冯世纶经方带教医案——柴胡加龙牡汤(3)

3、柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加甘草石膏浮小麦莲子芯汤方证
失眠心悸案
安某,女,23岁,2011年2月28日诊。
眠差、胸闷、心悸、欲哭、压力大。胆小恐惧,情志抑郁,口干欲饮,乏力,小便频,起夜1—2次,大便日2次,质稀,平时月经不调有血块,纳稍差,无汗,舌淡润苔白腻,脉细弱数。
辩六经属太阳少阳阳明合病,辩方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加甘草石膏浮小麦莲子芯汤方证。
柴胡12,黄芩10,清半夏15,党参10,炙甘草6,生石膏45,莲子芯3,浮小麦30,桂枝15,茯苓15,生龙、牡各15,生姜15,大枣5枚。6剂,水煎服,龙牡石膏同煎,日1剂。结果:服完6剂后诸证均减,情绪好许多,睡眠好转,已不再依赖药物。
按:眠差、胸闷、心悸、胆小恐惧,口干欲饮,舌淡润苔白腻为柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加甘草石膏汤方证;小便频,夜尿、大便质稀为太阴里虚寒,寒湿下注。故用苓夏利湿除饮;欲哭、情志抑郁,乏力,脉细弱数为甘麦大枣汤证,故加小麦、大枣配炙草,以治津血虚的精神失常,及莲子芯清心安神。
读后感悟:我遇此类神经官能症或抑郁证,亦喜用柴胡加龙牡汤去铅丹加磁石合温胆汤或合半夏厚朴汤,疗效亦好。现举近期验案一例,供参考:
孙某,女,34岁。2014年8月25日诊。
主诉:失眠多梦,胆小心悸,咽部异物阻塞感5天。
患者3年前曾患癔病,经笔者治愈。平素胆小易惊,敏感,5天前夜间外出看见不明物体,疑是鬼神作祟,顿时心惊胆颤,当夜即失眠,恶梦纷纭,并感咽部有异物感,吞咽不利,如有物堵塞,但吃饭及咽东西正常,心慌心悸不能自主,夜间不能独处,必有人陪伴方可。今天急来就诊。
刻诊:中等偏瘦身材,面白晰微带青黄,自诉胆小易惊,心悸心烦口苦,常无故生气,每到黄昏后不敢外出,睡觉不踏实,常做恶梦,自感咽部有异物感,吞咽不适,但不影响吃饭喝水,胸胁不适,饮食、二便正常。查舌质淡苔薄,脉弦缓。
诊断:梅核气(癔球症)。《金匮要略.妇人杂病脉并治》篇说:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。用半夏厚朴汤合柴胡加龙牡汤。
半夏30g,茯苓30g,厚朴20g,苏梗15g,生姜25g,柴胡25g,黄芩15g,桂枝15g,党参30g,生龙、牡各30g,磁石30g,大黄8g,大枣10枚。
3剂,水煎服,每日1剂。
8月28日二诊:上药服完,咽部异物感减轻,睡眠好,恶梦减少,心情有愉悦感,胆小易惊感减轻,夜间已敢独自外出,患者自诉病已好转十之七八。嘱上方再服3剂以巩固疗效,服完即可停药。后经随访,愈后未发。
从案例可见,本案有两组症状:一组为胆小易惊、敏感,咽部异物感的痰气郁结证;一组为口苦、心悸心烦,两胁不适,夜多恶梦的少阳枢机不利兼痰热内扰证。故方选半夏厚朴汤开郁化痰散结以治痰气郁结的咽部异物感及胆小易惊证;合柴胡加龙牡汤和解少阳,清热化痰,重镇安神以治疗口苦心烦,两胁不适、夜多恶梦证。黄煌教授认为:半夏厚朴汤主治症有两大特点,一是病位多在咽喉,二是病性多为自我感觉的异常,指出:“半夏厚朴汤证多是以精神不舒为主”。并提示“半夏茯苓是很好精神镇静剂”。柴胡加龙牡汤见于《伤寒论》第107条“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”。《皇汉医学》说“本方证以胸满烦惊为主,其余皆是客症”。烦、惊、谵语更可引申至癫、狂、痫诸精神病症状。笔者常以本方治疗抑郁症、精神分裂症、癔病、神经官能症等而表现有烦惊谵语兼少阳枢机不利者。因本案是由两组症状,两个病机合并,即本案包含有半夏厚朴汤证与柴胡加龙牡汤证两组病机,故用两方合并以治疗,这样选方用药是符合仲景“观其脉证,知犯何逆,以法治之”的有是证,用是药的“方证对应”原则。(余泽运医案)
4、柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加甘草石膏合五苓散去泽泻方证
低热案
吴某,女,45岁,2011年3月31日诊。
一年前行腰椎微创手术后发热至今,体温37.1—37.5度,胃有烧灼感,一到下午2—4点体温就高,早、晚体温正常,体温高时心率快,下肢凉,胃腹胀,打嗝,纳差,小便灼热,大便日2次,质稀灼热,经服五苓散合茯苓饮加减后,胃胀减,胃热已,打嗝已,体温高时下肢凉减,小便还有点热,大便灼热已,日1次成形,纳增。今早体温36.9度,心率快,腰痛,腿痛,下肢凉,口苦,口干不欲饮,眠差,舌淡苔薄白,脉弦数。
辩六经属太阳少阳阳明太阴合病,辩方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加甘草石膏合五苓散去泽泻汤方证。
柴胡12,黄芩10,清半夏15,党参10,炙甘草6,生石膏45,猪苓10,苍术10,桂枝10,茯苓15,生龙、牡各15,生姜15,大枣5枚。7剂,水煎服,龙牡石膏同煎,日1剂。结果:早晚体温36.7度,午后37.2度,胃胀、口苦已,口干减,腿膝痛减,小便偶有灼热。
按:定时体温高(时发热),口干不欲饮,舌淡苔薄白,脉弦数,排除阳明里热证,属太阳少阳合病发热;口苦、体温高时心率快、眠差属少阳证;发热、腰腿痛、舌淡苔薄白,属太阳表证;口干不欲饮、小便热、脉弦数为里有湿热。
其口苦、定时发热、心率快、眠差用柴胡加龙牡汤,无大便燥结,故去大黄;加石膏清阳明热,加猪苓、苍术合茯苓清热利湿,以治小便热,取法五苓散意。
读后感悟:黄仕沛用柴胡加龙牡汤不去大黄,若无便秘等,大黄小其量,意在清热而非泻下,疗效亦好。