冯世纶经方带教医案——桂枝汤

七、桂枝汤类方证:
桂枝汤方:
桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚。
折现代用量:桂枝45,芍药45,炙甘草30,生姜45,大枣十二枚。
上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
方解:桂枝——辛温,发散在表之风邪,
芍药——酸寒,收敛外泄之营阴;
生姜——辛温,助桂枝以发散;
大枣——甘温,助芍药以养营。
甘草甘温,补中以调诸药。
且桂枝配枣、草,辛甘以养阳;芍药配甘草,酸甘以化阴。
诸药合用共奏调和营卫之功。
注意事项:
1、煎法:本方原书煎法:水七升,取三升,就是煎煮时间。即小火久煎,时间37分钟。此方煮取3升,每次仅服1升,即原方剂量的1/3,这就叫一服。
2、服法:根据病情轻重缓急,分别用以下服法。
(1)常规服法:一日三次,一次一升(即原方剂量的1/3)。
(2)见效停药:服一次,若汗出病愈,停后服,不必尽剂。
(3)不效继服:病较重者,服后虽有汗亦可再服,并可缩短两次服药间隔(小促其间),可在半天内服完一剂(即在6小时内服完1剂)。病重者,一日一夜连续服药。可服至2、3剂。
以上服法其精神是中病即止,既要达到祛邪外出,又要避免过汗伤正。
3、服药后护理:
(1)药后啜粥:郝万山认为:因桂枝汤发汗力弱,养正力大,若想达到发汗的目的,服药后啜热稀粥一升余,以助药力。用热粥的作用有二:一是病人本有汗自出,津液已经不足,现在又要发汗,所以要喝粥,借谷气以补充汗源;二是借热粥的热力助胃阳,进而鼓舞卫阳,使卫阳振奋而抗邪,达到汗出表解的效果。
(2)温覆取汗:郝万山说:服药啜粥后要温覆,即加盖衣被约2小时以保温发汗。取遍身微似有汗为佳,切忌大汗淋漓。因汗多会伤正,正伤病必不除。对发汗程度的要求,《伤寒论》“辩可发汗病脉证并治第十六篇”说:“凡发汗,欲令手足俱周,时出似絷絷然,一时间许益佳,不可令如水流漓”。即A、汗出要周遍,使手足都见到汗;B、要出小汗,出微汗,汗出絷絷然;C、还要使汗出持续一定时间,即保温发汗要达到一个时辰(2小时)。如果达到上述三点,才叫汗出透了,方可达到汗出热退,脉静身凉的效果。
学习太阳病篇,重点之一是汗法的应用,而这里的发汗具体要求,具有普遍意义,适用于所有发汗的方剂。
(3)药后禁忌:一忌生冷、粘滑、肉面、奶酪等不易消化的食物及不清洁、有不良气味(臭恶)的食物。二忌小蒜、大蒜、韭菜、芸苔、胡荽(五辛)、酒等辛散燥烈的食物,因这些食物或会损伤中阳,或会增加胃肠负担,使正气不能集中力量祛除表邪,以致表邪留恋不解。临床常见患外感病后,不懂饮食禁忌,过早进食补品,反使热病复发,饮食停滞,高热持续不退。因为人体的正气既要抗邪于表,又要入里消化这些不易消化的食物,顾此失彼,两难照顾。故强调外感病后的饮食禁忌,有重要意义。
临床验案录:
1、桂枝加荆防白蒺藜赤小豆当归薏苡败酱草汤方证:
湿疹案:
仇某,女,70岁,2011年6月3日诊。
诉手臂、腿、后背起湿疹痂癞,痒,汗出,口干苦,有心房颤动,糖尿病史,大便日一次,偏干,舌淡苔白,脉左关左尺稍有力,右手沉弱、结。
辩六经为太阳阳明太阴合病,辩方证为桂枝加荆防白蒺藜赤小豆当归薏苡败酱草汤方证。
桂枝10,白芍10,炙甘草6,生姜15,大枣4枚,荆芥10,防风10,白蒺藜15,赤小豆15,当归10,生苡米18,败酱草18。7剂,水煎服,日1剂。 结果:痒疹减轻。
按:湿疹痒、汗出为太阳表虚证,予桂枝加荆防白蒺藜解表止痒。口干苦、大便偏干为阳明里热,加生薏米、败酱草清热利湿,排疹毒;舌淡苔白,脉沉弱为太阴里虚,加赤小豆、当归养血活血兼利湿热、排疹毒,此即治风先治血,血行风自灭。
关于桂枝加荆防汤:
本汤取法于麻桂各半汤,常用于感冒、发热病后期、慢性病复感外邪时。本方治痒、解表、主要功能调和营卫驱邪外出。冯老常用其治疗各种皮肤病,疗效颇佳。此外,冯老常合用薏苡败酱散或赤小豆当归散等方,则疗效更优。值得一提的是,冯老常根据患者“口中和”否来判断内热的有无,此皆得力于仲景之学也。
桂枝加荆防汤与麻桂各半汤的鉴别:麻桂各半多见于无汗、瘙痒、面部隐隐赤热者;桂枝加荆防汤多见于汗出恶风或汗出后瘙痒明显者。
读后感悟:湿疹痒兼汗出,用桂枝加荆防汤,冯老用其合薏苡败酱散或赤小豆当归散治皮肤病疗效颇佳。
儿童湿疹案:
毕某,女,1岁半,2011年6月3日诊。
其母诉从出生2个月起湿疹直到现在,痒,天气热明显,汗多,口干饮多,纳可,大便可。
辩六经为太阳阳明太阴合病,辩方证为桂枝加荆防白蒺藜赤小豆当归薏苡败酱草汤方证。
桂枝10,白芍10,炙甘草6,生姜15,大枣4枚,荆芥10,防风10,白蒺藜15,赤小豆15,当归10,生苡米18,败酱草18。7剂,水煎服,两日1剂。结果:吃上方后湿疹消退。
按:此案与上案同,解同上案。