【中医之路】名老中医朱仁康:中医外科治学三部曲
2018-01-19 11:47 2楼
古脉法经验分享
钟知霖 师承联盟 望闻问切四诊当中,先贤们将切脉放在最后,其实是很有道理的。一般情况下,我基本上通过前面三诊就能够大概把握患者的情况,然后最后才进行脉诊,以确认前面的判断。一般情况下,脉诊的作用我就是将它作为确认与参考用,除非是出现了脉证不符或者特殊情况。比如有时候患者主诉病情的时候主次不清,然后当你进行问诊的时候,回答也很模糊,模棱两可的跟没回答没什么两样。比如你问他小便黄吗?回答是多喝水就不黄,少喝水就黄。又或者你问他胃口如何,回答是遇到好吃的胃口就好,不好吃得就没有什么胃口。遇到这种情况,脉诊就大有用处了。
首先说明的是,你准备用自己的哪只手来为患者把脉?我建议用自己平常写字与吃饭的那一只,相信大部分人都是用右手来写字与吃饭,所以大部分人都应该用右手,左撇子的话就应该用左手。这有什么关系吗?与保护自己有很大的关系。我们都知道,病邪不仅仅是物质性的,很多时候是能量性的,即俗称的邪气。自己平常写字与吃饭的那一只手,由于锻炼得多,自然就比较强健一些,对抵御外邪就更厉害一些。否则,当自己的身体不是那么强健的时候,而又刚好用到不强健的手来把脉,那么患者的病气就相对容易入侵我们。邪气是通过手上的穴位来入侵我们的,在这种近距离的接触之下,当然要小心谨慎为好。而在精神的层面上,医者的医德是很重要的,如果医德很好,那么自身的浩然正气就很足,邪气就不那么容易侵犯我们。至于三部九候,浮沉细数之类的基本常识,在这里就不作详细介绍了。接下来我要说的,是自己的一些经验。
一、阴阳分类
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》中曾提到:“古人以脉上辨内外伤于人迎气口。人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤。此辨固是,但其说有所未尽耳。外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节,劳役过甚,皆不足之病也,必见于右手,右手主里,乃行阴二十五度。”
各位,李东垣的辨脉是很正确的。右手的寸脉又叫“气口脉”,对应地,左手的寸脉叫做“人迎脉”。《内经》里面有将人体的颈动脉也叫做“人迎脉”,但是那个“人迎脉”与这里的“气口脉”是没有可比性的,所以千万别混淆了。在阴阳的分类上,根据上述说明,我们可以作这样的归纳:左手人迎脉盛大为阳病,右手气口脉盛大为阴病。
李东垣的辨脉依据又是从哪里来的,他的脉法有传承吗?当然有,并且还是很厉害很经典的精髓呢!那就是《脉法赞》。这一本与《内经》同一级别的古籍已经失传了,唯有一些篇章被王叔和摘录在《脉经》里面。
《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》:“《脉法赞》云:肝、心出左,脾、肺出右,肾与命门,俱出尺部。魂、魄、壳、神,皆见寸口。左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女。关前一分,人命之主, 左为人迎,右为气口。神门决断,两在关后。人无二脉, 病死不愈。诸经损减,各随其部。察按阴阳,谁与先后。阴病治官,阳病治府。奇邪所舍,如何捕取?审而知者,针入病愈。”
所以,在阴阳的大分类上,我们在把脉的时候,首先就是确认患者左右两手的寸脉大小,进而根据“左手人迎脉盛大为阳病,右手气口脉盛大为阴病”来进行分类。注意,这里所说的寸脉,并不完全是寸脉,而是隶属于寸脉部位,其具体位置是“关前一分”,即高骨往手掌方向移动一点点(大约3.3毫米)。同时李东垣提醒,“大抵男子先诊左手,女子先诊右手;男子左脉大则顺,女子右脉大则顺。”他是根据《脉法赞》里面“左大顺男,右大顺女”这一句作为依据来说明的。
