痹症的奥秘——经筋与卫气

《灵枢•经筋》所描述的经筋十二痹,其症候主要表现在经筋分布于体表筋肉部位病变所致的筋痹,与少数涉及体腔筋膜与头面筋膜病变所致的筋性腔病与筋性窍病。究其原因,筋痹,属痹症范畴。痹症病因为“风寒湿三气杂至,合而为痹也”(《素问•痹论篇》),其病机为营卫之气运行失常。正如《素问•痹论篇》曰:“帝 曰:荣卫之气,亦令人痹乎?岐伯曰:荣者水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。故循脉上下,贯五脏,络六腑也。卫者水谷之悍气也,其气慓 疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹,逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”。其义为营卫运行正常,不与风寒湿气合,就不会引起痹病。只有在营卫运行失常的情况下,复感风寒湿邪,才会致病。痹症除有风寒湿偏盛之行痹、痛痹、着痹外,还有四季遇邪得病之骨、筋、 脉、肌、皮痹;还有痹病久而不去,内舍其合之肾、肝、心、脾、肺痹及肠痹、胞痹。从《灵枢•经筋》所描述的经筋十二痹症候来看,主要是指筋痹,涉及肌痹等。经筋痹症的病因同为“风寒湿三气杂至,合而为痹也”(《素问•痹论篇》),而其病机与营卫间有何关系?对此重温《内经》,有所感悟,与同道商榷。

1.经筋禀受卫气,始发于足太阳

《灵枢》分立经筋、经脉两篇,其写作格式、循行、主病、治则等方面的描述极为相似,充分体现“经筋”“经脉”的独立学术地位[1-3],为此后世医家对此进行 了较为详细的注释和发挥。张介宾曰:“十二经脉之外而复有经筋者,何也?盖经脉营行表里,故出入脏腑,依次相传;经筋联缀百骸,故维络周身,各有定位” (《类经•经络类》),准确导出了经筋与经脉的不同。

笔者认为其区别首先体现在起始上。《灵枢•经脉》记载十二经脉始于手太阴肺经,而《灵枢•经筋》记载十二经筋则始于足太阳之筋。前者遵循“食气入胃,浊气归 心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”(《素问•经脉别论篇》)经义,故“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺,从肺系横出腋下,下循臑内……” (《灵枢•经脉》),强调“经脉者,受血而营之”(《灵枢•经水》)的气血循环流注的生理功能。而经筋为何不跟随经脉起始于手太阴肺经,又不起始于足厥阴肝经,“肝者筋之合也,筋者聚于阴气(器)”(《灵枢•经脉》),“食气入胃,散精于肝,淫气于筋” (《素问•经脉别论篇》),而起始于足太阳之筋,这给后人有何启示?重温《内经》,《灵枢•经脉》云:“膀胱足太阳之脉是主筋所生病者”及 《素问•生气通天论》又云:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。 王冰注:“阳气者,内化精微,养于神气,外为柔软,以固于筋”。张志聪《灵枢集注•卷二》解释道:“太阳之气,生于膀胱水中,而为诸阳主气。阳气者,柔则养筋,故主筋所生之病”。 说明太阳经为阳气最充足的经脉,阳气可以濡养经筋,若阳气不足则经筋无以所养而不固。《灵枢•营卫生会》更云:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六 腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外……故太阴主内,太阳主外,各行二十五度,分为昼夜” 。张介宾《类经•经络类》进一步解释:“太阴,手太阴也。太阳,足太阳也。内言营气,外言卫气。营气始于手太阴,而复会于太阴,故太阴主内;卫气始于足太 阳,而复会于太阳,故太阳主外”。另《灵枢•营卫生会》云:“营出于中焦,卫出于下焦”,《类经•经络类》解释:“卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末 分肉皮肤之间,不入于脉,故于平旦阴尽,阳气出于目,循头项下行,始于足太阳膀胱经而行于阳分,日西阳尽,则始于足少阴肾经,而行于阴分,其气自膀胱与肾,由下而出,故卫气出于下焦”。由此可见,经脉与营气关系密切,而经筋则与卫气相关,经筋有懒阳气温煦即“柔则养筋”而强。足太阳经是阳气最盛之经,足太阳筋伴同名经而行,受同名经之气而用。经筋强弱与足太阳经气的盛衰密切相关,故“是主筋所生病者”;卫气出下焦,始充足太阳,故经筋起始于足太阳之筋, 强调经筋禀受卫气而用的生理特性。

