(10)名医治疗重症肌无力、运动神经元病、痿证

刘渡舟,北京中医大学终身教授;何任,浙江中医大学终身教授。以下内容是他们治疗肌无力肌萎缩的医案;
运动神经元疾病也称为“渐冻人”,临床以上和下运动神经元损害引起的以瘫痪为主要表现,运动神经元病主要表现为受累部位肌肉萎缩无力。病因至今不明。
《何任疑难重症验案选析》P129
病案:徐某,男,41岁,因运动神经元疾病就诊。病程有10年。刻诊:右侧肢体乏力,以下肢为甚,纳食不多,夜寐尚安,大便困难,多语则气短,苔薄白,脉沉。宜益宗气为先。
处方:黄芪40克 白术15克 陈皮6克 生晒参6克 柴胡10克 升麻6克 炙甘草10克当归身15克络石藤30克忍冬藤30克麻仁15克 补骨脂15克
二诊:上方治疗一个月,行动较前利落,大便仍不甚行,苔薄白,脉沉。
黄芪40克 白术15克 陈皮10克 生晒参9克 柴胡10克 升麻6克 炙甘草10克当归身15克络石藤30克忍冬藤30克麻仁15克泽泻10 平地木15克 生山楂30克
大便正常减麻仁。上方随证加减,绞股蓝20克、女贞子30克、炒麦芽30克、千年健20克,治疗半年多,患者病情好转,肌肉萎缩不明显,自谓太极拳锻炼半小时无疲劳感。肌力基本正常,能够参加工作。
本案中,患者诊断为痿证无疑。何老治疗疑难杂症的经验,虚者,辨脾肾,实者,分痰瘀。本案为脾气亏虚,病位在脾,中气下陷。健脾补气举陷为主要治法,方选补中益气汤并在补气中佐以行气药。
(注:泽泻具有肝毒性、肾毒性,服用不当,能让肝脏、肾脏出现肿胀以及其他中毒症状。方中泽泻也可用茯苓)
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第四军医大学博士学位论文《黄芪甲苷对帕金森病神经元的保护作用及其机制研究》结论是:帕金森病是一种以中脑黑质多巴胺能神经元变性坏死为特征性病理变化的中枢神经系统退行性疾病。黄芪的特征性成分黄芪甲苷对帕金森病中脑神经元具有保护作用.作者用实验研究证明黄芪甲苷治疗组的小鼠多巴胺神经元较模型组有所增加.
人参皂苷也具有类似的作用。绞股蓝含有人参皂苷的成分,却没有人参的副作用。所以上述处方也可以用来治疗帕金森综合症。
古今录验续命汤治疗急性感染性多发性神经炎(风痱)2剂知,4剂而愈.
摘自---刘方柏重急奇顽证治实录
张某,男,21岁,农民工.。四肢瘫软,吞咽困难16天。患者长期在广东打工,1月中旬回四川老家。2月22日因吞咽困难,声音嘶哑,语言不清,四肢痠麻胀痛,软弱无力两天,而入某综合性三乙医院。入院后诊为急性感染性多发性神经炎,通知病危。先后以肾上腺皮质激素,丙种球蛋白,氢化可地松等治疗,未能控制病情。至吞咽全废,靠胃管注入流质和输液维持。邀余至重症监护室会诊。目前:口不能张开,完全不能进食,吞咽唾液均十分困难。神志清楚,音嘶难辨,双手软弱,无力持物,双脚由人架扶方可拖步。口中清涎不断流淌,目不能闭。急重病容。脉左三部浮数,右三部虚濡,舌胖大(口不能开,无法见到全舌)。
乃据“身体不能自收持”诊为风痱,处古今录验续命汤,2剂知,4剂而愈.
古今录验续命汤为治风痱历验不爽之特效方.
