黄仕裴经方医案——发热胁痛腹满便秘案

方药正合儿病,大可放心服之,不必施用抗生素
——发热胁痛腹满便秘案(两则)
案一、苏某,男,17岁。4月13日黄师门诊就诊,来诊时已发热一周,外院曾抗感染,中药治疗无效。发热38度,无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛、咳嗽、声重浊,痰黄稠带血,腹痛,胁稍痛,纳差,大便3天未下,苔黄厚腻。血常规:WBC:25.4*109/L,NE:81.4%。胸片:两肺炎症。
师以大柴胡汤加减,处方:
柴胡45,黄芩20,法夏24,枳实15,白芍30,川朴20,石膏90,大黄(后下)15,甘草15,蒌仁24。3剂。
病者之母再三问“要否打吊针?”师曰:“不用”。其母终觉病已六七天,中西药并进尚且乏效,今仅用中药,何以克病?遂携儿再往省中医院请华某教授再断,并要求打吊针。刚好接诊华教授是黄师弟子何丽娜的研究生导师,知黄师擅用经方,便对病者之母说黄老先生方药正合儿病,大可放心服之,不必使用抗生素。其母方释虑,回家煎药。
4月16日复诊:服第一剂得大便后,发热已退,精神好转,胃口可,痰多黄稠,仍带血丝,无腹痛、胁痛,舌苔较前变薄。复查血常规正常。
以小柴胡汤合小陷胸汤加石膏,处方:
柴胡30,黄芩15,法夏24,党参30,川连10,大枣15,石膏60,甘草20,蒌仁24。4剂。
4月20复诊诸症已除,痰减少,仍黄稠,咽少痛,口渴,舌淡红,苔薄白。
予千金苇茎汤加减善后,3剂,处方:
苇茎30,桃仁15,桔梗20,蒌仁24,花粉15,诃子15,青天葵15,甘草12。
读后解析:肺炎发热病人,抗生素+中药治疗一周无效,临床既见少阳证(发热,头晕、头痛、胁痛、纳差),又有阳明腑实热结证(大便3天未下,腹痛、苔黄厚腻),亦有阳明外证(发热不恶寒,口渴),此太阳阳明合病,腑实热结。用大柴胡汤加石膏,服后大便得行则热退症减。二诊则腑实已去,只留胁痛、痰黄、口渴等症,用小柴胡合小陷胸汤加石膏和少阳、清阳明,清热化痰。三诊诸症已除,仅见痰黄、咽痛、口渴,予千金苇茎汤加减以善后。经方的奥妙在于“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,灵活运用,使方与证丝丝入扣,必能起效。
案二、黎某,男,78岁。因中风偏瘫,语言难出,吞咽障碍,常呛咳,便秘。2010年8月27日因发热两天,痰鸣气急,家人因路途不便,病者家属只好推轮椅来诊。查血常规:WBC:14.1*109/L,GRAN:10.5*109/L,GRAN%:76.8%。胸片:两肺纹理清晰,肺野未见明显实质性病变。T 39.5度。病者通身灼热无汗,面赤带油光,唇稍红,痰鸣气急,大便3天未解,腹满,舌苔白腐,舌质红,脉弦紧数。
即处以大柴胡汤合麻杏石甘汤,处方:
柴胡45,黄芩20,法夏24,枳实15,白芍15,石膏60,麻黄6,杏仁15,大黄(后下)15,甘草15,大枣15。
嘱温覆盖被取汗,复渣再煎,日服两次。
8月31日复诊:如法服药后,一服汗出,大便日三次,再服,热尽退。次日患者未再服药。诊病者脉静身凉,仍痰多舌红,WBC:14.1*109/L。
处麻杏石甘汤合千金苇茎汤以除痰热。处方:
麻黄6,杏仁15,苇茎30,桃仁15,生苡仁60,百部15,青天葵15,甘草15,石膏60。3剂,水煎服。
按:时医以为只要细菌感染者,就必须使用抗生素,三两天未见好转就频繁更换抗生素,动辄联用抗生素,往往细菌被杀灭症状却未见好转。不合理的使用抗生素会引起人的抵抗力下降,肠道菌群失调,变态反应及肝肾耳毒性增加。此案一患者虽有发热,血象高,但并非大热,也无恶寒,故黄师果断不用抗生素。例二年高体弱,虽大热痰鸣,血象亦高,但胸片两肺尚清晰,两例均兼腹痛腹满便秘,为大柴胡汤证,当通腑退热,果药后诸症悉减,血象亦复常。
仲景论及大柴胡汤的条文有四条:103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日┉┉呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈”。136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者与大柴胡汤”。165条:“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者大柴胡汤主之”。另则是《金匮要略.腹满寒疝宿食》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草,加芍药止痛,枳实、大黄通腑,既有小柴汤“往来寒热、胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”之证,又有“心下满痛”的腑实之证。
大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设,临床需鉴别。
大柴胡汤有往来寒热,心下满痛,痞硬;承气以里热实为主,部位在腹,攻下程度次于大陷胸、十枣汤,又强于大柴胡汤。
而大陷胸是按之石硬、石硬可理解为板硬,即急腹证。
十枣汤以水为主,由于力最猛,故用十枣以缓之。
大柴胡汤之枳实、大黄,尚较小承气汤少厚朴,大黄仅是三承气汤之半,实为解表清里之剂,而非攻下里实为主。
论中394条曰:“伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤之之”。黄师恐其炉烟虽熄,灰中有火,第一例仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后。终以千金苇茎汤收功。第二例因服一剂便热退便通,自停药三天,未见复热,故径以麻杏石甘汤合千金苇茎汤收功。
读后解析:本案中发热、便秘、腹满、面带油光、脉弦数属少阳阳明合病之大柴胡汤证;身灼热无汗,面赤唇红、痰鸣气急、脉紧数属太阳阳明合病之麻杏石甘汤证。因有通身灼热无汗,说明有太阳寒邪闭表,故在和解少阳、清泻阳明的基础上,配合麻黄发汗散寒,服药后温覆取汗以开太阳表闭。本案属三阳合病。太阳寒邪闭表,肺失宣降;少阳枢机不利;阳明腑实热结。治宜汗、和、清、泻同用,但仍以和少阳,清泄阳明为主。