二、六经脉证
第一步是比较左右两手的寸脉大小来确定阴阳属性,第二步则是比较大小的倍数来确定严重程度。李东垣说:“内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此内伤饮食之脉。”这里的意思是说,如果“气口脉大于人迎一倍”,则病在厥阴,大于二倍,则病在少阴,大于三倍,则病在太阴。这种说法有什么依据吗?有。
《灵枢经·终始》:“人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳; 人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳;人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明;人迎四盛,且大且数, 名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴,一盛而躁, 在手心主。脉口二盛,病在足少阴,二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴,三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者与之短期。”
问题是,李东垣的说法似乎欠妥,因为“气口脉大于人迎一倍”的情况已经很少见了,哪里还有几倍的情况呢?所以这种分类我个人觉得是不妥的。并且里面有“人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,名曰关格”的说法,既然有“俱盛四倍”这种情况,就说明不是气口脉与人迎脉之间的比较了,所以可以确定李东垣的说法是不正确的。后来看到一篇文章,说是“关脉的大小为标准的两盛。如果关前一分明显小于关脉则为一盛;关前一分与关脉差不多大则为二盛;关前一分明显大于关脉则为三盛。”这里的比较法并不是比较左右手的寸脉,而是比较阴阳分类情况下的寸脉与关脉。假如确认为气口脉大于人迎脉,则集中比较患者右手的寸脉(关前一分)与关脉,如果寸脉明显较小的,则病在厥阴,如果寸脉与关脉相差不多的,则病在少阴,如果是关脉明显较小的,则病在太阴。这种比较法在临床验证后,确实是操作性比较强的。
如果病人主诉为头晕,一摸脉整体脉也是弦脉,并且已经确认属于阴证,通过比较又确认寸脉(关前一分)与关脉相差不多的,我们便可初步判断为少阴病,再进行方向性的问诊如是否没精神、怕冷等,如果脉证相符的话,是否就可以应用真武汤加减呢?未必。因为这里的六经脉证并非是伤寒的的六经脉证。这里我们一直在说明的是内伤杂病的情况,它与仲景在《伤寒论》里面描述的伤寒有着千差万别。李东垣刚才不是说了么,“外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。”伤寒类的六经辩证,其脉象往往反映在左手。即便是反映在右手,按照《伤寒论》的条文,“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”很明显,伤寒类的少阴病是有着特别指向的脉象的,千万别用错了方向。所以,即便得出病在少阴,由于这里是内伤杂病,我们还需要考虑脏腑之间的生克制化等关系。
三、脏腑生化
常规的说法是,左手的寸关尺分别对应心火、肝木与肾水,右手的寸关尺分别对应肺金、脾土与命门。这一点是可以肯定的。并且,这里还存在着生化关系,就是尺脉生关脉,关脉生寸脉。比如左手的尺脉对应肾水,关脉对应肝木,这就是水生木的关系,关脉对应的肝木进而生寸脉的心火。右手也一样,所谓的命门其实就是人身当中那先天的一点真火,此真火生脾土,脾土进而再生肺金。如此看来,尺脉其实可以说是根本所在了,并且尺脉往往要求沉取,这也很符合它所包含的这个意义。
