中医百问第五十八问试答

58.中药理论的重要性何在?
答:中药理论不是凭空臆想出来的,而是植根于中医基础理论中,以衍化的方式具体的在药物中呈现出的一种理论模型,以性质的相关和系统的类属联系于臓象,可以说,如果不能揭示正确的基础理论模型,就不能揭示正确的药物理论模型,在中医的理论语境中,二者是密不可分的存在。如果二者是脱节的,即表明基础理论中出现了根本性的问题。
如某医,经历治某病多年有心得若干,高效方数张,此时欲传布天下,其面临之问题有如下几个方面:其一,如果某医不是顶着泰斗的名号,人们是否愿意相信并应用之;在一般性的疾病中或许还有可能,如果在关乎性命的疾病上,又用了所谓的“虎狼之药”,又有几人敢于照方试用?某医说此乃经验所得,千真万确,旁人不处实践的事实中,实在不敢轻易取信(经方中尚有准绳若干,较易取得共识,时方则未必易试,尤其在当今时代,一有不效则更医,缺少如前贤名医历试多方的机会与可能,更不用说医患关系紧张,中医治疗过程中不确定因素较多而更易发生的牵连医者人身安全的事故)。其二,某医按照一般的理论对自己的治效进行分析解读,比如从某臓腑立论,从某经脉处置,我以为应是某伤寒经腑证,用药解表、清热、温阳滋阴、补肝心脾肺肾、或活血化瘀、化饮祛痰等,旁人有疑:此治若采用相类方剂有效否?我亦采用此等思路,使用此等类药,为何效果不佳?这个就说不清了。最后只得归结于是药物本身的特效或者是方剂药物总和变化之效,这就又非理论之可凭,仍旧要归于经验的范畴了。其三,若人们接受其法,但遇与方药之治不符的情况,将如何解释其效与不效?好的办法无非是“证型”不符而已,现在更有解,为“方证”不符也。固然。但是此证型或方证的约束力真的那么强吗?如云方证为“金标准”,古人用经方不敢越雷池半步,可汉方医用之多突破其使用范围及主证而得效,此实验而得难道就没有道理,可道理何在?同时在有相似的治症方剂使用上,往往难以选择而采用“试用”法,排除使用,这不是经验用药是什么,哪里有中医理论的身影?旁人以之攻击中医无理论非其无因。而如证型者,历代医家著作中或多或少均体现之,下列处方何止千万,何者为是何者为非?最后不过以权威泰斗主观认知下符合其口味并平常使用较称手者推荐用之,没有道理可言。
这样中医的经验中有价值者,或体现某种医理规律发现者,或许就因为无解或者筛选而淹没于历史中。历代方治试验过的有多少?如何筛选,如何试验?谁有资格推荐?能有多少成果?互相推荐的结果有何差异,能不能改变其经验化存在的形态?这就是“医病三年无方可用”、“医之所病病道少”的现实困惑以及“医者意也”的尴尬所在。全在于理论只是停留在纸上,无法使人明白那么多的方何以用之故。即便是名医之后,不过如金庸小说中言,名门大派弟子综合素质高,一般在水准以上,但是绝世高手从来不出名门。这就是中医传承的尴尬所在:无法从理论上总结、比较、交流、传承,在提供了一个基本平台之后,全凭运气和机遇自己“实践”,靠时间来打造素养,靠运气来催生名医,这样使得中医的发展缺乏积累,缺乏由量变到质变的过程,每个人都要重头自己来过,否则难以“领悟”,难以“意会”,所以每一代都难以有实质性的突破,只被动的等待某个天才人物的出现来推一把。在现代“头脑风暴”、“大数据”的竞争下,效率低、抗风险能力差、总体水平不高(一些中医还沾沾自喜于和其它水平不高的中医划开了界限,以为自己独高,殊不知一般水平高里的高是本事,一般水平低中的高有可能随着一般的瓦解而一起死亡。总体生存空间和资源的萎缩会使一些有发展潜力的中医因为缺乏“市场”而无法发展,丧失机会,终至沉沦;而居于垄断地位的名家之后,遗泽亦将二世而斩,全因为发展是逆向萎缩的而不是外向扩展的)、难以产生合力(不论是学术的,还是经济政治的,以及组织的)、因循保守、封闭排外(这不是说拥抱西化,而是如《内经》般的吸收一切有用的知识,不以疾病和医病自限,不以医疗经验自限,不以技术自限。