中化西医 之 心血管系生理病理本质的现代中医化(一)

心脏与动脉血管是为机体各部运输营养和能量的器官,故应相当于中医之“元阳”。大脑、肾都是以A血管为主要结构和功能的脏器,所以,中医学认为也是“阳”性脏腑,这些脏腑也就容易出现阳虚、阳亢等病变。如果出现充血、舒张、热盛情况,就属于阳亢或火旺;如果出现缺血、痉挛、缺氧情况,就属于阳虚或内寒。但由于充血和痉挛后,组织细胞都会有缺血、缺氧的表现,而且寒凝既会痉挛,也会充血、会化热,这样就容易形成寒热、虚实并存的病理局面。再加上血管的膜、肌、质、素变化,都能引起阳虚、阳亢等病理改变。因此,该类脏腑病变最为复杂,临床上可以按照病程进展来辨证论治,才简便,初期或轻缓期一般是血脉的寒凝、气滞(痉挛),然后导致血瘀、水停等阳虚与梗塞的表现;中后期或急重期形成血脉的充血、化热或坏死等阳亢与毒雍的表现。由此看来,阳亢不一定都是因热而起,阳虚就不一定都因寒而生。因为脉之气血阴阳变化都能造成阳虚、阳亢等病变。只要六淫邪气损伤的是机体阳性器官——A血管,那就都有出现阳亢、阳虚的可能存在。
可见,血管作为一个重要的器官,又有其自身的粘膜、肌肉、血液、神经等组织及细胞,所以就有其自身(神经型、细胞型、液质型)的卫、气、阳、液、血、阴等功能。现代中医学把它仍然可以理解为三焦,也可以更名为脉脏。它和血液虽然关系密切,但却是两个各不相同的脏腑组织类型。因此,脉卫、脉气、脉血、脉液、脉阴、脉阳的任何病理变化,都会引起A血管,这个机体“元阳”的各种病变。反过来说,血管这个器官的病变表面上是机体阳亢或阳虚的病变,但就其具体脉脏来说,却是脉气、脉血、脉液的病变引起的,治疗用药,只要调节脉管的卫气阳液血阴,都能改善阳亢或火旺、阳虚或寒凝等病理变化。这样我们就能理解理气解痉、活血化瘀、温通血脉、行气利水为什么都能够起到“平肝潜阳”降压效果的原因了。可见,高血压,其病理关键是脉气的郁滞,而表现为脉,这个阳器的实变。所以除了寒凉平肝之外,解痉缓急、逐水化瘀、温通行气、重镇安神等药物都能够通过调节脉的结构和功能,而发挥降压作用。这样也就能够解释低血压临床上归于脉气虚,而不是阳虚的原因了。
因此,现代中医认为:人体既有卫气阳液血阴型系统、器官,还有卫气阳液血阴型组织、细胞、因子、神经。也就是说,传统中医把卫气阳液血阴的描述,没有细化、没有深化、没有具体化,结果导致了这些中医名词与医学本质之间的模糊性和脱离性。所以,阳有阳性系统、阳性组织、阳性器官、阳性细胞与受体、阳性因子、酶或物质、等等。同样,机体的卫、气、液、血、阴等功能,也是这样分类的。
同样,原先现代医学由于没有把其自己进行“中医化、哲学化”研究,故没有认识到中医各脏腑器官卫、气、阳、液、血、阴的医学本质(免疫与淋巴、肌肉与神经、动脉、静脉与体液、微循环与血液、细胞内液与内分泌),结果造成了中西医对心、脑、肾及其血管病理变化认识上和联系上的错位。导致人们误以为心血管的药物,都应归于中医的“活血化瘀”类药,降压药都属于“平肝潜阳”类。同时,一但有心血管的疾病便用活血化瘀类方药,根本不去辨别是脉气、脉血、脉液、脉阴、脉阳的何种病理变化,结果把疏肝理气、凉血活血、柔肝缓急、温通血脉、行气利水等等方法置于不顾。就是研究“活血化瘀”也仅仅与血小板相关联,研究“平肝潜阳”就仅仅与血压相关联,等等,而不知道还有神性、胞性、质性、脏性、系性以及寒性、热性或虚性、实性的“血瘀”“阳亢”之区别。