接着上面的话题,假如已经确认患者病在少阴,由于少阴在脏腑的对应上与心肾对应,而心脉在左寸,肾脉在左尺,于是,我们还需要对患者的左手进行详细的诊查。假如他的脉象是左尺虚浮,左关沉弦,左寸散大,这是什么意思呢?说明此人肾水不足,肝木失养,一方面木生火的力度不大,造成心脉虚散,同时肾水也克制不了心火,多数已心病为害。怎么处理?先看缓急的情况,“急则治其标”。如果没有急证,这要看是男人还是女人,毕竟男女有别,男人能量中心在下焦,女子能量中心在上焦。如果是男人,着重处理肾的问题,如果是女人,则着重处理心的问题,用药的方向是有区别的,但无论如何,都要考虑肝木的情况。
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》也说了很多关于脏腑生化方面的例子:“若饮食不节,劳役过甚,则心脉变见于气口,是心火刑肺,其肝木挟心火之势亦来搏肺。”如果出现“心脉变见于气口”,这是火克金的现象,什么是心脉?“洪大而数者”,如果右寸见此脉象,即知是“心火刑肺”。“代者,元气不相接,脾胃不及之脉。洪大而数者,心脉刑肺也。急者,肝木挟心火,而反剋肺金也。若不甚劳役,惟右关脾脉大而数,谓独大于五脉,数中显缓,时一代也。如饮食不节,寒温失所,则先右关胃脉损弱,甚则隐而不见,惟内显脾脉之大数微缓时一代也。宿食不消,则独右关脉沈而滑。经云:脉滑者,有宿食也。”如此等等。所以,《内外伤辨惑论·辨脉》是很值得研究的一本书,还有,王叔和的《脉经》也极其之好,里面保留了很多脉法精髓,李东垣的很多传承就是出自该书,《脉经》中说了很多极其实用的内容,钟知霖我强烈推荐各位研究一下。
钟知霖 师承联盟 望闻问切四诊当中,先贤们将切脉放在最后,其实是很有道理的。一般情况下,我基本上通过前面三诊就能够大概把握患者的情况,然后最后才进行脉诊,以确认前面的判断。一般情况下,脉诊的作用我就是将它作为确认与参考用,除非是出现了脉证不符或者特殊情况。比如有时候患者主诉病情的时候主次不清,然后当你进行问诊的时候,回答也很模糊,模棱两可的跟没回答没什么两样。比如你问他小便黄吗?回答是多喝水就不黄,少喝水就黄。又或者你问他胃口如何,回答是遇到好吃的胃口就好,不好吃得就没有什么胃口。遇到这种情况,脉诊就大有用处了。
首先说明的是,你准备用自己的哪只手来为患者把脉?我建议用自己平常写字与吃饭的那一只,相信大部分人都是用右手来写字与吃饭,所以大部分人都应该用右手,左撇子的话就应该用左手。这有什么关系吗?与保护自己有很大的关系。我们都知道,病邪不仅仅是物质性的,很多时候是能量性的,即俗称的邪气。自己平常写字与吃饭的那一只手,由于锻炼得多,自然就比较强健一些,对抵御外邪就更厉害一些。否则,当自己的身体不是那么强健的时候,而又刚好用到不强健的手来把脉,那么患者的病气就相对容易入侵我们。邪气是通过手上的穴位来入侵我们的,在这种近距离的接触之下,当然要小心谨慎为好。而在精神的层面上,医者的医德是很重要的,如果医德很好,那么自身的浩然正气就很足,邪气就不那么容易侵犯我们。至于三部九候,浮沉细数之类的基本常识,在这里就不作详细介绍了。接下来我要说的,是自己的一些经验。
一、阴阳分类
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》中曾提到:“古人以脉上辨内外伤于人迎气口。人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤。此辨固是,但其说有所未尽耳。外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节,劳役过甚,皆不足之病也,必见于右手,右手主里,乃行阴二十五度。”
