(纱布包煎)12。
3剂,水煎服,药后啜粥令微汗,每日1剂。
上药服完,自汗已愈,咳减十之八九,只留微咳,咽尚微痒。因思过敏性鼻炎及变异性哮喘时发,鼻流清水,咳痰清稀而凉,显为寒饮留肺所致,应为小青龙汤证,但因表虚多汗,又非青龙所宜,拟用李可小青龙虚化汤标本兼顾。
麻黄10g,制附子15g,细辛15g,红参15g,生半夏30g,干姜15g,五味子15g,炙紫菀、炙冬花各15g,带壳白果(打碎)15g,炙甘草12g,桂枝、赤芍各20g,山萸肉30g,生龙牡各30。水煎服,3剂。
服完2剂,咽痒、咳嗽、喷嚏皆愈,剩余1剂未服。
按:本案既有自汗、稍遇风冷即喉痒喷嚏等风寒表虚证;又有阵发性咽痒咳嗽,痰涕清稀如水之寒饮停肺等表现。故用桂枝汤调和营卫以解外,半夏厚朴汤温中化饮以理内,加杷叶专疏风邪以治喉痒。因过敏性鼻炎及变异性哮喘属肺肾气虚,卫外无力之邪胜正虚、本虚标实证。小青龙虚化汤为已故著名老中医李可所创,是在小青龙汤散寒化饮的基础上加入附子扶阳,红参补气,冬花、紫菀、白果止咳化痰平喘,我又根据本案病情加入山萸、龙牡敛汗固本。合而成为扶正固本,散寒化饮,标本兼顾之方。以此治疗外寒内饮型体虚感冒、慢支反复发作,过敏性鼻炎及变异性哮喘等疗效极佳。 (余泽运医案)
胸闷咳嗽案:
苏某,女,32岁,2010年12月18日诊。
诉胸闷气短一年余,咳嗽两周,痰多色黄,腰痛,时有腹泻,昨日大便2—3次,时欲呕,口不苦,偶有口干,无鼻塞,纳可,手脚凉,易汗出,不寐,近半年来经量少,易心烦,脉沉细,舌淡苔薄白,脉细。
辩六经属太阳太阴挟痰饮证,辩方证为桂枝合半夏厚朴加桔梗杏仁汤方证。
桂枝10,白芍10,炙甘草6,杏仁10,清半夏15,厚朴10,茯苓12,桔梗10,苏子10,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂。结果:药后胸闷减,手脚凉减。
按:胸闷气短、咳嗽、时有腹泻、手脚凉、脉沉细、舌淡苔薄白为太阴里虚寒兼痰气郁滞;时欲呕,口不苦,纳可,自汗出,为太阳表证。
桂枝加厚朴杏子汤见于《伤寒论》“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”和“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”。冯老在《解读张仲景医学》一书中指出:“咳喘患者不论新久,不论是慢性支气管炎、咽喉炎、还是感冒等病,如排除实热证,再审有本方证则可用之”。冯老临证治疗咳嗽,有汗出而无明显热象者,常选本方治疗。如有外邪里饮即太阳太阴合病后自汗出时,常用桂枝汤合半夏厚朴汤,桂枝汤解表和营卫,加厚朴、杏仁理气止咳定喘。对于虚寒性喘咳、咽喉不利等,冯老以苏子代苏叶增强化痰降逆之功,临床屡验。同时随证加入桔梗开郁利咽排痰。
读后体悟:以上两案因风寒外感兼表虚汗出,故用桂枝汤调和营卫、解肌祛风;因咳嗽咽痒,胸闷气短,胃脘不适,故用半夏厚朴汤加桔梗、杏仁以祛痰降逆止咳。方以证施,药随证变,灵活化裁,突出了辩证施治的灵活性。