冯士纶经方带教医案——小柴胡汤(1)

四、小柴胡汤方证:
小柴胡汤:
柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草三两(炙),生姜(切)三两,大枣十二枚。
折现代用量:柴胡125,黄芩45,人参45,半夏65,炙甘草45,生姜45,大枣十二枚。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
方解:柴胡、黄芩——和解少阳,清泄邪热;
半夏、生姜——调和胃气,降逆止呕;
人参、草枣——益气和中,扶正祛邪。
诸药合用,扶正祛邪,攻补兼施。
病之所以传入少阳,主要是胃气失振,气血外却。用人参补中滋液,实是祛邪的要着。徐灵胎说:“小柴胡汤之妙在人参”。确是见道之语。
《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。
解读:伤寒四五日常为病传少阳的时期。身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈,后则为项。颈强为少阳,项强为太阳,胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此三阳并病,治从少阳,宜小柴胡汤主之。
按:少阳病不可发汗或吐下,故三阳并病治取少阳。此亦定法。外感此证多有依据经验,口舌干而渴者,以小柴胡汤加石膏为宜,多试皆验。
临床验案录:
1、小柴胡加石膏桔梗汤方证:
急性咽痛案:
刘某,男,33岁,2011年1月3日诊。
患者诉咽痛二三日,咽中有痰不多,不咳嗽,无鼻塞,双耳下淋巴结肿痛,左侧头痛,早上口苦牙痛,口不渴,肚脐周围有硬块,按之能动能散,脐下跳动,小便可,大便一日一次,质稀,胃稍胀,舌淡苔白略显黄。脉小弦数,左寸浮。
辩六经属少阳阳明合病,辩方证为小柴胡汤加石膏桔梗汤证。
柴胡12,黄芩10,清半夏15,党参10,桔梗10,炙甘草6,生石膏45,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,石膏同煎。日1剂。结果:肚脐周围硬块仍有,但已不明显,脐下偶有跳动,其余证均愈。
按:本案的诊治思路共分三步:
第一步:以八纲分析症状。
(1)、口苦:为邪在半表半里,也是辩证的一个切入口,半表半里阳证属少阳证,半表半里阴证属厥阴证。
(2)、咽痛:“口苦、咽干、目眩”,咽干、咽痛同属半表半里,但痛要比干更进一步,换句话说就是上热的程度更进一步。
(3)、双耳侧的淋巴结:《伤寒论》231条:“耳前后肿”,264条“两耳无所闻”,证属半表半里。
(4)、左侧头痛:没有怕冷,没有出汗,所以表证不明显,而属半表半里。
(5)、牙痛:为阳明里证。
(6)、胃稍胀:意同小柴胡汤证的心下痞满。
(7)、大便稀:与牙痛并见当属阳明。
(8)、脐周的硬块:与淋巴结肿大同见属水与热结之证。
(9)、脐下跳动:为水饮做祟。
(10)、舌淡苔白略显黄、脉弦小数、左寸浮,为少阳阳明合病之证。
第二步:辩出六经。
从上面10组症状来看,少阳和阳明为主,辩证为少阳阳明合病。
第三步:辩出方证。
通过以上两步,方证已经很明显了,就是小柴胡加石膏桔梗汤方证。小柴胡汤和解半表半里,因咽痛、咽中有痰加桔梗,利咽排痰;因淋巴结肿痛、脐周肿硬加生石膏,生石膏不但清阳明里热,而且还有解凝作用。胡老亦常用小柴胡汤加石膏治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等,谓生石膏有“解凝”之功。验之临床,确有显效。本例的淋巴结肿大疼痛、脐周肿硬,即水热互结的凝结所致,属少阳阳明合病,方为小柴胡汤加石膏桔梗汤证,治之速愈。
本方临床应用很广泛,冯老称为“日常应用的良方”,小柴胡汤证而见口干舌燥,或咽痛,或排痰困难者。据冯世纶经验,“外感表解而热不退”多现本方证。对各种高热、发热、不欲饮食而口苦、咽痛、头痛者有捷效。另外,小儿肺炎、急性睾丸炎等也常现本方证。见证治之,常收奇效。
读后感悟:“咽痛,有痰不多,双耳下淋巴结肿痛,左侧头痛,口苦牙痛,肚脐周围有硬块,脐下跳动,胃稍胀”。先辩八纲,次分六经,后定方证。因少阳阳明合病,故用小柴胡加生石膏;因咽痛加桔梗利咽排痰;因淋巴结肿痛,加重石膏以解凝散结。一步一步分析,紧叩证侯选药,理点的透,方用的活。好案!好方!不愧为经方大师的经典大作,果然非同凡响!