麻黄10g桂枝10g当归10g红参15g石膏30g炙甘草10g杏仁12g 川芎12g干姜10g生白附子10g
嘱每日1剂,水煎3次,混匀,分3次从胃管中注入。
3月8日二诊。服完2剂,口能自如开合舌能外伸,可吞咽,撤去胃管,呼吸机等,转入普通病房。续上方2剂。
3月10日,能自行进食,口涎全止,目睁闭自如,体力渐复,唯双下肢尚无力,舌转动欠灵,舌体胖大。以地黄饮子加减10剂,出院回家熬服,以资巩固。
《刘渡舟验案精选》
痿证1(急性感染性多发性神经根炎)
姜?,男,20岁。1993年11月3日初诊。
患者于1993年6月始,四肢末梢感觉异常,行走两腿无力,某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”(格林--巴利综合征)。服用强的松、维生素等药物无效,病情逐渐加重,八月下旬做神经活检术,伤口愈合后病情继续恶化,以至完全不能行走,特情刘老诊治。患者被抬入诊室,神情沮丧、四肢无力、可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩,以物刺其手足指(趾)尖,毫无痛觉。腰膝酸软、有时遗尿、头晕、自汗出、舌红苔白、脉大无力。此阴阳营卫气血俱虚,邪气内侵所致。治当调和营卫气血,补益肝肾阴阳,为疏两方:
一方:
黄芪40g、桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣12枚、地龙10g、桃仁10g、红花10g、当归15g
二方:
熟地30g、肉桂4g、附子4g、肉苁蓉12g、党参12g、巴戟天12g、远志10g、山萸肉15g、石斛30g、茯苓20g、麦冬18g、炙甘草10g、五味子10g、薄荷2g、菖蒲20g、生姜3片、大枣5枚
以上两方交替服用。
服药三十剂,患者渐觉双腿有力,乃停服“强的松”。又续服三十剂,患者四肢能抬举,已能坐起核站立,末梢皮肤知觉逐渐恢复,双足背、趾尖有针刺感,小腿外侧肌肉拘紧。此瘀血内阻,经络不通之象,为拟以下两方:
一方:
双花10g、防风6g、白芷6g、陈皮10g、炙甘草6g、穿山甲10g、浙贝14g、天花粉20g、当归20g、乳香6g、没药6g、赤芍15g、皂刺10g、川牛膝15g
二方:
桃仁10g、红花10g、羌活4g、没药6g、地龙6g、秦艽10g、炙甘草6g、牛膝10g、五灵脂10g、当归5g、川芎10g、香附12g
两方交替服用,服至三个月,下肢拘急、疼痛消失,架拐可走十余步,后弃拐亦能走二三步。嘱其加强肢体锻炼,并疏加味金刚丸(萆薢、木瓜、牛膝、杜仲、肉苁蓉、菟丝子)、大补阴丸(龟板、生地、知母、黄柏、猪脊髓)等成药服用。经治半载,恢复了体力与肢体的运动功能,终使顽疾尽拔,现骑车、打球已如常人。
[按语]痿证时指肢体筋脉弛缓,手足痿软无力,甚则肌肉萎缩的一种病症。成因较杂,有湿热浸淫而致者,有精血亏虚而致者,有瘀阻脉络而致者。本案脉证所现,始为阴阳营卫气血俱虚之证。肾中阴阳俱虚,气血不足,使营卫失于调和,外邪乘虚侵袭,痹阻于经脉,气虚血滞,肢体肌肤、筋脉失于营养,发为痿弱不用。《素问·逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用;营卫俱虚,则不仁且不用”。张景岳也特别指出:痿证“元气败伤,则精血不能灌溉,血虚不能营养d者,亦不少矣”。治疗本案当着眼于以上两种病机,一是肾中阴阳俱虚,元气衰败;二是营卫气血失调,邪阻经络。前者辨证的关键是痿证见有腰膝酸软、遗尿、头晕、舌红。此为肾中精气亏损的表现;后者辨证的眼目在于自汗出,这是营卫不调的现象。《伤寒论》第53条云:“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔”。故刘老处两方交替服用。一方为黄芪桂枝五物汤加味,用以调和营卫。本方为桂枝汤之变方,即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成。用桂枝汤调和营卫,畅行气血。去甘草之壅滞,且倍生姜加黄芪,目的在于走表益卫,通阳逐痹,此《内经》所谓:“阴阳形气均不足,勿取以针,而调以甘药”之意。夫气虚则血凝,邪侵则血滞,故加桃仁、红花、地龙、当归以活血通经。二方为地黄饮子,用于滋肾阴,补肾阳,兼以化痰通络。本方善治下元虚衰,筋骨痿软无力,致足痿不能用之证。方中熟地、山萸肉补肝肾,滋乙癸之源;肉苁蓉、巴戟天温肾阳,补先天之气;附子、肉桂温养真元;麦冬、石斛、五味子滋阴敛液,使阴阳相配;菖蒲、远志、茯苓交通心肾,兼化痰湿;少用姜、枣、薄荷以和营卫。全方配伍,标本兼顾,用之能使水火相济,阴阳相交,气血平和,而痿疾自愈。