回过头来,根据上述对血脉结构及功能的“西医中化”分析,就会发现:实际上,血管在机体整体层次上属于血部,但其实质却是一个实实在在的“脏器”。故心脑血管系统的病理及药物,都包括神经、细胞、体液物质三大机制类型调节下的,心脏和脉脏的功能性卫气阳液血阴型改变和结构性六淫六邪型改变。而血液淤滞性病变,仅仅是其中的一个类型(神性、胞性或质性血瘀)。也就是说,通过调节心、脉脏的卫气阳液血阴及其六淫性的结构及物质改变,都能够达到控制阳亢、寒凝、梗塞等等心血管各种结构或功能性病变之目的。而不是一发现心血管疾病就只用活血化瘀药方;一有高血压就必须苦寒平肝。换一句话说,心血管疾病包括高血压的证型与治疗,一定要按照两个脏器进行辨证论治,而不是把血管仅仅当作心之血部看待。
所以,中医血瘀的实质,不论是心脏还是血管,都包括结构性、功能和物质性血瘀,三大类型。同时又按照神经调节下的粘膜微循环、细胞调节性的细胞结构及功能、体液调节性的血液物质等改变,引起的脏腑功能及结构瘀变之不同,每类结构性和功能性活血化瘀药,还可以分为神性血瘀、胞性血瘀、体液因子性血瘀三种小类。结合中医理论,可规范化中医化地分类如下。(当然,痰邪、燥邪及降压类药阳亢的病理或潜阳功效等等,都适用这种分法,但在此不进行论述)
(一)、结构性血瘀病变及药物
心血管的病变从发生的原因或病变的特征来说,是复杂多样的,表面上看起来大多数都有血瘀性病变,但治疗及用药,却因血管及其相关组织的微观病理特征、临床表现、发病机制等方面(即血瘀的组织部位、病因、病理)的不同,而有六淫六邪或脏腑六期性分型异治方法(这也是同病异治的原由所在),达到药理与病理、药性与病性的协调统一。这就是中医能够通过辨证用药、分型论治的优势所在,而西医临床仅仅停留在辨病选药水平。
而心血管的结构性血瘀病变属于其六淫六邪性病理改变,不过,瘀邪,它和风、湿、痰邪一样,容易和其它邪气相合,形成合邪致病,可能是机体不同组织部位的血脉或细胞,也可能是各种不同病理机制引起血脉与细胞之的改变,相互交错成病。如:寒瘀、热瘀、湿瘀、痰瘀等等。现将它们各自具有的现代中医病理进行分析如下。
1、寒瘀:属于缺血性或能量代谢谢低下性病变,代表药是硝酸甘油类,硝普钠、氟桂嗪、个别钙通道阻滞剂等等。类似于传统中药中的“温通血脉、温肾回阳”性药。所以,严格说来,这一类药不属于活血化瘀药,而应当是归于温表(辛温解表)、温里类药。难怪传统中药中有凉血活血类药,却无温血活血的概念。寒瘀多见于心绞痛、心脑梗塞患者。
2、热瘀:属于充血性或各种出血性脉管病变,代表药有葛根素、毛冬青酮、三七苷。多见于传统中药中的“凉血活血、止血活血、解毒消肿”类。主要见于斑疹、丹毒、红肿类疾病及脑溢血的患者。
3、风瘀:见于血管神经损伤之疼痛性病变,代表药有川芎嗪、阿司匹林、地巴唑、罂粟碱等等。多见于传统中药中的“活血通络、祛风止痛”类。主要是各种神经疼痛性疾病。这也是临床常见的活血化瘀类型。
4、湿瘀:见于细胞损伤或毛细血管通透性改变之病变,代表药有云南白药、芦丁、倍他司汀、地芬尼多、茺蔚子等等,主见于传统中医的“活血化瘀、利水化湿”类中药当中。也有偏寒偏热之别。多属于跌打损伤、炎症及其它免疫损伤引起的微循环障碍性疾病,或供血不足性疾病(可见头重如裹、头晕目眩等症状)。可见,传统中医把这一类也没有全部纳入活血化瘀药当中,只是有活血利水、健脾化湿的治疗方法。
