吴门医述之太阴阳明论五

脾胃病答疑篇
1、钟剑问:最终定位是看症状、体征还是腔镜结果?
吴老师答:我跟大家就举这个十二指肠球炎的例子。这个十二指肠球炎和十二指肠球部溃疡的人呢,他用的是建中汤,小建中汤或者黄芪建中汤或者归芪建中汤,这种人呢有一个特点,他是桂枝证,所以你一看他这个形体,《金匮要略》讲了“面色薄,形体酸削”是桂枝证,你望他第一眼你就知道,这个人可能他告诉你他是来看消化病,你首先想到是这个人有没有十二指肠球炎、十二指肠溃疡啊?然后你上手再一摸,手掌心潮的,哟,这桂枝证,你就要想到十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡啊,你再一摸脉浮大无力,他又是个十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡,所以这种病,我们都可以给他提供一些他的依据。所以他进来你就问他哎,你是不是饿了疼啊,你晚上会不会疼醒啊?你问他这些症状,你晚上是不是饿了很难受吊不住气啊,然后你告诉他你做过胃镜没有啊?有没有十二指肠球炎,十二指肠球部溃疡啊?他会觉得你这个大夫很神奇,因为你问的症状他都有!你按照《伤寒论•太阴篇》和《金匮要略•虚劳篇》去问,大部分症状你都能够问出来,而且他就会告诉你他胃镜检查的结果,所以这个时候就会让患者觉得这个大夫很神奇,其实没什么!《伤寒论》和《金匮要略》都讲了嘛,所以我回答大家这个定位的问题,大家清楚了没有?也就是说临床的症状和西医胃镜的检查,两个是吻合的,他是不矛盾的,你根据胃镜你可以开小建中汤,你根据临床症状你也可以开小建中汤,而且跟着你就可以告诉他,你去查胃镜吧,看看有没有十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡,你根据胃镜你也可以推出他有一些什么样的临床症状来,你根据他的临床症状可以推出他有没有十二指肠的疾病。
2、钟剑问:腹满怎么控制?
三阴腹满,太阴、少阴、厥阴,最重要就是我们说的,宁失其方勿失其经,如果你失了经的话,你这个腹满就控制不了,你首先就要搞清楚他是在哪一条经,你都没有告诉我这个病人的症状应该归到哪一条经,如果你不能够抓出那些我们想知道的症状,说明你还不知道怎样去辨他是在三阴的哪一条经。
第一个是钟剑钟大夫这个旋复代赭石汤的问题,这个你要搞清楚腹满,是“胃胀”还是腹满,天枢穴以上胃的部分应该搞清楚,胃胀还是下面的肠胀很容易区别。旋复代赭石汤是治疗幽门的处方要是下面肠胀的话,要从三阴去找。第二个问题就是这个太阴与阳明合病的问题,伤寒论也讲了,太阴与阳明合病者,当行大黄、芍药,大便不通加芍药,大实痛的话他还加大黄。
3. 钟剑问:更实更虚,可能有多个部位同时受病吗?即所谓太阴阳明合病?
举个例子,就我们群里一位群友,胃不舒服,然后又有一些虚的症状,太阴的症状,手心也潮,胀得很难受,我们首先用半夏厚朴生姜甘草人参汤,他一吃胃胀就缓解啦,刚开始见效但是后面他的症状又不见缓解,那是因为他后面还有一个小建中汤证,用了归芪建中汤,你看他的胃镜是胃炎加十二指肠炎。我们先给他开了药,后他去做的胃镜。大家搞清楚了吗?它两个是可以并存的,但是我们为什么用厚朴半夏生姜甘草人参呢?因为他这个病虚实错杂。他既有这个阳明胃的症状,也有太阴脾的问题,我们先用厚朴半夏生姜甘草人参汤来缓解他的症状,缓解他胃胀的症状。至于他十二指肠球炎的情况,我们把他胃胀缓解了,让他能吃东西,舒服一点了,我们再用归芪建中汤来缓解他的十二指肠。
4.问:阳明腑证在胃还是在大肠?
