黄仕沛经方医案——颠顶头痛

必辩病机,毋使一叶障目
——颠顶头痛案
黄师之旧同事陈昆明,年近80,早年毕业于光华医学院(中山医学院前身),退休前任越秀区第二人民医院院长,高年资西医也。20世记70年代与吾师同一诊室,师素仰其学验,常交流中西医学。后阖家移居美国。2006年5月23日,偕其女回广州陆军总医院做腰椎间盘滑脱固定术。术后,情况良好,但头痛如裂,已持续5天矣。27日,遂托本院护士陈瑞容约黄师为其诊治,当晚10时许,瑞容致电吾师云:“陈院长之女术后头痛难忍,服西药多天,只能暂时止痛,看来要中药解决矣”。吾师见时已入睡,不便前往,曰“可先连夜开药一剂,明天再往诊视”。并询知为颠顶头痛,伴呕吐。
黄师念仲景厥阴篇曰“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。此莫非厥阴头痛?遂以吴茱萸汤原方加味。瑞容即把处方转陈院长,陈君看毕曰:我女素不受温热,怎能服此类药?并再来电云,仍请翌日往诊再开药不迟。
次日,师诊之,头痛如裂,以下午为甚,脉弦滑,舌苔黄厚而腻,舌质红,术后六天未大便。
噫吁!此肝火头痛也!吴茱萸汤非但无功,反会贻误病情也。
即处龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6,柴胡24,黄芩15,泽泻45,栀子15,生地30,苦丁茶15,牛膝30,羚羊骨(先煎)24,石决明(先煎)30,大黄(后下)15。
3剂,复渣再煎,日服二次。三十日再往诊视。谓服药后大便通畅,头痛减半矣。舌苔仍厚腻。继以前方去黄芩加僵蚕12,3剂。
6月3日复诊,自谓精神清爽。头痛仅余少许,舌色已如常,舌苔薄黄,吾师谓待舌苔正常,当告痊愈也。守上方去生地、牛膝、大黄,加佩兰15,藿香15,土茵陈30,3剂,服后头痛基本消失,继续加减进退。22日回香港,后头痛未再发。
按:龙胆泻肝汤乃常用时方,无须细加分析,然黄师加减之药中,如苦丁茶,苦寒清热,叶天士喜用之,常用于肝火和肝阳头痛,每收理想效果。
泽泻一药,在龙胆泻肝汤中原非主药,但黄师却重用之,是取《金匮要略》泽泻汤意也。《金匮要略》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。本证虽非饮证,然舌苔厚腻,必兼湿邪,湿、痰、饮证三者一源,本证虽非眩冒,但临床上用本方治头痛,亦常取效,原方泽泻五两,白术二两。按一两15g计,为75g矣。叶氏《外感温热论》曰“舌上白苔黏腻,当用省头草芳香辛散以逐之则退也”。省头草即佩兰也。
本案可观黄师不独擅经方,时方时药亦知之甚祥也。
读后解析:本案头痛有以下特点:1、痛发于腰椎滑脱固定术后,应与术后瘀血吸收有关;2、头痛如裂,下午为甚,既可用时方理论辩为肝火过盛,亦可用经方理论辩为少阳枢机不利;3、术后六天未大便,为阳明腑实热结之象;4、舌质红,苔黄而厚腻,脉弦滑。时方理论可辩为肝胆火盛,经方理论可辩为少阳阳明合病,腑实热结。故本案证黄师辩为肝火头痛无可厚非,且选用龙胆泻肝汤加大黄效果亦捷,则黄师时方应用亦娴熟矣。但若是胡希恕老师遇此必用经方,定会选大柴胡汤加生石膏合桃仁承气汤,则其效也许会更胜一筹。