杂病问询

问诊单
一、一般情况:
姓名:*** 性别:男 年龄:28 职业:餐饮 婚否:已婚
身高 :1.69米 体重 :49KG 胖瘦:瘦 面色:黄白(黄,白,红,黑)?
籍贯:河南信阳(03年至10年在上海;11至15年在无锡工作)
联系:

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
1、 一天下来,两小腿肚至脚后跟疼痛。
2、 浑身乏力、腰酸
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
小腿连脚后跟疼痛有两三年、间断性腰痛有六年。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
长期慢性胃病、11年、12年做过两次胃镜分别是:浅表糜烂性胃炎、胆汁反流胃炎。经过一段时间中西医治疗。自我感觉胃病应该好的差不多了。(没有以前不想吃饭的证状了)
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
从11年开始,看过的中医说法不一,有的说我是:心脾两虚之证,开方:归脾汤,服药一周自我感觉无效;或是:痰湿阻滞体质,开方:半夏、大黄等,服药两周,无效,还天天拉肚子,整个人精神更差、果断停药;或是:气血两虚,气血补剂之药,服药三周,第一周精神稍有好些,后面两周感觉回到第一周前。或是:肝胆气滞,开方三十味药,服药就拉肚子(苦寒)或是:肾气不足、肾虚;服药两周自我感觉无效。一医一说法。博大的中医、我也凌乱了。

四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
无遗传疾病;之前唱喝啤酒、白酒,这两年喝的少了;不抽烟;以前喜欢吃甜食,近五年不喜甜食;性格偏内向,喜静不喜动;容易生气、发脾气。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
素体怕冷,一年四季不喜冷食、喜饮热水,偶食冷饮、凉菜容易泻肚子。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
身上汗少、手心容易出汗,夏天手经常黏黏的。
3、 头痛,头晕?
早饭、中午饭晚吃会头晕(西医诊断为:贫血、低血糖)
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
乏力、腰酸痛、小腿肚至脚后跟段疼痛。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便一天2至3次,便微黄、大便容易不成形,1至2天一次。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量感觉尚可,喜欢清淡、素食。偶尔口返清水。
7、胸闷,心悸,气短与否?
午睡会有心悸感觉,午睡一般无法入睡。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠能保证6至8小时,很少做梦。去年冬季早上5点左右会醒,自我感觉烦躁,至七左右又有睡意。感觉困乏不想起床。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
冬季皮肤干燥,小腿有脱皮现场,冬天有头屑。每年冬天身上晚上睡觉前9点至11点左右,身上发痒(遇风冷痒时痒更加剧),夏天明显好转。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
一般情况下:舌滑、淡、胖,有齿痕,苔薄白、近舌根部稍厚。
偶尔多食厚腻之物(芝士、大肉等),苔会变厚,饮食改变后,过一两天恢复上状。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
左右手脉弱、尺脉尤甚至。(脉诊不精)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
自我判断:前期长期饮食不规律导致慢性胃病、而又引发肠胃不适(肠道吸收机能减弱)。久而久之导致身体:气血不足(阴阳两虚)、肾气虚。
请大家帮忙看看,该如何调理啊