实际上单看我还要赶紧加上这段旁注就可以看出保守力量之强了)、只有平面的发展而缺少立体的发展,只有“特种兵”没有“集团军”(或者说有大批“伪军”),有武功而缺少大规模杀伤性武器……这些反过来又再次的制约了对理论的反思和追求,从而使中医理论成了“叶公好龙”式的存在:高喊理论创新,等到涉及理论的基本层面时又不敢、不会、不去触及理论的核心,实际上是不敢直面自己的缺陷,不敢改造自己头脑中的“认知大厦”,不敢倒架子反要保面子,而更根本的是自私自利的封建思想作祟,只管自家的香火而不顾整体的存亡,这是中医的封建性所在或者说是中医在封建社会生存条件下形成的“生存智慧”和“惯性”的体现。和中国的“官场智慧”、“做人智慧”并无二致。也是,在儒家文化,尤其是明清专制文化浸淫中的中医怎么可能产生特立独行的人格呢?因此,我对这个问题是不厌其烦,反复阐释。思想问题是最难的问题。
所以,在我们的理论认知过程中,由理论——细化——固化的过程来看,如果我们没有理论认识,那么不论是时方的医学体系(分散的)还是经方的医学体系(固化的),之间都难以进行比较和交流,用方永远只能是经验性的治疗,只不过是时方的经验或者经方的经验罢了。既无法理解对方,也无法真正的理解古人,至多只是熟练的应用,如叶天士然,今人尚不如叶氏,而叶氏亦无其后,许许多多的名家其后何在?只不过是品牌的保有者罢了,一代不如一代难道真只是学生的问题吗?只是所谓体制的问题吗?看来不是。而如果无细化,即把理论具体到诊断、药理、方理等一切方面——这样的理论不是用来标新立异的,不是用来论战的,不是用来包装修饰的,不是用来宣传的,而只是拿来实践的,所以是朴素的——那么理论只能是空蹈的理论,如经方这样固化的学问或者规律也只能局限于经方的“成果”,而不能有经方的“新造”,得其皮肉而难得其魂。这就是我一直说的“一以贯之”的方法。有些中医人,提出的理念很新颖,框架很动人,但是落实到实践中,所用的、所解释的依然是旧有的一套,没有与之相应的理法方药的新解释和新应用,那么这样的理念再漂亮也应该弃之如敝履。当然,这很难。如果我的理念通过实践表明不对当然也是要弃之如敝履的,“昨日之是,今日之非”,“苟日新,日日新”,这个要求与大家伙共勉。
我们学了理论就要在一切方面去印证、修正理论,在一切方面使用理论,然后才能更好的理解曾经固化的观念和名方、治法其窍妙在何处,其差别在何处?才能“从心所欲而不逾矩”。同为苦味药,其区别为何?同为“解表方”(姑暂称之)其区别为何?同一见症其病机区别为何?这些比较历来都有人努力在做,只是如果不进行概念的统一,不进行理论的不断修正、共识,这些成果都难以成为一个整体,不能包容中医历代的实践成果,最后只能是借用“行政”的力量(如历代官方的编纂书籍),进行大量的删削,留下符合执事者“口味”和“意志”的内容,留下符合“近因效应”的理念认知的内容,那么中医就只能是某一种中医而不能成为真正的中医(说汉服,哪个朝代算是汉服的代表?说国学,四书五经就是国学?说中医,民元中医、明清中医、宋元中医还是汉唐中医)。只有达成这个目标,中医才能展开真正的“百家争鸣”,才有平台去更深入的实践、碰撞。现实中,中医会诊时,某医和某医处方不一样,自评或评者均言,经验不一,言下之意大家都会取得效果,只是仅由某人处置而已。这直接掩盖了“东郭先生”的存在,难道平时临证时各医者都没有高低对错之分了吗?显然不是,只是评价要“冬烘”、要“乡愿”,也实在难以评价。没有评价怎么会有良好的总结?目前大家多信经方,其中一个原因就是经方系统评价方式较之时方系统明确,便于评价就便于交流,便于分类,便于体现区别,从而便于使用。而时方不但是时下之方,更深层的意义是“时变”之方,因变而立方,所以是无限的,其评价就只能由理论出发,在实践终结,具有不可复制性的同时必须体现正确的理论思路和干预,同一类方必须能有同中之异和异中之同,有方向之同和用药之异,并且差异在哪必须有明确的说法,可以预测,可以替换,可以增,可以减,最后可以固化并配属于系统的某一个位置上。总之,是能够从一方一药一治中看出中医的整体性,也能从中医的整体中明确其特有的分类和位置,使各种理念和治法有机并存,交融无间,是为整体的中医,整体的中医理论,而不是某一时某一代某一人的中医。这一切都将以药理学理论为中介点或者联接桥梁,是理论具化的开始,也是实效总结的结束。所以,药物理论其用大矣。