2.经筋受卫气于四末,数筋并发

《灵枢•经脉》记载十二经脉,始于手太阴肺经,以下依次为手阳明、足阳明、足太阴、手少阴、手太阳、足太阳、足少阴、手心主、手少阳、足少阳至足厥阴经,且手之三阴从脏走手,手之三阳从手走头,足之三阳由头下足,足之三阴由足上腹,属络脏腑,依次相传,流注循环。而《灵枢•经筋》皆起于四肢末端,三阴、三阳之筋,分别阴阳数筋并发,向心循行,终于头身,布散体腔而不属内脏,经筋“中无有孔”(《黄帝内经•太素》),仅有网络联动之功,而无传输气血之能。

“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也”(《灵枢• 邪客》),为此张介宾解释道:“筋属木,其华在爪,故十二经筋皆起于四肢指爪之间,而后盛于辅骨,结于肘腕,系于关节,联于肌肉,上于颈项,终于头面,此人身经筋之大略也”,并进一步解释道:“卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,不入于脉” (《类经•经络类》)。可见经筋、经脉分别体现了“阳受气于四末,阴受气于五藏”(《灵枢•终始》)的思想,经筋在表为阳,经脉位里为阴。故经脉贯通上下,出入内外,属络藏府,依次相传,流注循环,方能发挥输注营血,营养周身,平衡脏腑,协调阴阳的生理功能;而经筋要实现“主束骨而利机关”的生理功能, 必有赖于慓疾滑利之卫气,从四末阴阳数筋并发、向心速行,布散阳气,柔则养筋,阴阳协调,方能适应人体坐立、行跑、奔跳等静动转化的复杂联动。所以经筋禀受卫气于四末,数筋向心并发是其结构基础。

3.经筋乃卫气输布之处

十二经筋联缀百骸,维络周身的分布情况在体表基本与经脉分布大体相近,入体腔联系筋膜而不属络脏腑。在四肢,三阳筋分布于外侧,三阴筋分布于内侧;在躯干, 三阳筋相对分布于体表,最后结聚于头面,三阴筋相对分布于体内,最终布散于胸腹。具体分布:在四肢,三阳筋从后向前依次为太阳、少阳、阳明经筋;手三阴筋 从前向后依次为太阴、厥阴、少阴经筋;足三阴筋从前向后依次为厥阴、太阴、少阴经筋,而在内踝以上则从前向后依次为太阴、厥阴、少阴经筋(与经脉相似); 而躯干,从后向前依次为足太阳、少阳、阳明经筋包裹躯干[4],并与手太阴贯结缺盆;足太阴与足阳明布散腹胸,并与足少阳布散胁肋;足少阴与足太阳内外沿 脊柱上行经项结于枕,足少阳结尻(骶椎)、足阳明属脊(胸椎)、足太阴着脊(胸椎),手阳明挟脊(颈、上胸椎),足三阴与足阳明结聚阴器;手三阴进入体腔 布散胸胁,手少阴与足太阴结系于脐。在头颈,手足三阳六筋经颈(项)上结头面,其中足太 阳、少阳、手三阳上达头角,足太阳、阳明结于鼻,足三阳与手太阳、少阳属目,手足少阳与足阳明、手太阳循结于耳,与口齿相关的经筋有足阳明与手太阳、少 阳,结于頄(顺)的经筋有足三阳与手阳明,结于颔的经筋有手三阳与足少阳,与面颊联系的经筋有手足阳明与手少阳。可见经筋主要分布于筋肉关节之处,与头面五官相连,入体腔布散胸胁、腹膜,贯通脊柱,与内脏无属络联系。而卫气“循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”(《素问•痹论篇》)的输布与经筋分布极为相似,故经筋乃卫气输布之处,有赖卫气的温养,正如《灵枢·本藏》所言:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也……卫气和则分肉解利, 皮肤调柔,腠理致密矣”,方能发挥“柔则养筋”“主束骨而利机关”的生理功能。有学者认为,卫阳之气是精神中枢与外周经筋相互联系的重要媒介,对精神和经 筋都有动态的调养作用。大脑精神不足,功能低下时也会影响筋络结构与整体功能状态[5]。