5、痰瘀:见于细胞增殖或脂质淤积性病变,代表药有各种抗癌药、以及氯贝丁酯、烟酸、环扁桃酯等等。多见于传统中医的“软坚散结、排毒化浊”类中药当中。多见于癌肿、淋巴结肿大及高脂血症等患者。因此,传统中医把这一类也没有纳入全部活血化瘀药当中。另外,具有抗癌作用的中药,传统中医归于痰瘀类,但从现代中医学的发展来说,应当分离出来,重新创立并归于“毒瘀或癌瘀”类,来显示癌症的独特病理及药物类型。
6、血瘀(或淤瘀):属于凝血系统异常性病变,代表药有各种抗栓酶、华法林、肝素、尿激酶等等。多见于传统中医的“破血活血、逐瘀散结”类中药当中。此型为中西医学者最好理解的一型。多见于动脉粥样硬化或DIC患者。
由此可见,心脑血管及机体其它脏器的神经、组织、细胞、液质,在结构方面发生改变,都会形成寒、热、风、湿、痰、淤性不同类型的“血瘀病变”。其中,风和寒型血瘀多是神经性机制,痰和湿型多是组织细胞机制,热和淤型多是体液物质机制。所以,瘀邪,作为一种病理产物,就更容易与其他邪气交错发病,造成人们对瘀邪的认识错误,导致研究瘀邪,常常仅仅局限于血液之瘀。现在,我们认识了瘀邪的本质及类型,在今后的中西医结合研究中,就不会出现错误。这表明,现代中医对六淫性病变,还可以进行寒、热、风、湿、痰、淤性辨别与分类。这比神、胞、质的分类方法更深入更中医。
(二)、功能性血瘀病变
以上是血脉及组织结构形态改变造成的六淫六邪性瘀血病变及药物。而血脉及机体其他组织的功能改变,也可以造成瘀血性的病理改变,包括血管平滑肌、血管内皮细胞、血浆及成分等等。形成神性、细胞性、物质性三大类型的气虚血瘀、气滞血瘀、液停血瘀、阴虚血瘀等等病变。这和内生六淫病变相类似(如阳虚则寒)。其实结构和物质的病变,最终都要通过影响功能和代谢谢的改变,来实现其致病作用的,所以,结构性瘀邪(六淫六邪)病变和功能性瘀邪(六期及内生六淫)病变之间是相互联系、密不可分的。反过来说,瘀邪既可以造成机体结构或物质的改变,也能造成脏腑细胞功能或代谢谢的改变。只是治疗时,急则治标祛邪,缓则治本调用。其实痰邪的病理也和瘀邪相似。
1、气虚阳虚(神)性血瘀:由神经、细胞、物质等原因引起脉管肌力低下、血循动力不足,造成血液及水液淤积性病变。或者是由于结构性的血瘀病变,导致缺血缺氧,而出现功能丧失性的气虚表现(如,中风偏瘫、心肌梗死恢复期等等)。这就是结构和功能关系紧密的具体表现。但是脉气虚造成的结果是脉脏这个“阳腑”的功能衰弱,从而主要表现出的是阳虚特征。所以,一般都是气虚阳虚血虚并存。传统中医把治疗这类疾病病证的药物,都归为“回阳救逆”类中药当中。代表性化学中药有西地兰、拟肾上腺素类、右旋糖酐等等,多见于梗塞性疾病、慢性心衰及休克或低血压患者。
2、气滞水停(胞)性血瘀:由神经、细胞、物质等原因引起肌力强直、痉挛,造成血液或水液淤积性病变(如,高脂血症、急性心衰等等)。或者由于卫气的免疫功能失常。或者是由于各种结构性的瘀邪病变,导致脏器功能失常,出现脏器或细胞功能紊乱的气滞表现(如,高血压、动脉粥样硬化、冠心病等等)。所以,临床中就要注意“祛邪勿忘调正(功能),调正勿忘祛邪”。同样,作为阳性脏腑,血脉的气滞水停血瘀,造成的结果就是“阳亢”(血压增高)表现,治疗就要行气活血利水潜阳并用。传统中医把它归为“疏肝解郁、平肝潜阳”类中药当中。代表性化学中药有丹参酮、灯盏花素、卡托普利类、美托洛尔类、钙通道阻滞剂等。