各位,李东垣的辨脉是很正确的。右手的寸脉又叫“气口脉”,对应地,左手的寸脉叫做“人迎脉”。《内经》里面有将人体的颈动脉也叫做“人迎脉”,但是那个“人迎脉”与这里的“气口脉”是没有可比性的,所以千万别混淆了。在阴阳的分类上,根据上述说明,我们可以作这样的归纳:左手人迎脉盛大为阳病,右手气口脉盛大为阴病。
李东垣的辨脉依据又是从哪里来的,他的脉法有传承吗?当然有,并且还是很厉害很经典的精髓呢!那就是《脉法赞》。这一本与《内经》同一级别的古籍已经失传了,唯有一些篇章被王叔和摘录在《脉经》里面。
《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》:“《脉法赞》云:肝、心出左,脾、肺出右,肾与命门,俱出尺部。魂、魄、壳、神,皆见寸口。左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女。关前一分,人命之主, 左为人迎,右为气口。神门决断,两在关后。人无二脉, 病死不愈。诸经损减,各随其部。察按阴阳,谁与先后。阴病治官,阳病治府。奇邪所舍,如何捕取?审而知者,针入病愈。”
所以,在阴阳的大分类上,我们在把脉的时候,首先就是确认患者左右两手的寸脉大小,进而根据“左手人迎脉盛大为阳病,右手气口脉盛大为阴病”来进行分类。注意,这里所说的寸脉,并不完全是寸脉,而是隶属于寸脉部位,其具体位置是“关前一分”,即高骨往手掌方向移动一点点(大约3.3毫米)。同时李东垣提醒,“大抵男子先诊左手,女子先诊右手;男子左脉大则顺,女子右脉大则顺。”他是根据《脉法赞》里面“左大顺男,右大顺女”这一句作为依据来说明的。
二、六经脉证
第一步是比较左右两手的寸脉大小来确定阴阳属性,第二步则是比较大小的倍数来确定严重程度。李东垣说:“内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此内伤饮食之脉。”这里的意思是说,如果“气口脉大于人迎一倍”,则病在厥阴,大于二倍,则病在少阴,大于三倍,则病在太阴。这种说法有什么依据吗?有。
《灵枢经·终始》:“人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳; 人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳;人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明;人迎四盛,且大且数, 名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴,一盛而躁, 在手心主。脉口二盛,病在足少阴,二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴,三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者与之短期。”
问题是,李东垣的说法似乎欠妥,因为“气口脉大于人迎一倍”的情况已经很少见了,哪里还有几倍的情况呢?所以这种分类我个人觉得是不妥的。并且里面有“人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,名曰关格”的说法,既然有“俱盛四倍”这种情况,就说明不是气口脉与人迎脉之间的比较了,所以可以确定李东垣的说法是不正确的。后来看到一篇文章,说是“关脉的大小为标准的两盛。如果关前一分明显小于关脉则为一盛;关前一分与关脉差不多大则为二盛;关前一分明显大于关脉则为三盛。”这里的比较法并不是比较左右手的寸脉,而是比较阴阳分类情况下的寸脉与关脉。假如确认为气口脉大于人迎脉,则集中比较患者右手的寸脉(关前一分)与关脉,如果寸脉明显较小的,则病在厥阴,如果寸脉与关脉相差不多的,则病在少阴,如果是关脉明显较小的,则病在太阴。这种比较法在临床验证后,确实是操作性比较强的。