前二方,以补为主,行气活血为次。待营卫气血渐充,阴阳调和,皮肤知觉开始恢复,始感四末痛如针刺,肌肉拘急。此乃经络瘀阻之象也。在前治的条件下,能任通伐,故改用仙方活命饮核身痛逐瘀汤。仙方活命饮不惟外科所专,对于“经络闭塞,气滞血瘀”的内科之证亦不妨一试。刘老常以此方治疗气血瘀阻经络,体侧疼痛(沿少阳经)多效。身痛逐瘀汤化瘀通络,以治周身之疼痛。两方交替服用,务使瘀开络畅,气血得以周流为治疗目的。最后用加味金刚丸、大补阴丸补肾培本,强筋骨,以善其后。
痿证2
刘,女,19岁,农民。
农村夏收割麦,会战于田野,挥镰上阵,你追我赶,劳动较重。下工后又用凉水洗脚,翌日晨起发现右腿筋纵肉驰,痿软无力,不能站立。西医诊治无效,特邀刘老会诊。切其脉沉细而滑,视其舌苔则白。刘老曰:夏令天热,肺金先伤;劳动过力,而肝肾内弱;又加时令湿热所伤,故成下痿也。惟“清燥汤”治此病最为合拍。
麦冬15g、五味子6g、党参12g、生地10g、当归12g、黄柏6g、黄连3g、苍术10g、白术10g、茯苓12g、猪苓12g、泽泻12g、陈皮6g、升麻3g、柴胡3g
服至三剂,腿力见增,然立久犹有颤动不稳。上方又加石斛30g、木瓜10g,又服七剂痊愈。
[按语]《内经》认为,五脏皆可使人痿。本案下肢痿软,为肺金先伤,肝肾内弱,又加湿热下注痹阻气血所致,属本虚标实之候。肺主宣发、肃降,治节气血津液,在痿证的形成过程中,肺起着相当重要的作用。《素问·痿论》曰:“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”。盖金畏火刑,夏令气热,损伤肺津,金体不润,不能宣降津液于全身,则筋脉失调,而成痿。肝藏血,主筋;肾藏精,主骨。劳倦过度,损伤肝肾,精血不足,筋骨失养,同样可以致痿。又加湿热下注,痹阻气血,经脉因不通而失荣,则更加速痿证之形成。故治以养肺阴、补肝肾、清湿热为法。“清燥汤”正与此合拍,本方为《兰室秘藏》方,善治肺肾虚弱,湿热所伤之腰以下痿软,不能行动,行步不正之证。由于方证相对,故获良效。
痿证3
朱,男,20岁,安徽农民。1993年12月8日初诊。
三天前酒后与同乡口角,即觉两胁胀满、小腹隐痛、两腿发凉,是夜双下肢痿软无力、不能行走活动,由人搀扶来诊。主诉:两腿肌肉痿软,不能步履任地,关节疼痛,小便如油脂状,短赤不利,口渴喜饮,身体困重,少食,头目不爽,耳鸣口苦,脘腹闷满。其人面垢如烟尘,舌红,苔白腻,脉弦大而缓。询其日常饮食,喜食酒肉肥甘。辨为肝胆湿热下注,气机不利,经络受阻之证。当清泻肝胆湿热,通利气机。
龙胆草10g、栀子10g、黄芩10g、柴胡12g、木通10g、车前子10g、泽泻16g、木瓜10g、牛膝10g、枳壳10g、槟榔10g、当归10g、苍术10g、黄柏8g、白芍10g、防己15g 七剂。
二诊:双腿痿软大减,能站立迈步,尿量增多,混浊转清,药已奏效。上方柴胡增至16g,再服七剂。
三诊:行走恢复正常,颜面光润,小便清利,尚有口苦不欲食之证。转方用小柴胡汤加减,其病渐瘳。
[按语]患者素食酒肉,使湿热内生,蕴结于肝胆,又因勃怒导致肝胆疏泄不利,令内蕴之湿热循经下注,痹阻于经脉,气血运行不利,发为下肢痿弱。其伴发之证皆为肝胆湿热下注,气机不利之表现。故以“龙胆泻肝汤”清利肝胆之湿热,配伍“三妙散”则专清下注湿热之邪,通利下肢经脉之气血,又加枳壳、槟榔、白芍、防己等以理气行湿,通络止痛。[人+矣]湿热去,经脉通,气血畅,则痿疾遂愈。
痿证4(腓总神经损伤)
曹?,男,37岁,北京人。1989年6月24日初诊。
自诉因工作关系,接触冷水,左脚痿软,不能弯曲,足趾无力,行走困难,已一周有余。无疼痛及麻木,尚未发现肌肉萎缩。下肢发凉、小便清长。检查左脚呈“垂足”状,西医诊断为“腓总神经损伤”。舌苔白厚腻,脉来沉。脉沉为寒,舌腻为湿,寒湿伤于筋脉,阳气失煦,用温阳除湿之法。处以“桂枝去芍加术附汤”。
桂枝12g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12枚,白术12g、炮附子12g 七剂,水煎服。
另用:川椒12g、艾叶12g、千年健15g、苏木10g、桂枝10g、川芎10g、追地风15g 煎汤熏洗患足。
7月1日二诊:患者感觉左脚踝部有了疼痛之感,抬足略有升高,反映了阳复之象。与上方中再加强筋骨,引药下行之品。