3、阴虚液燥(质)性血瘀: 由神、胞、质等机制引起皮肤黏膜的内分泌及微循环不足与障碍,或者因为热性结构型血瘀,损耗机体阴液,导致脏器组织出现阴虚液燥性的临床表现。(如,皮肤发红,干裂、起痂;脏器萎缩、动脉硬化等等)因此治疗就要滋阴与活血并用、养血与化瘀同施,达到润燥化瘀之目的。代表性化学中药:葛根素、天花粉、鳖甲、维生素E等等。
所以,心脑血管及机体其它脏器的神经、组织、细胞、液质,在功能方面发生改变,容易形成气虚阳虚、气滞水停性的血瘀病变,也容易形成内生六淫性邪变(功能性六淫)。也就是说,现代中医对寒、热、风、湿、痰、淤进行六淫性辨别,对卫气阳液血阴六期进行虚实性辨别之外,都还应当进行神经、组织、细胞、液质性的分类辨别。如,神性气虚、脏器组织性气虚、脏器细胞性气虚、气性物质的气虚。等等。使辨证论治深入化。
(三)、物质性血瘀病变
即血液中的风性(免疫复合物等)、寒性(能量物质等)、湿性(水液及粘度等)、热性(凝血因子等)、痰性(血脂等)、瘀性(粥化块及栓子等)各种因子质与量的变化,导致血液及血脉发生的六淫型血瘀病变,则属于“质型血瘀”。其实此型也可命名为“体液机制性的瘀变”,故也有结构、功能改变之不同。但它不同于“体液辨证”(是利用六淫和六期对机体各种汁液及其中的细胞因子、离子、酶与蛋白、激素、营养素、毒素等进行分类辨证与论治的理论,故,也可称为六质辨证,它又包括神性、胞性、液性三类物质)。
综上所述,心脑血管血瘀之证,既有寒、热、风、湿、痰、瘀之不同病变类型,同时又有神经、脏腑、细胞、液质四种机制类型。故其病理的形成过程,既有脏器或脉管结构、功能之寒凝、热雍、风变、湿聚、血瘀、痰生等六淫邪变,也有脉质中血液物质的各种六淫邪变。然后造成脉气郁滞,或者导致血脉的水停、阳亢等病理变化,而影响某脏器组织,形成结构、功能与物质多重改变之邪实与正虚并存的、错综复杂的疾病病理。如,血脉功能的神经机制之寒变、细胞结构型之寒变、血液性寒性物质变化,都能引起“气滞型”血瘀证。
那么药物作为一种物质,它只能通过调节与神经、细胞、液质相关的物质(递质、通道、受体、酶、液质、激素——这六径),达到调治疾病的目的。所以,活血化瘀药应当有神、胞、质型寒热风湿痰瘀之六种不同类型。但是,传统中医并没有这样进行详细分类,而是把一部分归入了温中散寒、清热解毒、以及祛风、利湿、化痰、活血等类中药当中。可见,活血化瘀药就不一定都是扩张大小血管的药物,活血化瘀也不是心血管病变的唯一疗法。在心脑等脏腑血管痉挛、梗塞缺血、缺氧的阳虚寒凝之极的情况下,则容易出现口唇青紫、疼痛固定等“寒性”神经型的血瘀表现,可以应用温热性活血化瘀药。但传统中医把它并没有归入活血化瘀药,而归为温里药。当然,各种神经疼痛也不一定都是血瘀,只有在疼痛固定(如坐骨神经痛)时才属于“神经性”的风型血瘀证。而毛细血管的破损和通透性改变、跌打损伤引起的细胞结构损伤,以及细胞良性增生,才属于“细胞性”湿瘀、痰瘀型血瘀;而出凝血障碍性血液病变,或血液因素引起红细胞的渗出或出现瘀点红斑的都属于“血液性”血瘀、毒瘀证型。这就是现代中医比传统中医理论深入而科学的具体表现。
因此,现代中医认为:解热镇痛药是通过药物作用的“靶点”(组织部位)及功效,来确定其“质型”药物类型、性能及主治邪气(详见《解热镇痛类西药的中医中药化》);而心血管中的活血化瘀药则除了根据作用“靶点”之外,还要按照药物作用的“药理机制”(性能)及功效强弱,来确定其“神、胞、质型”药物类型、性能及主治邪气。