如果病人主诉为头晕,一摸脉整体脉也是弦脉,并且已经确认属于阴证,通过比较又确认寸脉(关前一分)与关脉相差不多的,我们便可初步判断为少阴病,再进行方向性的问诊如是否没精神、怕冷等,如果脉证相符的话,是否就可以应用真武汤加减呢?未必。因为这里的六经脉证并非是伤寒的的六经脉证。这里我们一直在说明的是内伤杂病的情况,它与仲景在《伤寒论》里面描述的伤寒有着千差万别。李东垣刚才不是说了么,“外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。”伤寒类的六经辩证,其脉象往往反映在左手。即便是反映在右手,按照《伤寒论》的条文,“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”很明显,伤寒类的少阴病是有着特别指向的脉象的,千万别用错了方向。所以,即便得出病在少阴,由于这里是内伤杂病,我们还需要考虑脏腑之间的生克制化等关系。
三、脏腑生化
常规的说法是,左手的寸关尺分别对应心火、肝木与肾水,右手的寸关尺分别对应肺金、脾土与命门。这一点是可以肯定的。并且,这里还存在着生化关系,就是尺脉生关脉,关脉生寸脉。比如左手的尺脉对应肾水,关脉对应肝木,这就是水生木的关系,关脉对应的肝木进而生寸脉的心火。右手也一样,所谓的命门其实就是人身当中那先天的一点真火,此真火生脾土,脾土进而再生肺金。如此看来,尺脉其实可以说是根本所在了,并且尺脉往往要求沉取,这也很符合它所包含的这个意义。
接着上面的话题,假如已经确认患者病在少阴,由于少阴在脏腑的对应上与心肾对应,而心脉在左寸,肾脉在左尺,于是,我们还需要对患者的左手进行详细的诊查。假如他的脉象是左尺虚浮,左关沉弦,左寸散大,这是什么意思呢?说明此人肾水不足,肝木失养,一方面木生火的力度不大,造成心脉虚散,同时肾水也克制不了心火,多数已心病为害。怎么处理?先看缓急的情况,“急则治其标”。如果没有急证,这要看是男人还是女人,毕竟男女有别,男人能量中心在下焦,女子能量中心在上焦。如果是男人,着重处理肾的问题,如果是女人,则着重处理心的问题,用药的方向是有区别的,但无论如何,都要考虑肝木的情况。
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》也说了很多关于脏腑生化方面的例子:“若饮食不节,劳役过甚,则心脉变见于气口,是心火刑肺,其肝木挟心火之势亦来搏肺。”如果出现“心脉变见于气口”,这是火克金的现象,什么是心脉?“洪大而数者”,如果右寸见此脉象,即知是“心火刑肺”。“代者,元气不相接,脾胃不及之脉。洪大而数者,心脉刑肺也。急者,肝木挟心火,而反剋肺金也。若不甚劳役,惟右关脾脉大而数,谓独大于五脉,数中显缓,时一代也。如饮食不节,寒温失所,则先右关胃脉损弱,甚则隐而不见,惟内显脾脉之大数微缓时一代也。宿食不消,则独右关脉沈而滑。经云:脉滑者,有宿食也。”如此等等。所以,《内外伤辨惑论·辨脉》是很值得研究的一本书,还有,王叔和的《脉经》也极其之好,里面保留了很多脉法精髓,李东垣的很多传承就是出自该书,《脉经》中说了很多极其实用的内容,钟知霖我强烈推荐各位研究一下。
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一、在名师指点下苦练基本功
我出身于一个小市民家庭,家父是粮店职员。其时军阀割据,战乱频仍,兵匪横行,民不聊生。我家食指浩繁,入不敷出,只能东挪西凑,苦度日月。尽管如此,家父还很注意对下一代的培养,不惜债台高筑,设法资助我弟兄上学。我读完高小后考入中学,仅读了一年,因多病而辍读。
