冯世纶医案精选——小儿伤食着凉

第八节、冯老治小儿伤食着凉的经验
徐豪辰,男,2岁4个月
2008年8月4日初诊。
其母代诉:天热,吹空调,疏于防护,8月2日起感冒流清涕,次日转黄,夜间发烧37.7℃,手足心热,盗汗,白日活动后有汗出,恶寒轻,无咽痛,神减,8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌红苔中后白腻,脉浮大。处方:麻黄10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏30g 生姜三片 大枣3枚,一剂,水煎服。嘱:煎开后15分钟即可,小量频服,见汗为佳,有汗即可停药。热未必能退净,次日再诊。
按:1、太阳阳明合病,表证已减,里热渐起。
恶寒、发热、流涕、盗汗,表证仍在,恶寒轻、涕转黄、盗汗出,提示已有化热之机。
发热、手足心热、汗出,里热已显。脈浮为在表,浮大亦示邪盛有热。
2、盗汗为阴虚,习以为常,殊不知,太阳阳明合病所见盗汗亦为不少,尤多见于小儿。小儿外感盗汗提示:有表证在,而又非单纯表证,往往合并阳明。小儿体质稚嫩,尚处于生长发育阶段,患病后往往传变迅速,易虚易实。既感,或经或未经治,汗大出而病未解,则津伤表气虚,无力再作汗御邪外出,至夜,则人体机能得以休整恢复,正气得振,故可奋力祛邪作汗而出,汗出津液不足,往往又邪气复聚,而热不退。同时里热渐起,迫津外泄,亦致汗出。故《伤寒论》201条云“阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;脉但浮者,必盗汗出”。由此亦知此例虽两阳合病,脉见浮大,但津液已作汗出,故脉象势必不紧。(按:《伤寒论》论“盗汗”见134条、201条。《金匮要略》亦有论及,但为虚劳不足之症。虚劳篇“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也”。及水气病篇“……食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也”。)
3、方取大青龙加味,因表证已减,里热渐起,故佐以清热诸味,主要用量因小儿而酌减。加半夏寓越婢加半夏之意,《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病》13条“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”。为外邪里饮,饮郁化热,壅逆于上见咳逆上气,两目胀或头痛者,冯老临证于感冒、鼻炎、鼻窦炎等用此方较多。本例咳逆、目胀、头痛皆不明显,而加半夏,或因小儿叙症不切,或为冯老经验使然。加桔梗寓桔梗汤、排脓汤之意,加薏仁、败酱草取薏苡附子败酱散方意,合而用之,以清热排脓。桔梗汤,《论》311条“少阴病,二三日,咽痛者,甘草汤主之;不差者,与桔梗汤”。治咽痛条文虽列于少阴病篇,但为上热所致,临证常辨作少阳。《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病》12条“咳而振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”。合生姜、甘草、大枣为排脓汤,见《金匮要略.疮痈肠痈浸淫病》,薏苡附子败酱散见该篇第3条,“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之软,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。诸条言“咽痛”、“脓血”、“痈脓”,皆热邪燔炽,灼津炼液则痰黄涕稠,腐肉动血则成痈脓,内生脓血。伤津与动血,只是病之浅深,而所致者无非此一邪热,故借用诸方,于理为通,亦防微杜渐之施。治上热、诸窍之病,冯老喜用之化裁。大青龙为发汗峻剂,临证服之,须视汗出情况,常用足煎少量频服的办法,见汗可止,不必尽剂。
读后感悟:本案一诊有冯老的几处经验,值得注意。1、辩证:感冒后先见清涕,后涕渐转黄,发热,手足心热,盗汗,舌红苔中后白腻,脉浮大,冯老认为是太阳阳明合病,表证已减,里热渐起。冯老提示,小儿外感病中盗汗:有表证在,而又非单纯表证,往往合并阳明。2、选方:因表证已减,里热渐起,病邪由太阳渐转阳明,方选大青龙汤,解太阳之表,清阳明之里,冯老有汗不避大青龙。3、随证加减:冯老于鼻炎、鼻窦炎浊涕喜加用以下几种药,以加强疗效。(1)、桔梗,取排脓散意;(2)、半夏,取越婢加半夏汤意;(3)、苡薏仁、败酱草,取苡薏附子败酱草善排脓之意,用以清热排脓。冯老于治上热,诸窍之病,喜用以上几种药物化裁。4、煎法、服法:小儿药用量稍大,煎开后15分钟即可,小量频服,见汗为佳,有汗即可停药,不必尽剂。
