冯世纶经方带教医案——《外台》茯苓饮(1)

十一、外台茯苓饮类方证:
外台茯苓饮方
茯苓、人参、白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。
折现代用量:茯苓、人参、白术各45,枳实30,橘皮38,生姜60。
上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。
方解:本方是橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利尿的茯苓、白术,故治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。
痞满外台茯苓饮,橘姜枳术同人参。
仲景原文解读:
《金匮要略.痰饮咳嗽病》附方:《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。
解读:心胸中有停痰宿水,即指胃中有水饮。胃中有宿饮,因常自吐水,但吐出水后,心胸间仍有气胀而不能食,本方有祛水饮消胀、进食的作用,故治之。
方证要点:本方证是里虚寒太阴证,以胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利为主证。
胡希恕认为:本方加半夏则效尤佳,不问其吐水与否,若以心胸满不能食为目的活用于治疗胃炎、胃下垂及溃疡诸病,均有良验。此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气,但患者以噫气为快,且大便多溏,与旋覆代赭证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。心胸满甚,可酌增橘枳用量,痛剧可加玄胡。
本方与半夏泻心汤同治心下痞满,但本方用于里虚寒之太阴病,半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病,临证不可不辩。
临床验案录:
1、茯苓饮加半夏汤方证
腹胀案
周某,男,39岁,2011年3月21日诊。
诉10年来腹中胀气,气聚集在腹部生成包块,气向两腋、脊柱、胃、口腔、肛门冲击,气排出则舒服,产气很快,睡觉时气冲也明显,严重影响睡眠,一喝水气就把水顶出来,手脚凉(夏天也凉),肠鸣,乏力,口中和,纳可,无汗,二便可,舌淡苔白,脉细。
辩六经属太阴病,辩方证为茯苓饮加半夏汤方证。
清半夏15,党参10,枳实10,陈皮30,茯苓12,苍术15,生姜15。7剂,水煎服,日1剂。结果:患者服完7剂后,腹中胀气减,腹部觉松弛,腹中包块减小,气冲感减轻,自觉气往下行,打嗝减少。
按:本案诸证乃胃虚饮停、无力腐熟水谷,胃肠中水谷异常发酵所致,此茯苓饮证。《金匮要略.痰饮咳嗽病》附方:《外台》茯苓饮:“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食”。与本案相符。冯老在《中国汤液经方》一书中指出:“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验,加半夏、增橘皮量尤良”。此方中苓、术、夏温胃化饮,人参健胃治心下痞,枳实消胀破结,陈皮理气温中,止呕,生姜温中散寒止吐。方中白术易苍术意在祛湿化饮。陈皮用30,清半夏用15,是冯老本方中的常用量。
读后感悟:观其证,本案属胃虚饮停偏寒者,故用外台茯苓饮重用生姜以温中化饮邪;加半夏辛以开结,燥以制饮,合生姜而为小半夏汤又能降逆止吐而和胃。故而为治疗慢性胃炎、胃溃疡、功能性消化不良所致的胃胀、打嗝、心下痞满、食欲不佳者疗效很好。
糜烂性胃炎、胃胀案
张某,男,61岁,2011年3月15日诊。
既往有糜烂性胃炎病史一年余,近日无明显诱因出现胃胀,不吃食物也胀,按之则舒,无饥饿感,肠鸣,脚汗出,口中和,其它别无所苦,舌淡润稍胖苔白,脉弦小数,左关力度稍大。
辩六经属太阴病,辩方证为茯苓饮加半夏汤方证。
清半夏15,党参10,枳实10,陈皮30,茯苓12,苍术15,生姜15。7剂,水煎服,日1剂。结果:服完胃胀稍减,肠鸣减,纳增。
按:本案证为太阴里虚寒,里有宿饮;胃胀、不吃食物也胀、按之则舒,为胃虚寒之心下痞,无饥饿感等,宜用茯苓饮温胃化饮、理气消痞。加半夏治心下痞满属中寒停饮者。冯老指出“本方加半夏则效尤捷,不问其吐水与否,若以心胸满不能食为目的活用于治疗胃炎、胃下垂及溃疡诸病,均有良验”。
读后感悟:本案以胃胀,不吃食物也胀,按之则舒,无饥饿感,肠鸣,口中和,舌淡润稍胖苔白为主要表现。但其辩证眼目是:胃胀,按之则舒—胃虚;口中和,舌淡润稍胖苔白—太阴虚寒兼停饮。因病机是太阴虚寒,胃虚饮停,故用茯苓饮加半夏是其正治。
胃脘不适案
李某,男,29岁,2011年3月18日诊。
诉胃脘不适,自觉吃的食物堵在胃中不消化,呃逆、怕吃凉,纳少,体胖,手脚偏凉,口中和,小便可,大便日1次半成形,舌淡苔白,左手脉沉弦数,力度可,右手脉沉弱数无力。
辩六经属太阴病,辩方证为茯苓饮加半夏汤方证。
清半夏15,党参10,枳实10,陈皮30,茯苓12,苍术10,生姜15。7剂,水煎服,日1剂。
结果:服完7剂后呃逆已,手脚凉不明显,后仍以本方加减,病告痊愈。
读后感悟:本案与上案表现虽异但病机相同——胃虚饮停,故均可用外台茯苓饮加半夏汤以补虚温中化饮。