吴门医述之证与辩证二

证与辨证(四)证的灵活性、个体性与整体性
二、 证的灵活性、个体性与整体性
那么,中医创造证的这个概念有什么特点?为什么说它是中医的灵魂?因为证的概念是很高明的。高明在哪里?它具有灵活性,个体性和整体性。
(1)证的灵活性-疾病传变
与西医诊断学不同,中医具有很大的灵活性,其具体体现就在于中医是动态的观察疾病的发生发展过程。比如八纲辨证,中医认为阴阳、表里、虚实、寒热可以相互转化;脏腑辨证,中医认为脏腑之间的功能可以相互影响。例如对慢性肝病的治疗,《金匮要略》认为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,临床应用该原理疏肝健脾治疗慢性肝炎与肝癌均有一定疗效。至于六经辨证与三焦辨证、卫气营血辨证更是强调了疾病的传变与转化。相比而言,中医证的动态观念较西医病的诊断具有较大优势。
(2) 证的个体性—同病异治
同一种疾病,由于发病的时间、地点不同,机体的反应性不同,疾病所处的发展阶段不同,所表现的证可能不同。因此,同一疾病往往可以区分为几种不同的证型,其本质是将疾病区分为不同的亚型。对同一疾病,由于不同的个体分属于不同的证型而采取不同的治疗,这就使得中医出现了同病异治的情况,充分体现了中医学的个体
(3) 证的整体性—异病同治
与西医诊断学不同,虽然同一患者可以诊断为不同的病,但通常在同一时间下只能诊断为个一证,因而可以采取一种方法治疗该患者的多种疾病,这就使得中医出现了异病同治的情况。
可见,病与证的关系并不是一一对应的关系。中医的治疗主要不是着眼于病的异同,而是着眼于证的异同。相同的证可用相同治法,不同的证就必须用不同治法,从而体现了中医治疗的个体性与整体性。
近年来由于疾病的分子分型与分子靶向治疗的出现,西医治疗也出现了同病异治与异病同治的情况,肿瘤学成为上述领域的先行者。
以乳腺癌为例,按照乳腺癌的生物学特性,可以将乳腺癌划分为四型uminal A(ER+或PR+, HER-2-) 、Luminal B(ER+或PR+,HER-2+)、HER-2+(ER-,PR-,HER-2+)和Basal-like(ER-,PR-,HER-2-)。四种类型的乳腺癌可选择的内科治疗方法如下:

表2-4 乳腺癌的分子分型与内科治疗方法
分子分型 内科治疗方法
Luminal A(ER+或PR+, HER-2-) 化疗、内分泌治疗
Luminal B(ER+或PR+, HER-2+) 化疗、内分泌治疗、HER-2靶向治疗
HER-2+(ER-,PR-,HER-2+) 化疗、HER-2靶向治疗
Basal-like(ER-,PR-,HER-2-) 化疗

由于乳腺癌的分子分型,带来了乳腺癌内科治疗的个体化,出现了类似中医“同病异治”的情况。同时由于分子靶向治疗针对的是疾病发生过程中的关键分子改变,而不同的疾病常常可以出现相同的分子改变,因而分子靶向出现了类似中医“异病同治”的情况,如VEGF单克隆抗体可运用于多种VEGF过表达的肿瘤的治疗。