少年时,我家赁居无锡南郊。当时外科名医章治康氏因避兵乱,由郊区乔迁来城区与我家合居,方圆百里,慕名而来求治者络绎不绝。凡贫困患者,章氏非但分文不取,甚至相赠药金,故深得百姓爱戴。章老先生不但专长外科,亦熟谙内科。余家人有病,经其诊治,无不霍然而愈。某年家父因心境不畅,郁火结聚,脑后发疽,肿痛日厉。章氏为其遣方用药,并嘱家人宰三年老母鸡一只,炖熟与服。初疑不敢从命,章谓此乃以毒攻毒,坚议不妨,才放心服用。不久疮头收束,顶透脓泄而愈,全家信服。后朝夕相处,与家父交称莫逆,家父遂有使我两兄弟从师学医之意。我哥长余四岁,先从章氏执弟子礼,三载学成,悬壶锡地郊区行医,余全家亦移居相随。我即从兄长随诊抄方学习,因而亦尽得章氏薪传之秘。
章氏对疮疡外科有独到之处。常惯用虫类药如山甲、全蝎、斑蝥、蜈蚣之类,配成秘方丸散,以内消疮疡,功效卓著,故能驰名于世。
我学医过程中,一则从小长期与名医相处,耳濡目染,有所熏陶;再则由于长兄提携督促苦练基本功,打下良好基础。以下谈几点经验体会。
(一)我读医书从《汤头歌诀》及《医家四要》启蒙。
初学时无门径,亦走了一些弯路,单就《汤头歌诀》来讲,不知背诵了多少遍,还是前记后忘,后来找到了窍门,把各类方剂经过分析、对比异同,便能牢记下来。以后再读《医方集解》,深入了解方义,就更牢固了。在读外科专著方面,由于师承相传,我最推崇高锦庭《疡科心得集》一书。盖明清两代在外科史上虽有明显发展,外科书亦不少,但大多陈陈相因,多所雷同,惟此书一反既往以疮疡部位编次的惯例,而首创两病或三病骈列立论,辨其异同,条分缕析,既便于辨病(现在所谓鉴别诊断),更有助于辨治。例如「辨附骨疽、附骨痰论」,已能明确地把骨髓炎、骨结核区别开来。又如在脑疽论中,首先提出三陷变局,对全身化脓性感染败血症与脓毒症,已有很好的认识。如是之处皆发前人所未发,确实在中医外科史上有很大的贡献。我对此书曾反复攻读,受益非浅。体会到高氏组方用药,偏重于清热解毒,毕竟疮疡属于火毒,阳证多见,观其所创新方如清营解毒汤、银花解毒汤、羚羊角散皆属此类。据此我认为当时高氏是受到温病学派卫气营血理论的影响所致。
我既以熟读《疡科心得集》先入为主外,亦参阅了外科名著,如《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法》等,作了摘录,博采众长,从中吸取精华,充实了师承经验之不足。
此外,我接受前人“治外必本之内,知其内以求其外”及“冶外而不知内,非其治也”的教诲,重视学外科医必须熟谙内科基础,为此我先后读过《素灵类纂》、《时病论》、《伤寒来苏集》、《温病条辨》、《本草从新》等书,为我后来树立整体观,主张疮疡皮肤外科诸症应着重内科,打下基础。
回想起我学医的方式,基本上是以师带徒的方式。我白天协助长兄(亦说是随师)应诊、抄方、配药,夜晚才有时间攻读书本,因此常夜以继日,不敢偷懒,曾作“十七而学论”以自励。我深深体会到,我这样的学医方式,临床实习与理论知识紧密结合,收获大,进步快,缺点是理论基础差些,不能像在医学院学习的那样系统、扎实。但目前的学习方式,先学理论,后再临床实习,两者似有脱节,而且实际掌握医疗技术就欠缺些。
(二)学外科与其它科不同,必需配合外用药,炼丹制药乃是一项必须掌握的专门技术。
过去师徒之间,保守思想严重,向有传子不传婿之说。灵丹妙药视为囊中之宝,秘而不宣,唯恐外传。外科常用红升、白降二丹,视为不可或缺之品,必须亲自动手炼制。炼制时应掌握好火候(文火、武火、炼取时间),否则,必遭失败。如炼升丹,火候太过则丹药发黑,弃之无用;火候不足则丹药发黄,功效不着。熬煎膏药亦如此。熬油温度在400以上,必须滴水成珠,方是火候到的征候,这时下丹,才能熬成乌黑光亮。这些都要经过亲自实践,反复试验,才能制好。有好多外用配方膏、丹、散、水、酒等,都有一套工艺方法、先后次序,功效好坏,与此大有关系。这些基本功,必须掌握好。
(三)开刀技术,首先要掌握好辨脓法
