冯世纶经方带教医案(4)

4、桂枝加苓术附加防己汤方证
足跟凉痛案:
杨某,男,52岁,2011年3月29日诊。
因受凉致双足跟凉痛,无汗,口中和,腰微酸,眼花,二便可,舌淡苔白,脉弦数,右寸浮。
辩六经属少阴太阴合病挟饮证,辩方证为桂枝加苓术附加防己汤方证。
桂枝10,白芍10,炙甘草6,苍术15,附子15,茯苓12,防己10,生姜15,大枣4枚。6剂,水煎服,附子同煎。日1剂。结果:足跟凉痛减轻。
按:足跟凉痛、腰微酸、口中和、右寸浮为少阴表证;眼花(目眩)、舌淡苔白、脉弦数提示里有痰饮上犯,寒饮郁而化热。故用桂枝加苓术附汤解表温阳,利水除饮,加防己清热利水止痛。
读后感悟:足少阴肾经走足跟,故足跟凉痛为少阴表证,少阴中风的主方是桂枝加附子汤,胡希恕治疗少阴痹证喜用桂枝汤加术附,又加茯苓是因本案尚有太阴挟饮上犯。用桂枝汤加附子治少阴表证的足跟凉痛,加苓术是为化太阴饮邪以治眼花。本方治足跟凉痛的经验值得借鉴。
关于桂枝加苓术附汤方证:
本方证可理解为桂枝加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤的合方,或桂枝汤、真武汤的合方。是冯老基于对仲景外邪内饮证治思想的深入解读并结合多年临症经验所拟定的治疗外邪内饮的有效方。
桂枝加附子汤见于《伤寒论》20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。
本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者,仍属太阳病。冯老认为,本条应解读为,由于误汗,“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时指出:“桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子汤治少阴病即表阴证”。并指出本方证的辩证要点为桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
桂枝去桂加茯苓白术汤主之见于《伤寒论》28条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛。翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
对本条的理解,冯老在《解读张仲景医学》中说:“本条原文是正确的,此病的主要矛盾是小便不利,水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻塞,表失通透,故形如桂枝汤证而无自汗出,这种情况治疗时,必须以茯苓、白术利其小便,同时再以桂枝去桂汤以解外,这样才能使表解水去而病解”。方证要点为头痛、身热、小便不利者。
对于外邪内饮证,胡希恕反复强调“一个感冒要是有明显的小便不利、身上发烧的,若要小便不利,表是绝对不会解的。在用解表药时非加利尿药不可,治小便不利,这是很重要很重要的”。
综合分析,本方证为少阴太阴合病方证,用于外有表证不解,内有水饮痰湿停滞,又陷于阴证者,证见头项痛、发热、恶风、小便不利,身凉痛,四肢沉痛难以屈伸、心悸、头眩、心下满微痛,或兼腹痛、自下利者。方用桂枝汤解表调和营卫;附子温中祛寒逐湿,促进水液代谢谢功能,无论表里证,凡陷入阴证者,皆宜本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证,若陷入表阴证即少阴病,则应加附子以温阳解表。
茯苓、苍术均能利水除饮,苓术合附子既可治小便不利,也能治小便自利。但二者又有不同,胡希恕说“白术、苍术是温性药,偏于治胃水,所以可治‘心下满,微痛’胃里有停饮,可用之燥湿健脾(胃),若胃里无停饮,对胃是有坏处的。术性温,刺激胃,很易发炎、充血,所以若胃无停水,术要少用。茯苓药性最平,也治胃有停饮,但它利小便很有力。茯苓在水气里有一种神经官能症用的机会多,象心跳、烦躁,也治失眠,如酸枣仁汤里用茯苓。总而言之,茯苓既利尿也安神。”
5、桂枝加苓术附加防己狗脊汤方证
腰痛案:
徐某,男,40岁,2011年3月2日诊。
诉腰酸痛、乏力十年,小腿肚酸胀,头晕,睾丸时凉,后颈椎疼痛僵硬,小便力度稍差,胃时胀,左侧腹股沟稍胀,口中和,纳可,无汗,无畏寒,舌淡苔白,脉弦数。
辩六经属少阴太阴合病挟饮证,辩方证为桂枝加苓术附加防己狗脊汤方证。
桂枝10,白芍10,炙甘草6,苍术15,附子15,茯苓12,防己10,狗脊15,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,附子同煎。日1剂。
按:后颈椎疼痛僵硬、腰腿酸痛、无汗、胃时胀、小便力度稍差、舌淡苔白,与《伤寒论》28条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛。翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”颇为相似,为外邪里饮证;头晕、舌淡苔白、脉弦数为饮邪上逆。但寒无热、乏力为少阴证。故本患为外邪里饮又兼阴寒证。故用桂枝加苓术附汤解外温阳利水;加防己增强清热利水止痛之功;又因腰腿酸痛乏力,加狗脊祛湿温阳,强腰脊、利关节。
2011年3月9日二诊:小腿酸胀减,腰酸痛,颈椎僵硬痛,头晕,睾丸潮湿,右腮肿痛,口中和,小便、食纳均可,无汗,大便日1次,不成形,睾丸凉好转,苔白腻,脉弦数。
上方加知母15。7剂。结果:右腮肿痛已,睾丸潮湿减,凉已。
读后感悟:本方治外邪里饮又兼阴寒证的腰椎间盘突出症及颈椎病,证见腰腿凉痛,沉重,或兼身困乏力者,均可应用。