4.卫气与邪气相合则筋痹

《灵枢•经筋》记载的“其病”之症候,主要为“当所过者支痛及转筋”所结关节的运动障碍,与部分头面五官筋膜病变所致的筋性窍病及少数涉及体腔筋膜病变所致的筋性腔病等,其症候主要表现在经筋分布的体表筋肉关节部位。与经脉、脏腑病相比,其特点:病位局限、病情轻浅、不易传变。《素问•疟论篇》曰:“帝曰:夫子言卫气每至于风府,腠理乃发,发则邪气入,入则病作,今卫气日下一节,其气之发也,不当风府,其日作者奈何?岐伯曰:此邪气客于头项,循膂而下者也。故虚实不同,邪中异所,则不得当其风府也。故邪中于头项者,气至头项而病;中于背者,气至背而病;中于腰脊者,气至腰脊而病;中于手足者,气至手足而病。卫气之所在与邪气相合,则病作。故风无常府,卫气之所发必开其腠理,邪气之所合,则其府也”。《灵枢•岁露论》进一步解释:“夫风之与疟也,相与同类……风气留其处,疟气随经络”。即当卫气不足,腠理开发,邪气乘机侵袭,邪气入则病。因风邪善行速变,侵袭人体无固定部位,只要卫气与之相应,腠理开发,邪气以凑合,就能致病,其“卫气之所在与邪气相合”之处即病变所在,“故邪中于头项者,气至头项而病;中于背者,气至背而病;中于腰脊者,气至腰脊而病;中于 手足者,气至手足而病”。正如《灵枢•卫气失常》道:“筋部无阴无阳,无左无右,候病所在”。杨上善解释道:“以筋为阴阳气之所资,中无有空,不得通于阴阳之气上下往来,然邪之入腠袭筋为病,不能移输,遂以病居痛处为输”(《黄帝内经太素•经筋》)。可见,筋痹病机是:卫气不足,腠理空虚,风夹寒湿,乘机侵袭,入腠袭筋为病。因风邪善行速变,侵袭人体没有常处,只要卫气与之相应,邪气得以入腠袭筋,就能致病,加之经筋“中无有孔”,不能传输病邪,故其病变部位就是邪气侵入,“风气留其处”即入腠袭筋之处,故经筋病位局限、病情轻浅、不易传变。其病机为卫气与邪气相合则筋痹。

综上所述,经筋与卫气密切相关,涉及生理、病理,乃至诊疗等方面。十二经筋是十二经脉之气经过络脉,将“行于脉外”之卫气输布于筋肉骨节的体系。经筋分布于筋肉骨节,布散头窍,深入体腔,贯通脊柱,而联缀百骸,维络周身。其禀受四末“循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”(《素问•痹论篇》)之卫阳之气的温养,“柔则养筋”而发挥“主束骨而利机关”的生理功能。足太阳膀胱经是经脉中分布最广、阳气最盛的经脉,其禀受“出于下焦”之卫气,足太阳经筋有赖 于足太阳经脉的温养补充,足太阳经脉之阳气强弱直接关系到经筋之刚柔强健,故足太阳经脉“主筋所生病者”,而足太阳经筋为十二经筋之首。机体为了适应经筋 “主束骨而利机关”的俯仰转侧、屈伸旋转的静动迅变的复杂运动,必有赖于慓悍滑疾之卫气,由四末阴阳数筋并发,向心速行,“而先行于四末分肉皮肤之间”,协调阴阳,方能实现。在病理上:经筋病变与卫气不足,腠理空虚,风夹寒湿,乘虚侵袭,入腠袭筋有关,由于经筋“中无有孔”,不能传输病邪,故其表现为病位局限、病情轻浅、不易传变。

经脉与经筋,犹如营气与卫气,可分而不可离。经脉受营血而养,经筋得卫津而用。虽津血同源,营卫同气,但布散不同,功能有别。营气循行经脉,营血受阻则脉 病;卫气布散经筋,卫津郁滞则筋病,临床当分而治之。脉病调经,调经针法重视有感得气,强调“盛则泻之、虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之” [6],即经脉为病,主分虚实。淫邪痰瘀,阻滞经脉为实,营血不足,经脉失养为虚;临证当确定病脉,循经取穴;分清虚实,有感得气,施针补泻;而筋病舒 筋,舒筋刺法追求无感得气[7],强调“燔针劫刺[8],以知为数[9],以痛为输”。 即经筋为病,邪郁卫气,气不布津所致筋急、筋纵的病理变化[3,10],表现为筋痹与窍腔之疾。筋中无孔,不能传输病邪,邪侵袭筋,气津结聚之处即为病痛所在,故以“以痛为输”为主要取穴原则[11];气郁筋挛为主要病理改变,故疏导卫气,才可舒筋解挛,速治筋病。所以,临证当分清筋病还是脉病,辨病施治,筋病舒筋,脉病治脉,方能有的放矢,增进疗效。

参考文献
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[11] 刘农虞.析“以痛为输”[J].针灸临床杂志, 2014,30(2):55-57.

文章:刘农虞
来源:浮针大世界
编辑:陆怿韵 在原文基础上有删改