全靠手指按摸,判断有脓无脓,尤以深部脓疡,辨之又难,尚有似脓非脓、气肿血肿,易于误诊,均要经过反复实践方可取得经验。中医开刀,向以小切口为主,辨脓疡深浅,定切口部位,浅则浅开,深则深刺,恰如其分。反之,过浅则未到脓腔,脓不外泄,过深则伤筋动络,甚至大出血。开口过小则脓出不畅,造成蓄脓,脓未成熟而切,及脓成而过时不切,均非所宜。此一基本功,亦得打牢,掌握分寸。
由于长兄的谆谆教导及自己的苦学多练,用了不到三年的时间,初步掌握了一般医疗技术。为了减轻长兄挑起全家生计的重担,我开始自立门户,离开长兄,去相隔五十里之遥的苏州郊区开业行医。初出茅庐,对过去学医时常见的病,治好不难,但遇到以前不常见的病,甚至从未见过的疑难之症,就不这样简单了。毕竟实践不够,经验不足,又无师可问,只能从书本上去找办法,自己揣摩,真如所谓“初学三年,天下通行,再学三年,寸步难行”了。
我曾碰到这样一个病例,虽事隔五十年,迄今记忆犹新。患者蔡某,男性,农民,二十余岁,遍身起青紫斑块,状如葡萄,两腿青肿,满口牙龈麋烂,血从外溢,不断吐出青紫黑红夹杂的血块,臭秽之气冲人。其家属惶惶然,来所求治。余自忖行医方始,此病从未见过,如何处理,心中无数,初思牙龈属胃,现今腐烂出血不止,想是胃火上炽,遍身青紫斑块,良由邪热伤络、血溢脉外所致。筹思有顷,蓦然想起方书有消斑青黛饮一方,或许尚能合拍。故拟先用犀角尖(镑末)1.5克,以银花露送服,继拟方用鲜生地、川黄连、黑栀、知母、青黛、生石膏、丹皮、赤芍、元参、鲜芦根与服,另以五倍子末外搽牙龃以收敛止血。两剂后复诊,龊血明显减少,周身青紫斑块亦渐消退,仍宗前方,去犀角,加侧柏叶、大青叶等,六剂后痊愈。合家称颂不止,余亦深感满意。事后查察《外科正宗》、《医宗金鉴》诸书,此症均称“青腿牙疳及葡萄疫”,与现代所称坏血病相似。而消斑青黛饮一方,出自《伤寒六书》,治邪热入胃,里实表虚。阳毒发斑之症,亦见合拍。余开业伊始,不意能旗开得胜,初建奇功,私自庆幸。
从此以后,我经常把每天看到的病摘记下来,写成临诊笔记。一般病例简录,疑难危重病则详记。诊余之暇,细察认证识病,处方用药有无差错,有无药不对症之处。哪些药该用的未用,不该用的却用了,经过思考,以备下次改正。遇疑难病或罕见之症,必经多方查书,一求明确诊断,二求想方设法,遇危重症,事关患者生命安危,责任重火,不但临诊时要详细检查,慎重推敲后方遣方下药,且诊后又要考虑下一步方案,常致夜不安枕,必待来朝看到病人转危为安,才放下心来。我这样做,多年如一日,认为有下列几点好处:①边看病,边查书,学以致用,学用结合,有利于逐步提高医疗水平。②既有成功的经验,及时总结;亦有失败的教训,随时改正。⑤对病人负责,免于差错。④日积月累,便于摸出规律,总结提高。
二、衷中参西为我所用
我初登医林不久,除从事中医外科专业外,因惑于社会上有中医长于内科,西医长于外科之说,思想有所触动。当时有上海汪洋办的西医函授学校,编有一整套的讲义,我就抽诊余时间来自学,还涉猎其它西医书籍,得以略窥门径。我认为中西医各有所长,各有所短,何妨中西汇通,采长补短。后来看到唐容川氏《中西医学汇通》一书已先得我心,探有启发。我先从中西病名对照着手,待抗战前夕迁居上海后,即广泛搜集资料,结合自己见解,写成《中西医学汇综》一书,初步体现了我的设想。我在序文中写道:“中西医不可偏废,允宜兼收并蓄,取长补短,融会赏通,共冶一炉。医学无分中外,拯人疾患,其道则一,他山之石,可以为错。”盖因当时中西医间存在隔阂,各立门户,相互攻讦,有水火不兼容之势,深以为憾。后又在我主编的《国医导报》中重申此旨。有中西医长期共存,互相结合之意。我三十年代发表的《外科新论》及五十年代写的《实用外科中药治疗学》,都是以中西病名对照、中西学说互参的方式来写的。
