黄仕沛经方医案——咽中如有炙脔案

不禁拍案叫道,一言惊醒
——咽中如有炙脔案
胡某,男,49岁,美国华侨。半年前起咳嗽频频,干咳无痰,在美国经中西医诊治不愈,借回国探亲之便,试图中药治疗。初诊2009年9月25日,患者体型略瘦,咳而不爽,自诉喉中如有物阻,不上不落,夜睡不寐,指尖稍凉。舌淡红苔薄,脉细略弦。
此半夏厚朴汤合四逆散证也,处方:
法半夏24,川厚朴(后下)20,云茯苓24,柴胡24,白芍15,枳实15,甘草12,桔梗15,生姜3片,紫苏叶15。4剂,水煎服。
9月29日复诊:服药后能安睡,干咳大减,喉中如有物阻亦减。再进7剂,以图巩固。
按:《金匮要略.妇人杂病脉证并治》曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。条文描述很形象,是专门针对咽喉有异物感的。《医宗金鉴》称之为“梅核气”。
此证临床实为常见,医者每每忽略。临床可有两类情况表现为此证。
1、喉源性咳嗽。往往干咳无痰,咳嗽频频,甚至连声不断,如有气上冲,讲话时吸气也咳,在空调间吸进冷气也咳,夜间睡觉常咳至醒来,问病人有痰否?答曰:不多。痰色如何?曰:白色。医者不要误认为寒饮射肺而用姜、辛、麻、桂等。也不要见咳之不爽以为风热犯肺或温燥犯肺,而用宣肺、止咳、化痰、润燥等,难有愈期也。如喉源性咳嗽热象不显,黄师盖以此方合甘桔汤、诃藜勒散为治,每收奇效。刘守真有“诃子汤”即甘桔汤加诃子,治失音不能言语。
2、此证也有为精神症状表现之一,相当于现代医学的“癔球症”的一种表现。奔豚证也是癔球证的一种,但中医治之有别,奔豚是动的、上冲的。而此方证是《千金方》所谓“咽中贴贴”之证也。
如果有郁证表现可合四逆散。《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。细看四逆散之五个或然证均可视为精神症状。
而本例干咳而指尖冷,不寐,咽中如有物阻,正好以此方合治也。
必须强调,此方药仅五味,看似平淡无奇,万不能乱作加减。从本药物组成看为后世理气化湿之品,后世之藿香正气汤十多味药中便有此五味。但临床上半夏厚朴汤仍是半夏厚朴汤,正气汤仍是正气汤,不要混同视之。用正气汤是治不了咽中如有炙脔的。
胃酸反流,咽喉不适,或食道痉挛、吞咽障碍、呕吐等,也可考虑使用本方。胃酸反流可用半夏厚朴汤合旋覆代赭汤,偏热合左金丸,偏寒合吴茱萸汤。咽喉有堵塞感可和橘枳姜汤。
本方的煎服法,本方后载:“以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服”。少阴病关于咽痛有四个条文,共5首方:猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。苦酒汤服法是“少少含咽之”。半夏散及汤的服法是“少少咽之”。猪肤汤是“温分六服”。仲景方多是日三服。而半夏厚朴汤却要四服,联系咽喉诸方观之,咽喉疾患的服药法是要注意的。
又按:观黄师以半夏厚朴汤合刘河间诃子散治喉源性咳嗽,可谓得心应手。黄师曾与卢正平师伯电话交流此方体会。师伯曰:“此即温病凉燥也”。黄师不禁拍案叫道,一言惊醒,不过时医只知治燥以润,只识桑杏汤,不会用杏苏散也。《内经》曰:“燥饮所胜,治以苦温,佐以甘辛”。杏苏散可能是半夏厚朴汤演变而来的。
读后解析:本案属喉源性咳嗽。有以下特点:1、病程长,咳嗽半年,久治不愈;2、干咳无痰,咳嗽频频,咳而不爽,自诉喉中如有物阻;3、兼证:夜睡不寐,指尖稍凉;4、舌淡红苔薄,脉细略弦。其第1、2条症状及舌淡红苔薄属太阴寒饮内停的半夏厚朴汤证;而脉弦属少阳气郁之脉,夜睡不寐、指尖稍凉属少阳气郁之证,为四逆散证。故黄师选用四逆散合半夏厚朴汤,另加桔梗配甘草利咽止咳。由于辩证用药无误,故十余剂即愈。
半夏厚朴汤载于《金匮要略.妇人杂病篇》“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。现代用其治疗慢性咽炎、咽部异感症、外感病后遗留的长期咽痒咳嗽、喉源性咳嗽、神经官能症、胃-食管反流证等。这里特别强调的有两点:1、本方合甘桔汤、诃黎勒散治疗喉源性咳嗽,即半夏厚朴汤加桔梗、甘草、诃子治干咳喉痒,失音不能言语效好;2、胃酸反流可用半夏厚朴汤合旋覆代赭汤,偏热合左金丸,偏寒合吴茱萸汤。咽喉有堵塞感可合橘枳姜汤。
小小半夏厚朴汤,廖廖数味,加减应用得当,可屡起疑难顽症。不可小觑!