阳明腑证的问题是在什么呢,是在胃家,它不是说胃,胃家实。胃家我的体会,他就是整个代表这个阳明,阳明胃和阳明大肠。实际上它阳明腑实证的特点是在阳明大肠经。大肠它有一个特点,痞、满、燥、实、坚,一定是在乙状结肠,它才能够形成燥屎,因为水分已经被彻底吸收。这种人的特点就是大便在乙状结肠停留过久,颜色往往是发黑的,这是第一。如果大便色黑反易,那是有瘀血。第二个,它的味比较重,因为在乙状结肠停留过久,肠道细菌过多繁殖,分解蛋白质,出现一种特殊的臭味。如果大便没有在乙状结肠停留过久,仅仅是在这个降结肠停留过久,它也大便不通,但是这个大便它不是燥屎,这种人该用什么,该用小承气汤。因为它没有燥屎,所以不用芒硝。芒硝是个渗透性这个致泻药。它是电解质,到肠道以后引起肠道渗透压升高,导致肠液分泌增加,导致腹泻。由于它没有坚硬的屎,所以不需要用渗透性致泻药,所以它就没有加芒硝。这就是大承气汤跟小承气汤的区别。还有一个调胃承气汤,就是这个肠道容易受到刺激的人,用了泻药之后,肠道运动增加,它很不舒服,所以用调胃承气。食物进了胃,有的人一吃饭他就要排便,那是因为胃结肠反应。食物到了胃,刺激横结肠,导致结肠的东西往前推进,排便,排空。更虚更实,结肠排空就有利于小肠受纳。然后小肠受纳,又影响这个胃的受纳。
5.问:白虎汤,白虎加人参汤的位置在哪里?
阳明在经,它不是在胃,三阳在经是经络的经。三阳在经在腑,六经所连接的躯体,就是在六经循行的部位,他出现的症状,我们讲是在经。如果影响他里面的腑,我们叫在腑。为什么白虎汤证在经它又归在阳明呢,因为它一个特点,这个白虎汤的人他能吃,有的还吃的特别多,就像我们的糖尿病。而胃主受纳,所以白虎汤就定在胃。但是它的症状大热、大渴、大汗、脉洪大,那是在经。白虎加人参汤的病位在哪里,白虎加人参汤是因为它有阳明与太阴合病。合什么?合太阴脾气虚。它的一个典型的特点是背恶寒,他背上他觉得冷。这个我们在讲平脉法的时候会把人参汤定到背上的一个穴位去。大家找这个穴位去问他的症状,或按这个穴位的异常反应点,就可以用人参。平脉法我们要讲。你知道真武汤和附子汤的区别吗,也是背恶寒。你去看真武汤和附子汤的区别,就知道白虎汤和白虎加人参汤的区别,就知道人参该定在哪一个地方。
6. 雪君老师:阴阳异位不如阴阳易位。
雪君老师对于我们阴阳易位和阴阳异位的区别,我认为这个提得很好,我们可以深入的去思考这个名词,我们以后把异位改成易位。
7.问:请问吴老师,针对幽门螺杆菌和萎缩,中医如何认识?
HP的感染初伤气化,大家都可以理解,感染以后伤气化以后发生胃的炎症,从浅表性胃炎到萎缩性胃炎,最后到肠化生或者说是胃溃疡,最后有的会导致癌症,它基本的结局如此。在HP导致的浅表性胃炎还在气化的范畴,当他出现萎缩性胃炎的时候,已经渐伤形质了,我们曾经有一个病例就讲形质的问题,大家可以参考那个病案的处理来理解气化与形质的关系。
8.问:胃食管返流病如何治疗?