解放后,参加革命工作以来,中西医结合在一起,有一个共同的目标,为发扬、整理、提高祖国医学而做出努力。在实际工作中,我常认为中医辨证、西医辨病(当然中医也讲辨病),是目前做好中西医结合工作的两个主要环节。要做到这一点,中西医应互相学习。中医要熟悉西医诊断检查的一套方法,西医也要深入了解中医辨证论治的特点。这样,中西医间才有共同的语言,知己知彼,百战不殆。
我在临床实践中,遵循中医辨证论治基本精神,以证为主,既可异病同治,亦可同病异治,同时吸收现代医学的理论学说,衷中参西,洋为中用,提高了临床组方用药的针对性及整体性。如扁平疣、带状疱疹,就西医来说是属于病毒性皮肤病,我就采用清热解毒药组成的马齿苋合剂治疗,取得了较好的疗效。又如银屑病,鉴于西医抗肿瘤药物有效,但副作用较大。我就根据此证有血热、血燥的特点,适当配合清热解毒药(初步认为具有抗癌作用的中药),亦取得较好疗效,且副作用较少。
三、用辩证法指导实践
我以为学习唯物辩证法并用来指导临床实践,很有必要。所以读一读毛泽东同志的《实践论》、《矛盾论》及《人的正确思想是从哪里来的》三篇著作很重要。
(一)学习中医基本理论及前人经验,是十分必要的,但决不能脱离实践。
因为基础理论毕竟是原则性的东西,若不结合临床实践加以阐发验证,就不易深入,碰到实际问题,就无法处理,所谓“熟读王叔和,不如临证多。”前人学说经验并非都是金科玉律。学派不同,立论各异,各有所长,各有所偏,常瑕瑜互见。既要尊重古人,但由于时代的局限性,亦不要迷信古人。前人的经验,不等于就是自己的经验,必须通过自己的实践,临床验证,或成或败,从实践中来认识所学,检验所学。
(二)我们认识事物,有两个过程,就是从特殊到一般,又从一般到特殊。
认识疾病也是一样,例如,中医所谓的异病同治和同病异治,就是这个道理。在临床中要大量积累病例,首先从中找出其普遍性(共性),拟定通用方,经过验证,便于推广。其次是找出其特殊性(个性),摸出规律,进行辨证论治。个别亦可求大同存小异,进行加减。这样从一般到特殊,叉从特殊到一般,反复实践、认识,再实践、再认识,使我们更前进一步。
更重要的要认识到矛盾互相转化的规律。矛盾的双方,依据一定的条件,各向其相反的方向转化。我带着这样的认识,来解决慢性湿疹长期不愈的问题。
过去对这种病,束手无策,只认为湿疹就不离乎湿,用片面的,静止的观点看问题,常用苦寒燥湿或淡渗利湿的方法来处理,结果越治越坏。原因是没有认识到长期不愈、渗水日久已重伤其阴,矛盾已经转化,出现舌绛,苔光剥等证。于是考虑到用滋阴的方法。但又注意到,如单用滋阴,就会助湿。于是,最后采用了滋阴除湿同时并用的方案,用生地、元参、丹参等滋阴而不助湿,茯苓、泽泻除湿而不伤阴,并随时注意到矛盾双方互相转化,如阴伤现象重时,就重用滋阴,湿象又明显时,则重用除湿,随时分析矛盾,解决问题,从此收到较好的疗效。
(三)此外,在外科领域里,阴证转阳证,阳证变阴证,亦并不少见。应随时注意矛盾的转化。
我在临床中,常采用消托兼施、攻补并进的方法,亦是这个道理。我等读前人书,要经过思考,学其合理部分,舍其偏见之处。就治疮疡三大法之“消、托、补”而论,能消则消,不能消则托,此乃常法。但在具体运用中,应灵活掌握,不可拘泥。
王洪绪虽有“以消为贵,以托为畏”之戒,我则赞成其前者,而不同意其后者。王氏治疮疡以犀黄、醒消、小金丹之类,以期内消,免于刀针之苦,是其可贵之处。若治之已晚,能消者无几,予常以消托兼施之法,间有可消之机,即使不克内消,亦能移深居浅,脓泄而愈,乃是上策。因此认为托法并不可畏。即以仙方活命饮为例,亦是消托兼施之剂,未成可消,已成速溃。
我用托法,如疔疮火毒结聚,坚不化脓,肿势扩散,则宜清托,使其疮头早破,疔毒外泄,不致内窜走黄。又如脑疽发背,疡不高肿,平塌不起,则宜补托(补正托毒),不致正虚毒陷。如阳虚毒陷,则宜温托,以挽颓势。此外,予治肠痈(阑尾周围脓肿)、瘭疬等症,亦用消托兼施之法,达到内消目的。
文章:医者意
来源:上医网