桂枝12g、生姜12g、白术12g、附子12g、木瓜10g、牛膝10g 七剂,水煎服。
外用药物:川椒10g、艾叶15g、麻黄10g、草乌10g、红花10g、海桐皮20g 煎汤熏洗。
7月8日三诊:自诉服药后足胫有力,能随意屈伸,足趾也可以上翘。但与常人比,行走仍感力量不济,舌苔白腻,脉沉。转方用:
桂枝12g、白术10g、附子10g、生姜10g、当归10g、杜仲10g、续断10g
服三十余剂,而病痊愈。
[按语]举凡痿证,总以筋脉迟缓不收为病。阴液亏损,不能濡养经脉,因能致其弛纵、松缓、运动无力之证。然阳气不足,不能温养经脉,同样可以致此。《素问·生气通天论》指出:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。阳气不养筋脉,使筋脉失柔,或为拘挛,或为弛纵。当然,导致阳气不能温养经脉的原因很多,阳气本身的亏损或邪气阻滞,均可致此。本案患者涉水浸寒,而病足痿,寒湿下伤阳气可知。故见下肢发凉、小便清长、苔白厚腻,脉沉等阳气虚损,寒湿内盛之证。因此,在治疗上就应抓住两点:一是温通阳气;二是祛除寒湿。方用桂枝、附子温通心肾,启动少阴阳气,又能祛除寒湿之邪。白术健运中州,燥化湿邪,实脾气于四肢。至于随证所加之木瓜、牛膝、杜仲、川断,皆为强肾壮筋而设。又用渍浴熏洗,内外合治,则使寒湿除,阳气复,筋脉得舒,而足痿即愈。
国医大师邓铁涛重症肌无力治验案
邓铁涛教授认为, 重症肌无力不同于一般的虚证,就其病因病机及治疗的难度, 应当属于中医“虚损”病范畴, 虚损有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能,损坏着眼于形体, 故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力是自身免疫性受体病, 临床上既有功能性障碍也有实质性损害,病程长且易反复, 具有虚损证的特点。因此,重症肌无力不是一般的虚证或脾虚证,其实质应是虚损性疾患。
儿童重症肌无力( 少年型) 治验案
娄某, 男, 15 岁。1971 年12 月7 日初诊。患者于3个月前感冒发热后突然出现左眼睑下垂,早上轻,晚上重,继则眼球运动不灵活, 上、下、内、外运动范围缩小。约经月余,右眼睑亦下垂,并有复视现象。经某医院检查, X 线片示胸腺无增大。经新斯的明试验诊为“重症肌无力”。经抗胆碱酯酶药物治疗无效而来就诊。症见眼睑下垂, 眼球运动不灵活, 运动范围缩小,复视,身体其他部位肌肉未见累及,饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常, 仅体力较差, 舌嫩无苔而有裂纹, 脉弱。辨证: 脾肾两虚, 以脾虚为主。治法: 以补脾为主,兼以补肾。
处方: 黄芪10g, 升麻9g, 白术12g, 菟丝子9g, 党参15g, 桑寄生18g, 当归12g , 石菖蒲9g, 柴胡9g, 何首乌9g, 橘红5g, 紫河车15g, 大枣4 枚。
每日服1 剂。另每日开水送服六味地黄丸18g, 并配合针刺脾俞、肾俞、足三里等穴。
二诊: 1972 年3 月2 日。经上述治疗3 个月后, 病情稍有好转, 原晨起后约半小时即出现眼睑下垂, 现眼睑下垂时间稍推迟, 余症同前。上方黄芪倍量, 每周服6剂, 每天1剂。另每周服后方1 剂。
处方: 党参9g, 云苓9g, 白术9g, 炙甘草6g, 当归6g , 熟地黄15g, 黄芪12g , 白芍9g, 五味子9g, 肉桂心1.5 g, 麦门冬9g , 川芎6g 。补中益气丸12g, 另吞服。
上法治疗月余, 症状明显好转, 晨起眼睑正常, 可维持至下午三时左右,两眼球活动范围增大,复视现象消失。
三诊: 6月6日。服前方药3个月, 除左眼球向上活动稍差外, 其余基本正常。舌嫩苔少有裂纹,脉虚。治守前法。
处方: 黄芪60 g, 白术12 g, 党参15g, 当归12g, 柴胡9g , 升麻9g , 枸杞子9g, 大枣4枚, 阿胶3g , 橘红
3g , 紫河车粉6g( 冲服) 。
每周6 剂, 每日1 剂。另每周服下方1 剂。
处方: 枸杞子9g, 云苓12g, 淮山药12g, 牡丹皮9g,山茱萸9g, 熟地黄12g , 生地黄12g, 巴戟天6g。
四诊: 1973年3月。服前方药半年多, 两眼球活动及眼裂大小相同, 早晚无异。嘱服上方2个月以巩固疗效。
追踪观察13年, 病无复发。