2008年8月5日二诊:药后有汗出,体温仍未降,37.8℃,牙龈稍肿,手足心热,苔腻少津,脉数已不浮。处方:
柴胡12g 黄芩 10g 党参10g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏45g 生姜三片 大枣3枚,一剂,水煎服。嘱:一副药,作两日服。
按:服前药大青龙汤加味一剂后,汗出而热不退。表证减,而邪入里化热,不可再行发汗,当重予清热,临床外感表解而热不退多现小柴胡加生石膏方证,以此方证加味,作少阳阳明合病论治。
读后感悟:外感病经发汗解表后,汗已出,恶寒已解而发热不退,冯老常辩为邪入少阳,用小柴胡汤和解少阳,加石膏以防外邪由少阳渐传阳明,效果好而快捷。本方中加桔梗、苡米、败酱草,其用意与一诊同。
2008年8月9日三诊:周二自门诊返回后,热势增至39.0℃,服药当晚降至38.1℃,次日晨又有回升,至晚37.2℃,周四未再发烧。刻下:口疮,口臭,牙龈肿,汗出多,时有鼻衄(其母言其九月时起即经常衄血),大便干。苔中后白厚腻,脉大。处方:炙甘草10g 黄芩6g 黄连3g 党参6g清半夏10g大枣3枚 干姜5g 赤小豆10g 白茅根12g ,一剂,水煎服。嘱:三剂,作六天的量。
按:表热已逐渐退净,而邪热充斥于里,肆虐于上则见口疮、口臭、牙龈肿,时或鼻衄,热邪迫津外泄则汗出多。鼻粘膜血管丛丰富,为邪热所迫,血不归经,易发衄血,但在外感病中,鼻衄如汗出一般,有托邪外出之功,故古有“红汗”之称。《伤寒论》太阳篇有数条论及衄血,46条“阳气重”,服药之后,“发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解”。47条伤寒表实证未服药而“自衄者愈”。56条表证经发汗后病不解,气上冲而复见头痛衄血,予服桂枝汤解。86条“衄家,不可发汗”,111条火劫致汗“阳盛则欲衄”。而其母言其自九月大便时经常出血,同时应与个体发育差异有关,体质使然。大肠失于濡润,而见便干,关键其非独邪热流窜肠腑所致,主要原因有二:其一,患儿感邪后,正邪交争,津气内耗,即服药后亦势必鼓动正气,依托津液作汗祛邪外出。《伤寒论》中论及因病出汗或误治出大汗而伤津液的不胜枚举。津液外泄,不仅亦致表虚,还易出现“胃中干”,而生诸变证。其二,忆及其母言其病发前,因天热吹空调,失于调护,当晚低烧,次日复予牛奶、奶酪等滋腻之味,而三诊中皆见舌苔中后白厚腻。可见着凉与停食在发病过程中相互影响,而两者无一不损伤胃气,势必化源不足,亦欠输布。综合两者而看,大便干为标,而本为胃气弱,化源乏而输布不利,故虚寒不足为本。鉴于以上的分析,本例辨作上热下寒,此证在小儿此类病证中尤为多见,治予清上温下,方取甘草泻心汤加味。
甘草泻心汤,《伤寒论》158条论云“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之”。证属半表半里上热下寒之证,还见于《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病》第10条“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之”。这种病是下有寒湿,上有虚热。加赤小豆,有消肿排脓之功,取赤小豆当归散方义。此方一见《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病》13条“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之”。一见《金匮要略.惊悸吐衄下血胸闷瘀血病》16条“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”。加白茅根,取其清热生津,而又能凉血止血,还有利尿作用,导邪自小便而去。本方取甘草泻心汤加味,清上以芩、连,佐以赤小豆、茅根,温下以姜、夏,补中和胃以参、姜、草、枣,清重于温,但顾及胃气,不再伤津液。本例初为太阳阳明合病,处方大青龙加味,表证减,邪热更深入一层,少阳阳明合病,方取小柴胡加味,虽发热得以退净,但邪气仍得以深入,充斥于里,肆虐于上,呈上热下寒之势,方取甘草泻心汤加味。细加寻思,邪热得以节节深入,得非停食作祟,邪有所恋而致?若能于前方适量佐以消导,是否可以遏止病势呢?还请老师指教。
读后感悟:二诊方用后,少阳外邪已解,身热已退。又见口疮、口臭、牙龈肿,时或鼻衄,汗出多,大便干。此表邪退而热邪充斥于里,肆虐于上所致。究其原因有二:1、感邪后,正邪交争,津气内耗,正气依拖津液驱邪外出故多汗;2、患病当日食奶酪等滋腻之品,致停食伤中,故患儿自始至终舌苔根部白腻。方选甘草泻心汤化裁以清上温下,寒热并治。