太阴阳明,更虚更实,阴阳易位,更虚更实,你要防止他的返流你首先让他的下部排空,胃的排空就有助于抑制食道的返流,肠的排空就有助于抑制肠向胃的返流,所以首先就是要让他排空,让他排空的第一个方法就是什么呢,餐后要运动,第二个高枕入眠,第三个可以按摩腹部,第四个控制他腹胀,第五个搞通他大便,这些对消化科大夫都是很简单的问题。第六还可以用一些动力促进剂,胃肠动力药,对吧,第七还可以用一些黏膜保护剂,抑酸剂等,都是一些基本的办法,你学懂了太阴阳明论,这个不是问题。
这个属于中医郁症的范畴。因为返流性食管炎主要是贲门括约肌的紊乱,贲门括约肌受内脏神经的调控,这种人常常伴有情绪的异常。《伤寒论》讲的反复颠倒。有热证的可以用栀子豉汤,寒的可以用栀子干姜汤。还可以合后世的处方,比如说香苏散,还有个典型的越鞠丸,朱丹溪治疗郁证的方。第二个,胃食管返流病容易引起吸入,导致吸入性肺炎、支气管哮喘和咽喉炎,所以上焦宣痹汤可以去使用。包括合上三香汤,三香汤就有栀子豉汤在里头。基本的法则都是从栀子豉汤或栀子干姜汤,你可以照顾它肺的问题,因为是在太阴嘛;你也可以照顾到它郁证的问题,肝的问题;你还可以照顾它寒热的问题。但是你只要抓住栀子豉汤或者栀子干姜汤方向就没错。当然你考虑的更周全,效果会更快更便捷更持久而已。所以我们反复强调,看中医大方向不能错。你大方向不错,就会有一些效果,然后再细的地方,你可以做的更精而已。如果大方向错了,那就出问题了。象这个栀子豉汤证,你可以根据它临床症状可以推出来有没有胃食管的返流,这些都是需要大家去思考的。
再比如,病人说口苦,你知道口苦是怎么个苦法吗?那是胆汁,它的返流是在哪里啊?它的返流是从肠返流到胃,胃再返流到食管,我们叫碱性返流,因为它苦,就是由于胆汁的原因。当然没有返流也可以苦,胆红素升高,肝损伤的情况下。我们说单纯有返流的情况下,他的口苦是胆汁返流,是碱性的。我还治过一例口苦,你知道他告诉我什么苦吗?嘴唇苦、脸苦。大家知道,脸不可能苦哎。那个嘴唇外头它是尝不到味的,怎么治?郁证。他沿着嘴唇的苦你知道是为什么?胃神的问题。调节胃神。我们说太阴阳明,内寓胃神。你调节胃神,他就不苦了,那个不是返流的原因,他根本不苦。那个苦的症状不成立。嘴巴里怎么知道嘴巴外头是苦的呢。所以从郁证上治,就是大家要去扣它细的东西,偏寒的怎么办?你可以用香苏散或者瓜蒌薤白半夏汤。偏热的怎么办?你可以小陷胸加减、上焦宣痹汤合三香汤,就看它的部位了。它部位再高,那就往小青龙汤去走。越高,影响到肺,肺吸入,吸入性肺炎、支气管哮喘等等,有好多支气管哮喘、咽喉炎、肺炎实际上是胃食道返流的原因。
《伤寒论》讲栀子豉汤的心中懊侬反复颠倒,一方面是他的情绪问题,很难受,主观上的情绪;另一方面,也是他食物的刺激,反流刺激导致他心中懊侬出现反复颠倒,既很形象的描述了胃食管返流症的,也描述了他的精神症状,这句话,你可以理解成它在描述的胃食管反流病的精神症状,也可以理解成他在描述胃食管返流病的躯体症状。大家知道胃食管返流病是一个典型的身心疾病。这点大家可以很清楚,它这个主要是受食管下段迷走神经的控制,这个就是第一个,贲门弛缓征一定是见有情志的症状,所以西医认为身心疾病,中医认为七情为病。第二个特点,我们讲有太阴阳明更虚更实、更逆更从、阴阳易位的问题。也就是说,要缓解贲门弛缓带来的这些症状,要去解决太阴阳明的虚实相更的问题。我在《中医脾胃病学》里有个开宣通痹汤,大家可以试试。